慢性病現(xiàn)狀及綜合防治課件

2023/10/81

慢性病現(xiàn)狀及綜合防治

2023/10/71

慢性病現(xiàn)狀及綜合防治

慢性病定義

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。慢性病包括心臟病、腦血管病（腦卒中）、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病，視力衰退和失明、聽力衰退和失聰、口腔疾病和遺傳疾患是另一類慢性病。

慢性病定義慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是慢性病的特點(diǎn)

慢性病一般為常見病、多發(fā)病；具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?；一種危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙幌嗷リP(guān)聯(lián)、一體多病等特點(diǎn)。慢性病的特點(diǎn)慢性病一般為常見病、多發(fā)病；2003年死因構(gòu)成比

全球

中國慢?。?00萬）意外傷害（100萬）傳染?。?00萬）慢?。?300萬）傳染?。?800萬）意外傷害（500萬）2003年死因構(gòu)成比全球心腦血管疾病：心臟病、腦卒中腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病慢性?。澜缧l(wèi)生組織2005年10月《預(yù)防慢性病一項(xiàng)重要的投資》心腦血管疾病：慢性?。澜缧l(wèi)生組織2005年10月慢性病對全球健康的威脅慢性病對全球健康的威脅

2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓患者1.6億高血脂患者1.6億；超重者2億；肥胖者6000萬；糖尿病患者2000多萬，糖耐量低減2000萬

2002年中國居民營養(yǎng)與健康

2002年中國六類地區(qū)居民高血壓患病率(%）2002年中國六類地區(qū)居民高血壓患病率(%）六類地區(qū)血脂異?；疾÷剩?）六類地區(qū)血脂異常患病率（%）超重及肥胖率（%）

Criteriaforobesity：0-6years：WHO-Zscore，7-17years：WHOCriteria,≥

18years：ChineseCriteriaOverweight24≦BMI<28，

ObesityBMI≥28。

超重及肥胖率（%）

Criteriaforobesity我國不同地區(qū)7－17歲兒童超重肥胖率(%)

城鄉(xiāng)分別為19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一類至四類農(nóng)村高血壓患病率依次為20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。

BigcityM/ScityClass1RuralClass2RuralClass3RuralClass4Rural我國不同地區(qū)7－17歲兒童超重肥胖率(%)

城鄉(xiāng)分別為19.18歲及以上成人血脂異常率(%)

DYSHighTGLowHDLHighCholesterol18歲及以上成人血脂異常率(%)

DYS全國四次高血壓調(diào)查患病率比較與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人。

前面：為調(diào)查當(dāng)年全國估計患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。后面:

為年齡標(biāo)化患病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979-80年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。全國四次高血壓調(diào)查患病率比較與1991年相比，患病率的相對增糖尿病率(%)變化趨勢

≥20yearsBigCityM/SCity糖尿病率(%)變化趨勢

≥20yearsBigCity超重肥胖率變化趨勢

OverweightObesity

≥20years

超重肥胖率變化趨勢

Overweight沉重的負(fù)擔(dān)-影響勞動力人口

成人高血壓患者中勞動力人口的比例沉重的負(fù)擔(dān)-影響勞動力人口

成人高血壓患者中勞動力人口的比例1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率

2004年全省主要健康指標(biāo)

出生率為10.71‰，死亡率為5.76‰。嬰兒死亡率11.39‰5歲以下兒童死亡率15.14‰

平均期望壽命75.99歲。居民前5位死亡原因：惡性腫瘤、呼吸系疾病、腦血管疾病、損傷與中毒和心臟病，占全部死亡的80%。2004年全省主要健康指標(biāo)出生率為浙江省1995年居民死因構(gòu)成浙江省1995年居民死因構(gòu)成浙江省2004年居民死因構(gòu)成浙江省2004年居民死因構(gòu)成2023/10/8222006年我國死因順位損傷和中毒損傷和中毒5心臟病呼吸系病4呼吸系病心臟病3腦血管病腦血管病2惡性腫瘤惡性腫瘤1農(nóng)村城市順位資料來源：衛(wèi)生部新聞辦公室NCD是我國死因構(gòu)成的首位2023/10/7222006年我國死因順位損傷和中毒損傷和2023/10/823我市死因構(gòu)成的首位（2006年數(shù)據(jù)）疾病名稱死亡率（1/10萬）死因順位平均減壽年數(shù)減壽率(‰)減壽順位惡性腫瘤225.3218.3518.811呼吸系統(tǒng)疾病130.5720.500.669腦血管病105.6432.132.253損傷中毒66.44414.889.892心臟病45.3852.671.2172023/10/723我市死因構(gòu)成的首位（2006年數(shù)據(jù)）疾

從腫瘤發(fā)病情況看，惡性腫瘤報告發(fā)病率215.65/10萬，城市農(nóng)村分別為244.79/10萬和183.21/10萬，35歲以上年齡組均有較高的發(fā)病率。腫瘤種類與死亡情況一致。

全省2004年惡性腫瘤發(fā)病情況從腫瘤發(fā)病情況看，惡性腫瘤報告發(fā)病率215.65/1

心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10萬上升到2004年的66.35/10萬；腦血管疾病的死亡率從1995年的107.14/10萬上升到2004年的122.83/10萬。冠心病急性事件報告發(fā)病率40.83/10萬，城市農(nóng)村分別為36.70/10萬和42.55/10萬，農(nóng)村高于城市，男性略高于女性，45歲以上發(fā)病率上升明顯；腦卒中報告發(fā)病率183.63/10萬，城市農(nóng)村分別為177.34/10萬和189.49/10萬，農(nóng)村高于城市，男性高于女性，35歲以上發(fā)病率上升明顯。

全省心腦血管病死亡與發(fā)病情況心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10高血壓等主要慢性病流行情況

--------2002年資料1、高血壓

15歲以上居民高血壓患病率19.80%，估計全省有高血壓患者612萬；城市患病率21.78%，農(nóng)村19.39%；

患病率高于全國水平；知曉率37%，城市50%，農(nóng)村27%；服藥率30%，城市43%，農(nóng)村19%；控制率10%，城市14%，農(nóng)村7%。高血壓等主要慢性病流行情況

慢性病現(xiàn)狀及綜合防治課件2、糖尿病

15歲以上居民糖尿病患病率3.02%，估計全省有糖尿病患者98萬。城市患病率4.12%，農(nóng)村1.93%。

糖尿病患病率高于全國水平。2、糖尿病2、超重和肥胖

18歲以上居民肥胖患病率5.39%，估計全省有肥胖現(xiàn)患病人175萬。城市5.92%，農(nóng)村4.78%；

18歲以上居民超重率為22.72%，估計全省有超重者740萬。城市超重率24%，農(nóng)村21%，男性24%，女性22%。

2、超重和肥胖慢性病現(xiàn)狀及綜合防治課件慢性病現(xiàn)狀及綜合防治課件3、血脂異常

18歲以上居民血脂異常率為24.66%，估計全省血脂異常現(xiàn)患人數(shù)為803萬；城市30.34%，農(nóng)村21.56%；高膽固醇血癥現(xiàn)患率8.34%；高甘油三酯血癥現(xiàn)患率20.73%；3、血脂異常1、膳食不合理鈣、維生素A等營養(yǎng)素缺乏仍然存在。3-12歲兒童維生素A缺乏率3.51%;居民鈣攝入量576毫克，相當(dāng)于推薦量的60%。

膳食結(jié)構(gòu)中動物類食物消費(fèi)過多，谷類消費(fèi)偏少。全省居民脂肪供能比為30.16%，城市脂肪供能比為34.28%，農(nóng)村居民為28.16%，（世界衛(wèi)生組組推薦<30%）；谷類供能比城市農(nóng)村分別為36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范圍。奶及奶制品的消費(fèi)低于全國平均水平。

慢病相關(guān)主要行為危險因素1、膳食不合理慢病相關(guān)主要行為危險因素慢病相關(guān)主要行為危險因素2、吸煙

15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為27.28%，估計全省15歲以上煙民888萬。城市21.97%，農(nóng)村29.93%；城市男性46.39%，女性1.54%；農(nóng)村男性58.61%，女性1.17%。

慢病相關(guān)主要行為危險因素2、吸煙3、飲酒

15歲以上居民現(xiàn)在飲酒率為28.07%；城市22.01%，農(nóng)村31.09%；城市男性42.35%，女性5.01%；農(nóng)村男性51.23%，女性11.09%；

慢病相關(guān)主要行為危險因素3、飲酒慢病相關(guān)主要行為危險因素4、體力活動與鍛煉

機(jī)關(guān)、企事業(yè)、商業(yè)服務(wù)類每天靜坐工作4.6小時，站2.9小時，行走1.4小時；農(nóng)林牧漁水利人員農(nóng)忙時每天體力活8.7小時，農(nóng)閑時4.0小時。

參加鍛煉為15.12%，城市33.37%，農(nóng)村6.40%；與世界衛(wèi)生組織推薦的每天30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大。

每天看電視1.91小時，城市農(nóng)村接近。

慢病相關(guān)主要行為危險因素4、體力活動與鍛煉慢病相關(guān)主要行為危險因素慢性病上升的主要原因1、人口老齡化

浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進(jìn)入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化

生活模式、食物結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關(guān)注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化

工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。慢性病上升的主要原因1、人口老齡化慢性病上升的主要原因1、人口老齡化

浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進(jìn)入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化

生活模式、食物結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關(guān)注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化

工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。慢性病上升的主要原因1、人口老齡化慢性病預(yù)防控制中的10個誤區(qū)慢性病主要影響是有錢的國家－現(xiàn)實(shí)是:80%在低或中等收入的國家低或中等收入國家應(yīng)該控制傳染病而不是慢性?。F(xiàn)實(shí)是:雙重負(fù)擔(dān)–

雙重的應(yīng)對策略慢性病主要影響的是富人－現(xiàn)實(shí)是:主要集中在窮人慢性病主要影響老年人－現(xiàn)實(shí)是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病主要影響的男人－現(xiàn)實(shí)是:慢性病在男女中的分布是相等的慢性病預(yù)防控制中的10個誤區(qū)慢性病主要影響是有錢的國家慢性病是由于不健康的生活方式導(dǎo)致的

－現(xiàn)實(shí)是:窮人和兒童

–

他們的選擇是非常有限的慢性病是不能預(yù)防的

－現(xiàn)實(shí)是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴

－現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有費(fèi)用-效果和廉價的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現(xiàn)實(shí)是:這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病

－現(xiàn)實(shí)是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年慢性病預(yù)防控制中的10個誤區(qū)慢性病是由于不健康的生活方式導(dǎo)致的慢性病預(yù)防控制中的10個誤全球慢性病預(yù)防控制目標(biāo)在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率從科學(xué)的角度講，這是可以實(shí)現(xiàn)的。全球慢性病預(yù)防控制目標(biāo)在未來的10年里，通過努力每年減少2%2023/10/842高血壓診斷、分級和危險分層2023/10/742高血壓診斷、分級和危險分層2023/10/843高血壓危險因素

2023/10/743高血壓危險因素2023/10/844

不可改變的因素

年齡、性別、遺傳因素2023/10/744不可改變的因素年齡、2023/10/845

可改變的因素

超重、肥胖、膳食高鹽、低鉀、低鈣、長期超量飲酒、缺乏體力活動、長期精神緊張2023/10/745可改變的因素超重、肥胖、2023/10/846高血壓定義

在未用抗高血壓藥情況下，經(jīng)非同日3次血壓測量，有2次以上血壓達(dá)到收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg。2023/10/746高血壓定義2023/10/847高血壓患者的臨床評估臨床評估資料采集（病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查）

排除繼發(fā)性高血壓

明確患者血壓水平分級

明確有無其它心血管危險因素明確是否存在靶器官損害明確并存的相關(guān)疾病2023/10/747高血壓患者的臨床評估臨床評估資料采集（2023/10/848血壓水平的定義和分類類別

收縮壓

舒張壓

正常血壓

正常高值

高血壓

1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）

3級高血壓（重度）

單純收縮期高血壓

<120

120～139

≥140

140～159

160～179

≥180

≥140

和

或

或

或

或

或

和

<80

80～89

≥90

90～99

100～109

≥110

<90

2023/10/748血壓水平的定義和分類類別收縮壓舒2023/10/849

影響預(yù)后的因素

2023/10/749

影響預(yù)后的因素

2023/10/850高血壓患者的危險分層其他心血管危險因素和病史

1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓

Ⅰ

無其他危險因素

低危

中危

高危

Ⅱ1-2個危險因素

中危

中危

很高危

Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害

高危

高危

很高危

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

很高危

很高危

很高危

2023/10/750高血壓患者的危險分層其他心血管危險因素2023/10/851高血壓危險分層及處理原則（二）?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?其他心血管危險因素和病史

1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓

Ⅰ

無其他危險因素

非藥物治療6個月

中危

高危

Ⅱ1-2個危險因素

非藥物治療3個月

中危

很高危

Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害

高危

高危

很高危

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

很高危

很高危

很高危

2023/10/751高血壓危險分層及處理原則（二）?高血壓2023/10/852患者男性，50歲。血壓135/95mmHg，BMI為24.0，ECG正常，其余均無異常。

請問危險度分級屬

。其他心血管危險因素和病史

1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓

Ⅰ

無其他危險因素

Ⅱ1-2個危險因素

中危

非藥物治療3個月

Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

2023/10/752患者男性，50歲。血壓135/95mm2023/10/853患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/100mmHg，BMI為26.5，ECG正常，其余均無異常。

請問危險度分級屬

。其他心血管危險因素和病史

1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓

Ⅰ

無其他危險因素

Ⅱ1-2個危險因素

Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害

高危

同時開始藥物和非藥物治療必要時轉(zhuǎn)診

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

2023/10/753患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/2023/10/854患者女性，40歲。血壓135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI為25.0，ECG正常，其余均無異常。

請問危險度分級屬

。其他心血管危險因素和病史

1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓

Ⅰ

無其他危險因素

Ⅱ1-2個危險因素

Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

很高危

同時開始藥物和非藥物治療必要時轉(zhuǎn)診

2023/10/754患者女性，40歲。血壓135/95mm2023/10/855具有以下1項(xiàng)及以上的危險因素，即可視為高危人群：1、收縮壓介于120－139mmHg之間和或舒張壓介于80－89mmHg之間2、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）3、高血壓家族史（一、二級親屬）4、長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上)5、長期膳食高鹽6、高血糖、高血脂高危人群的確定2023/10/755具有以下1項(xiàng)及以上的危險因素，即可視為2023/10/856糖尿病診斷、分型2023/10/7562023/10/857糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中之一）

有糖尿病典型癥狀（三多一少）之一者，并任意時間血糖≥11.lmmol/L(2O0mg/dl)。空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT試驗(yàn)中，2小時后血糖≥11.lmmol/L(2O0mg/dl)。

必須在另1日三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)查核實(shí)2023/10/757糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中之一）

有糖尿2023/10/858糖調(diào)節(jié)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖損害(IFG)空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126mg/dl)及OGTT試驗(yàn)2小時血糖＜7.8mmol/L(＜140mg/dl)。糖耐量減低(IGT)空腹血糖＜7.0mmol/L(<126mg/dl)。OGTT試驗(yàn)2小時后血糖7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)。2023/10/758糖調(diào)節(jié)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖損害(IFG2023/10/859糖尿病診斷注意事項(xiàng)兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人以測量血漿葡萄糖為準(zhǔn)應(yīng)急時可出現(xiàn)暫時血糖增高，須在應(yīng)急過后復(fù)查明確2023/10/759糖尿病診斷注意事項(xiàng)兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人2023/10/860糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病

2023/10/760糖尿病分型1型糖尿病2023/10/861糖尿病高危人群界定1．糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者2．有糖尿病家族史者3．肥胖和超重者4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女5．高血壓或高血脂患者6．年齡45歲以上和缺乏體力活動者2023/10/761糖尿病高危人群界定1．糖調(diào)節(jié)受損（IF2023/10/862健康教育2023/10/762健康教育2023/10/863社區(qū)人群健康教育目的廣泛宣傳防治知識，引導(dǎo)社會關(guān)注，提高社區(qū)人群自我保健意識和早診早治的意識。倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能水平。鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少慢性病危險因素的流行，預(yù)防和控制相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。

2023/10/763社區(qū)人群健康教育目的廣泛宣傳防治知識，2023/10/864社區(qū)人群健康教育方法

了解目標(biāo)人群的危險因素特點(diǎn)以及不健康行為的原因，針對不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)策略。（一）、社區(qū)宣傳（二）、門診教育2023/10/764社區(qū)人群健康教育方法

了解目標(biāo)人群的危社區(qū)宣傳形式1、利用家庭訪視、入戶調(diào)查等機(jī)會進(jìn)行口頭宣教或發(fā)放宣傳資料。2、通過社區(qū)宣傳欄或廣播、電視等媒體進(jìn)行宣傳。3、定期在社區(qū)舉辦健康講座。4、爭取當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)支持和配合，定期為居民測量血壓、血糖，同時進(jìn)行防治知識的宣傳和咨詢。社區(qū)宣傳形式1、利用家庭訪視、入戶調(diào)查等機(jī)會進(jìn)行口頭宣教或發(fā)門診教育1、口頭教育：對前來就診的患者及家屬面對面地進(jìn)行宣教，解答患者提出的問題。2、宣傳資料：通過在診所張貼宣傳海報、出黑板報、放映錄像等手段進(jìn)行宣傳教育。3、健康講座：如果條件允許，醫(yī)生可以把經(jīng)常來就診的患者和家屬集合起來，對高血壓、糖尿病等的診斷、治療、預(yù)后以及預(yù)防措施等進(jìn)行系統(tǒng)的講解。門診教育1、口頭教育：對前來就診的患者及家屬面對面地進(jìn)行宣教2023/10/867健康教育評估過程指標(biāo)高血壓健康教育網(wǎng)絡(luò)是否健全。

每次宣傳的主題、內(nèi)容。講座、咨詢和高血壓俱樂部等活動開展情況。發(fā)放資料的數(shù)量、形式等。效果指標(biāo)：不同目標(biāo)人群對高血壓、糖尿病等防治知識的知曉率，目標(biāo)人群知識、態(tài)度和行為的變化率

2023/10/767健康教育評估過程指標(biāo)2023/10/868病人的管理2023/10/7682023/10/869目的早診斷、早治療、及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效地控制血壓和血糖減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生2023/10/769目的早診斷、早治療、及早納入管理2023/10/870患者的發(fā)現(xiàn)

----發(fā)現(xiàn)異常者

35歲及以上內(nèi)科首診病人的血壓測量和免費(fèi)血壓測量。醫(yī)院門診檢出。

其他途徑如：基線調(diào)查、社區(qū)人群健康檢查、居民健康檔案建立。

2023/10/770患者的發(fā)現(xiàn)

----發(fā)現(xiàn)異常者35歲2023/10/871患者的發(fā)現(xiàn)

----確診通過門診、上門服務(wù)等方式對篩查出的高血壓病人進(jìn)行復(fù)查（2次）。對血糖異常者，應(yīng)督促到綜合醫(yī)院進(jìn)一步確診。

2023/10/771患者的發(fā)現(xiàn)

----確診通過門診、上門2023/10/872患者的發(fā)現(xiàn)與登記考核制度的建立和執(zhí)行情況（首診測血壓、檢出和登記制度。血壓、血糖異常者篩查記錄情況（漏報情況和記錄填寫的完整程度）血壓異常復(fù)查表，新病人報告登記表和專項(xiàng)調(diào)查表的記錄情況。2023/10/772患者的發(fā)現(xiàn)與登記考核制度的建立和執(zhí)行情2023/10/873高血壓和糖尿病患者隨訪管理2023/10/773高血壓和糖尿病患者隨訪管理2023/10/874患者的隨訪管理目的掌握血壓、血糖行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制2023/10/774患者的隨訪管理目的掌握血壓、血糖行為危2023/10/875患者隨訪管理的內(nèi)容（1）信息交流了解患者疾病和危險因素信息、治療情況，以提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo)。

應(yīng)該如何去做2023/10/775患者隨訪管理的內(nèi)容（1）信息交流2023/10/876患者隨訪管理的內(nèi)容（2）知識技能傳授

正確的血壓測量方法健康的生活方式規(guī)范的治療和定期復(fù)查

如何正確去做2023/10/776患者隨訪管理的內(nèi)容（2）知識技能傳授高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級和分層管理步驟2-登記和隨訪記錄管理步驟3-隨訪干預(yù)管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級和分層2023/10/878高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級和分層：

分級分層管理根據(jù)患者血壓級別，結(jié)合相關(guān)危險因素進(jìn)行患者危險分層。實(shí)行分級隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險分層，可按照血壓級別分級管理?；A(chǔ)管理2023/10/778高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級和分2023/10/879高血壓患者隨訪管理管理要求：——一級管理（1）管理對象：血壓1級，危險分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當(dāng)單純非藥物治療6-12個月效果不佳時，增加藥物治療。2023/10/779高血壓患者隨訪管理管理要求：2023/10/880高血壓患者隨訪管理二級管理（1）管理對象：高血壓危險分層屬于中危的高血壓患者；或血壓2級患者（2）管理要求：至少2個月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級者采取非藥物治療為主，3-6個后月效果不佳時，或血壓2級患者開始藥物治療，并評價藥物治療效果。2023/10/780高血壓患者隨訪管理二級管理2023/10/881高血壓患者隨訪管理三級管理（1）管理對象：血壓3級，或高血壓危險分層屬于高?；蛞陨系母哐獕夯颊?。（2）管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。2023/10/781高血壓患者隨訪管理三級管理2023/10/882高血壓患者隨訪管理管理步驟2-登記和隨訪記錄：——對登記管理的高血壓患者，由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時建立《社區(qū)高血壓患者管理卡－首頁》——隨訪時，應(yīng)將患者的血壓、危險因素和臨床情況的改變填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡－隨訪記錄單》2023/10/782高血壓患者隨訪管理管理步驟2-登記和隨2023/10/883登記內(nèi)容一般情況：——人口學(xué)資料（姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等）——聯(lián)系方式：住址、電話（手機(jī)）2023/10/783登記內(nèi)容一般情況：2023/10/884登記內(nèi)容病史：——個人病史（現(xiàn)病史、診斷時間），既往史，血壓和血糖控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況）——家庭成員相關(guān)病史2023/10/784登記內(nèi)容病史：2023/10/885登記內(nèi)容行為危險因素情況：——飲食（高鹽、高脂等）——運(yùn)動（體力活動、休閑時運(yùn)動）——吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）——飲酒（高低度、頻率）2023/10/785登記內(nèi)容行為危險因素情況：2023/10/886登記內(nèi)容檢查：——體格檢查

BMI（身高、體重），腰圍和臀圍血壓——實(shí)驗(yàn)室檢查血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能2023/10/786登記內(nèi)容檢查：隨訪記錄隨訪日期治療用藥干預(yù)措施進(jìn)展情況隨訪記錄隨訪日期2023/10/888高血壓患者隨訪管理管理步驟3-隨訪干預(yù)：——對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。2023/10/788高血壓患者隨訪管理管理步驟3-隨訪干預(yù)2023/10/889高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容——血壓動態(tài)情況：為患者測量和記錄血壓值，分析和評價最近血壓控制情況。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄?！】敌袨楦淖儯河涗浕颊攥F(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能?！酱僖?guī)范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。對于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。——督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，應(yīng)及時督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查2023/10/789高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容2023/10/890高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡——社區(qū)個體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡?！鐓^(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。2023/10/790高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：2023/10/891高血壓患者隨訪管理隨訪管理結(jié)合形式：——門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例比較高的社區(qū)——社區(qū)個體隨訪和群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例不高的社區(qū)——門診隨訪和社區(qū)個體隨訪相結(jié)合效果比較好，但資源要求比較高2023/10/791高血壓患者隨訪管理隨訪管理結(jié)合形式：2023/10/892高血壓患者隨訪管理管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診：——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。——綜合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。2023/10/792高血壓患者隨訪管理管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診2023/10/893高血壓患者轉(zhuǎn)診原則：——確?；颊叩陌踩陀行е委煟弧M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；——最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。2023/10/793高血壓患者轉(zhuǎn)診原則：2023/10/894高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院）——符合下列條件的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。（1）初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者（2）在社區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時填寫轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診。2023/10/794高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2023/10/895被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（1）經(jīng)過飲食和運(yùn)動治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療；（2）規(guī)律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者；（3）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；2023/10/795被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（1）經(jīng)過飲2023/10/896被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（4）血壓波動很大，臨床處理困難者；（5）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；（6）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（7）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；（8）重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg）的患者；2023/10/796被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（4）血壓波2023/10/897被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（9）高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；（10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；（11）其他難于處理的情況。*對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。

2023/10/797被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（9）高血壓2023/10/898高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）——綜合醫(yī)院應(yīng)將同時符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期隨訪和管理。（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。2023/10/798高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)2023/10/899高血壓患者隨訪管理血壓控制效果評估：——對患者進(jìn)行血壓控制年度評估。按照全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個月）；不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個月）。

2023/10/799高血壓患者隨訪管理血壓控制效果評估：2023/10/8100糖尿病患者隨訪管理管理步驟1：建立或補(bǔ)全“管理卡”：——由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者——由綜合醫(yī)院確診轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者

填寫“糖尿病患者管理卡”2023/10/7100糖尿病患者隨訪管理管理步驟1：建立或2023/10/8101糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管理類別——常規(guī)管理：定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。2023/10/7101糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管2023/10/8102糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管理類別——強(qiáng)化管理：定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)化管理對象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時的管理。對象：已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；妊娠、圍產(chǎn)手術(shù)期等特殊情況；治療上有積極要求；相對年輕，病程短。

2023/10/7102糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管2023/10/8103糖尿病患者隨訪管理管理步驟3：隨訪干預(yù)——常規(guī)管理：要求：隨訪每年至少6次——強(qiáng)化管理：要求：隨訪每年至少12次2023/10/7103糖尿病患者隨訪管理管理步驟3：隨訪干2023/10/8104表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度

內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A.了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解每年至少6次每年至少12次B.非藥物治療l

飲食治療l

運(yùn)動治療l

心理治療每年至少6次每年至少12次C.藥物治療合理用藥指導(dǎo)每2個月至少評估1次每1個月至少評估1次D.健康教育和患者自我管理l

糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識和技能l

增加患者隨訪管理依從性l

患者自我管理知識和技能每年至少4次；側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測水平。每年至少10次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容2023/10/7104表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與2023/10/8105

表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度血壓

伴發(fā)高血壓的患者，每周1次；未伴發(fā)高血壓的患者，每3個月至少1次伴發(fā)高血壓的患者，每周1－2次；未伴發(fā)高血壓的患者，每月1次E.臨床監(jiān)測指標(biāo)血糖每2周1次每周至少1－2次血脂每年1次每年至少1次糖化血紅蛋白（HbAlc）每6個月1次，最好3個月1次每3個月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心電圖（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次每半年至少1次神經(jīng)病變每年至少1次每年至少2次視網(wǎng)膜檢查每年1次每年1－2次足部檢查每年1次每年2－3次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動脈超聲檢查選擇做每年1次2023/10/7105

表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容2023/10/8106糖尿病患者隨訪管理隨訪方式1．門診隨訪（包括電話隨訪）：門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。2．家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。3．集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”，通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。

2023/10/7106糖尿病患者隨訪管理隨訪方式2023/10/8107糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：——達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療。1.妊娠和哺乳期婦女；2.在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個月，血糖降低效果不滿意；3.血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；2023/10/7107糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)2023/10/8108糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：4.血糖波動很大，臨床處理困難者；5.出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；6.有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；

2023/10/7108糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)2023/10/8109糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：

7.在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：（1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；（2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；（3）視力模糊；2023/10/7109糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)2023/10/8110糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：8.下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；9.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；10.糖尿病伴發(fā)感染；2023/10/7110糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)2023/10/8111糖尿病患者隨訪管理血糖控制效果評估

2023/10/7111糖尿病患者隨訪管理血糖控制效果評估2023/10/8112表4糖尿病控制目標(biāo)(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組)

理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1

≤7.0＞7.0

非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0

HbA1c(%)

＜6.56.5～7.5＞7.5血壓(mmHg)

＜130/80＞130/80≥140/90

＜140/90

BMI(kg/m2)男性:＜25＜27≥27

女性＜24＜26≥26TC(mmol/L)

＜4.5≥4.5≥6.0TG(mmol/L)

＜1.51.5-2.2＞2.2HDL-C(mmol/L)

＞1.11.1-0.9＜0.9LDL-C(mmol/L)

＜2.62.6-3.3

＞3.32023/10/7112表4糖尿病控制目標(biāo)(亞洲-太平洋地2023/10/8113高血壓、糖尿病患者的自我管理2023/10/7113高血壓、糖尿病患者的自我管理2023/10/8114患者自我管理的目的樹立患者信念，強(qiáng)調(diào)患者自我管理的作用；建立管理目標(biāo)和治療計劃；通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)和健康教育等方式，促進(jìn)患者防治知識、技能和信念的提高；為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。2023/10/7114患者自我管理的目的樹立患者信念，強(qiáng)調(diào)2023/10/8115患者自我管理的內(nèi)容患者高血壓、糖尿病可防可治的信念

加強(qiáng)患者依從性的能力（如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等）；患者自我監(jiān)側(cè)血壓、血糖的技能和自我評估能力；患者掌握行為矯正的基本技能；患者尋求健康知識的能力和就醫(yī)的能力；掌握藥物治療是一般知識，對藥物作用及副作用的簡單了解。掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護(hù)的求助和基本處理。2023/10/7115患者自我管理的內(nèi)容患者高血壓、糖尿病2023/10/8116患者自我管理的支持支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等利用的社區(qū)資源要為患者提供連續(xù)的支持。支持系統(tǒng)組成人員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者、家庭成員、志愿者及其他人員。支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。對提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn)。制訂有效的自我管理教育材料、自我管理手冊和管理工具。2023/10/7116患者自我管理的支持支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)2023/10/8117醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

內(nèi)容：基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高血壓、糖尿病等慢性病防治知識和技能的培訓(xùn)及相關(guān)規(guī)范、指南的學(xué)習(xí)

2023/10/7117醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容：基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2023/1