醫(yī)學(xué)課件：外科營(yíng)養(yǎng)完整版

外科營(yíng)養(yǎng)一、饑餓和創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時(shí)的代謝變化

1.內(nèi)分泌及代謝的變化參與的內(nèi)分泌物質(zhì)：胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素

1.內(nèi)分泌及代謝的變化饑餓→血糖↓→胰島素分泌↓，胰高血糖素↑，生長(zhǎng)激素↑，兒茶酚胺↑→糖原分解，糖生成↑隨著饑餓時(shí)間延長(zhǎng)→氨基酸自肌肉動(dòng)員，肝糖異生→糖生成↑蛋白質(zhì)↓饑餓后期→脂肪水解↑糖異生↓蛋白分解↓（饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施）尿氮：初期8.5g/L后期2~4g/L2.機(jī)體組成的改變饑餓→水分丟失，脂肪分解，蛋白質(zhì)分解組織器官重量減輕，功能下降腎濃縮能力消失，肝蛋白丟失，胃腸排空運(yùn)動(dòng)延遲，消化酶分泌減少，腸上皮細(xì)胞萎縮。長(zhǎng)期饑餓→肺功能減弱，心臟萎縮→死亡（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)神經(jīng)——內(nèi)分泌軸交感神經(jīng)興奮分解代謝激素（兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、抗利尿激素）分泌增多胰島素分泌減少糖原分解和異生均增加，血糖↑2.機(jī)體代謝變化抗利尿激素、醛固酮→水鈉儲(chǔ)留創(chuàng)傷、感染→水電酸堿代謝失調(diào)交感興奮→高代謝狀態(tài)→機(jī)體的靜息能耗增加兒茶酚胺抑制胰島β細(xì)胞及腎清除增加→胰島素抵抗現(xiàn)象→葡萄糖利用障礙→高血糖和尿糖蛋白質(zhì)分解↑→尿氮↑→負(fù)氮平衡糖異生↑→脂肪分解↑二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)身高與體重：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%，提示營(yíng)養(yǎng)不良脂肪儲(chǔ)存：肱三頭肌皮皺厚度肌肉儲(chǔ)存：上臂肌肉周徑（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1.內(nèi)臟蛋白測(cè)定血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、纖維連接蛋白↓

2.淋巴計(jì)數(shù)：1500/mm3氮平衡測(cè)定：氮平衡=24小時(shí)氮攝入量-24小時(shí)氮排出量24小時(shí)氮排出量：尿中尿素氮含量+4g24小時(shí)氮攝入量：靜脈輸入的氨基酸含氮量三、能量?jī)?chǔ)備及需要能量?jī)?chǔ)備：糖原：3765.6kJ（900kcal）一天正常需要量的一半蛋白質(zhì)：無(wú)儲(chǔ)備脂肪：15kg成人每日所需的熱量和氮量（每kg體重）熱量：105~125kJ（25~35kcal）蛋白質(zhì)：1.0~1.5g熱氮比：522~627kJ（125~150kcal）：1g四、營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）（一）腸外營(yíng)養(yǎng)不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5~7天的病人營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前應(yīng)用消化道瘺急性壞死性胰腺炎短腸綜合征嚴(yán)重感染與敗血癥大面積燒傷1.葡萄糖所有的組織器官都能利用葡萄糖紅細(xì)胞、中樞神經(jīng)細(xì)胞必須依賴(lài)葡萄糖100~150g/天1.葡萄糖作為單一能源的有害結(jié)果靜息能量消耗增加CO2產(chǎn)生過(guò)多脂肪肝綜合征高血糖及高滲性并發(fā)癥機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗體內(nèi)有限的糖異生抑制2.脂肪乳劑能量密度大，氧化1g脂肪提供9kcal，有利于限水的病人提供必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏滲克分子濃度與血液相似，對(duì)靜脈無(wú)刺激可作為脂溶性維生素的載體2.脂肪乳劑與葡萄糖合用：紅細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞必需依賴(lài)葡萄糖脂肪酸徹底氧化需要草酰乙酸（碳水化合物產(chǎn)生）占總能量30~50%脂肪乳劑1~2g/kg·天3.復(fù)方氨基酸溶液共給合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)氮源平衡型：8種必需氨基酸+8~12種非必需氨基酸特殊型：特殊疾病肝?。褐ф湴被岫?，芳香氨基酸少腎?。?種必需氨基酸+少數(shù)非必需氨基酸（精氨酸、組氨酸）嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：支鏈氨基酸多（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能正?；虿糠终＃走x優(yōu)點(diǎn)：容易吸收利用利于改善和維持腸粘膜機(jī)構(gòu)和功能減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染費(fèi)用低、易于管理單獨(dú)使用聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素整蛋白為主的制劑：胃腸道功能正常者蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：消化吸收功能不良者2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施飼管：異味影響口服效果鼻胃管、鼻十二指腸管、空腸造瘺五、營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（一）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治1.技術(shù)性并發(fā)癥：中心靜脈導(dǎo)管的放置有關(guān)少見(jiàn)：氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管栓子、靜脈栓塞、空氣栓塞2.代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足糖代謝異常腸外營(yíng)養(yǎng)異常補(bǔ)充不足電解質(zhì)微量元素：如鋅、銅、鉻必需脂肪酸：每周一次糖代謝紊亂低血糖或高血糖：胰島素停用輸糖過(guò)快肝功能損害：肝脂肪變性減少葡萄糖用量，恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸黏膜屏障功能減退盡早改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充谷氨酰胺3.感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性膿毒血癥突發(fā)寒戰(zhàn)高熱拔管前畏寒和發(fā)熱持續(xù)性間歇發(fā)作拔管后8~12h發(fā)熱減退導(dǎo)管尖與周?chē)o脈血的細(xì)菌培養(yǎng)一致一經(jīng)確診，立即拔管給予相應(yīng)處理（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1.誤吸：老年體弱、昏迷或胃儲(chǔ)留