醫(yī)學課件：原發(fā)性肝癌完整版

原發(fā)性肝癌

PrimaryCarcinomaoftheLiver肝細胞癌90％膽管細胞癌10％中國是肝癌大國25萬/年40~49歲男女比2~5:1一病因和發(fā)病機制二病理表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥四輔助檢查和診斷五治療方法六預防措施1病毒性肝炎

ViralHepatitis（中國高發(fā)區(qū)）90％HBV標志物陽性30％慢性肝炎5～8％HCV標志物陽性機制不清，是肯定的促癌因素之一PrevalenceofHBVcarriers <1%

1-10%

>10%

unknownAnnualincidenceofhepatomaincidence/100,000population 1-3

3-10

10-150

unknownHBV攜帶者與肝癌患者地理分布HBV感染與肝癌HCV感染與肝癌2食物及飲水

Foodandwater大量飲酒霉花生霉玉米動物實驗致肝癌食品污染重的地區(qū)肝癌發(fā)生率高3毒物與寄生蟲亞硝胺類偶氮芥類有機氯農(nóng)藥血吸蟲、華支睪吸蟲等4遺傳因素

家族聚集現(xiàn)象不同種族發(fā)病率不一樣一病因和發(fā)病機制二病理表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥四輔助檢查和診斷五治療方法六預防措施塊狀型Massive5～10cm以上，單個或多個，衛(wèi)星灶，易壞死破裂結(jié)節(jié)型

Nodule5cm以下，大小數(shù)目不等，常伴肝硬化彌漫型

Diffuse米粒至黃豆大，彌散分布，易肝衰竭小肝癌

SmallHCC3cm以下，孤立單個或相鄰2個手術(shù)切除率高，預后好組織學分型肝細胞型

90％。癌細胞多角形排列成巢狀或索狀，癌細胞核大、核仁明顯、胞漿豐富膽管細胞型

10％，癌細胞呈立方或柱狀、排列成腺樣，纖維組織較多?；旌闲?/p>

最少見，具有肝細胞和膽管細胞癌兩種結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：侵犯門靜脈及其分支形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移。一病因和發(fā)病機制二病理表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥四輔助檢查和診斷五治療方法六預防措施亞臨床前期無癥狀體征，很難發(fā)現(xiàn)，平均10月亞臨床期無癥狀體征，3～5cm，診斷困難，平均8月臨床期出現(xiàn)癥狀（中晚期），平均6月肝大黃疸肝硬化（腹水，脾大，側(cè)枝循環(huán)）伴癌綜合征全身表現(xiàn)（消瘦，乏力，轉(zhuǎn)移癥狀）肝區(qū)疼痛肝性腦病：終末期并發(fā)癥殘余肝功能衰竭死亡原因1/3上消化道出血：肝硬化基礎(chǔ)，門脈肝靜脈瘤栓粘膜糜爛合并凝血障礙死亡原因15％

并發(fā)癥

肝癌破裂出血：自發(fā)破裂，外力碰撞血性腹水、疼痛大出血休克、死亡死亡原因10％最緊急嚴重繼發(fā)感染：抵抗力低，長期臥床肺炎，敗血癥，腸道感染等一病因和發(fā)病機制二病理表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥四輔助檢查和診斷五治療方法六預防措施最特異，最重要的指標陽性率70～90％

1肝癌標志物(tumormarker)

（1）甲胎蛋白（AlphaFetoprotein,AFP）診斷標準：a.>400ug/L×4wb.>200ug/L×8wc.由低到高不降

d.排除妊娠、生殖腺腫瘤癥狀出現(xiàn)前8～11月即可升高，持續(xù)低濃度陽性2月或以上，而ALT正常，警惕亞臨床肝癌慢性肝炎和肝硬化血清AFP可呈低濃度升高，多不超過200ug/L，與ALT呈同步關(guān)系，治療后下降。血清AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)，可判斷治療效果及預測復發(fā)。AFP異質(zhì)體的檢測：提高原發(fā)性肝癌的診斷率，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。（2）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶2（GGT2）

（3）異常凝血酶原（APT）

（4）α-L-巖藻糖苷酶（AFU）

（5）其他如堿性磷酸酶同工酶（ALP）等

AFP最主要診斷困難時多指標聯(lián)合檢測一般可顯示直徑1cm以上的腫瘤大致定位彩色多普勒（彩超）看血流，鑒別良惡性經(jīng)濟方便，結(jié)合AFP等用于普查和早期診斷，應用廣泛2影像學檢查

超聲顯像

影像學首選，方便、低廉、無創(chuàng)

更高分辨率，1cm左右肝癌檢出率大于80%

定位與定性病變范圍、數(shù)目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關(guān)系結(jié)合動脈插管注射造影劑的各種CT動態(tài)掃描CT

影像學常用

CT增強掃描肝右葉有一較大圓形低密度腫塊（↓），其邊緣部可見多個較密度的強化結(jié)節(jié)，其強化程度不如正常肝，中心部仍為未強化的低密度區(qū)。磁共振顯像（MRI）能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面3種圖像非放射性檢查，無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支對肝血管瘤、囊性病灶、結(jié)節(jié)性增生灶的鑒別有優(yōu)點等大部分肝癌血供豐富顯示直徑1cm以上的腫瘤，適用于無創(chuàng)檢查不能診斷者陽性率87％，診斷小肝癌和微小肝癌最佳可同時進行治療（TACE）有創(chuàng)傷選擇性肝動脈造影

DSA肝血管造影腫瘤區(qū)內(nèi)大小不均、形狀不規(guī)則的血管影或呈“湖樣”充盈，其供血動脈增粗；動脈拉直和移位，動脈邊緣不規(guī)則且僵硬肝穿刺活檢B超或CT引導下細針穿刺活檢病理學確診，提取標本，實驗偶有出血或針道轉(zhuǎn)移的風險，難以確診時應用早期不易發(fā)現(xiàn)

有癥狀就診時多已是中晚期！有乙/丙型肝炎病史或酒精性肝病史，中年尤其是男性患者，有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝臟腫大者，應考慮肝癌的可能！

（診斷：腫瘤標志物＋影像學）早期診斷對預后非常重要！

最有效的早期診斷：

高危人群普查－亞臨床肝癌高危人群35歲以上HBV或HCV感染者慢性肝炎、肝硬化AFPB超診斷標準非侵入性診斷標準兩種影像學均顯示有＞2cm的肝癌特征性占位性病變；一種影像學顯示有＞2cm的肝癌特征性占位性病變，同時伴有AFP≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌)。組織學診斷標準肝穿刺活檢證實1繼發(fā)性肝癌原發(fā)灶表現(xiàn)發(fā)展慢，癥狀輕多發(fā)性結(jié)節(jié)AFP陰性必要時病檢2肝硬化肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別CT動脈期強化AFP或AFP異質(zhì)體，密切臨床監(jiān)測鑒別診斷3病毒性肝炎無影像學占位，注意與彌漫型肝癌鑒別監(jiān)測AFP、ALT，注意動態(tài)變化和曲線分離其他腫瘤標志物4肝膿腫發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯腫大肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高多次超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)必要時診斷性穿刺或藥物試驗性治療5肝包蟲病肝包蟲是牧區(qū)較常見的寄生蟲，CT檢查無強化6其他肝臟腫瘤或病變影像學與其他肝臟腫瘤（血管瘤、肝腺瘤等）鑒別有困難時，可隨訪US、增強CT必要時肝活檢一病因和發(fā)病機制二病理表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥四輔助檢查和診斷五治療方法六預防措施1手術(shù)治療

LobectomyofLiver

根治原發(fā)性肝癌的最好方法有手術(shù)指征者均應積極爭取手術(shù)小肝癌：5年70％適應證：

局限于一葉或半肝，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈；肝功能代償良好；無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移；心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者；術(shù)后復發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者；經(jīng)TACE后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者。

B超定位下經(jīng)皮瘤內(nèi)注射無水乙醇，或乙酸機制：癌細胞及癌周組織脫水、變性、壞死腫瘤血管凝固栓塞國外報道對小肝癌的治療效果同手術(shù)治療晚期肝癌姑息性治療推薦：腫瘤直徑小于3cm，結(jié)節(jié)數(shù)在3個以內(nèi)伴有肝硬化而不能手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺乙醇注射PercutaneousEthanolInjection2局部治療

（1）PEI

（2）射頻消融術(shù)（RF）

將電極插入肝癌組織內(nèi)，應用電流熱效應等多種物理方式毀損病變組織（3）TACE

經(jīng)皮穿刺肝動脈栓塞化療TranscatheterArterialChemo-embolisation

TACE

國內(nèi)中晚期不能手術(shù)者首選明顯提高患者3年生存率創(chuàng)傷小，腫瘤縮小后可二期手術(shù)大腫瘤者可分步栓塞手術(shù)后TACE有可能清除肝內(nèi)殘存肝癌細胞，降低復發(fā)率次數(shù)多，費用高，易復發(fā)對播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠處轉(zhuǎn)移3肝移植LiverTransplantation國外上世紀70年代起步，肝移植5年生存率70～80％國內(nèi)90年代開始開展，近年來有較大進步問題：肝移植LiverTransplantation手術(shù)費用昂貴，維持治療費用高手術(shù)復雜，并發(fā)癥和繼發(fā)疾病發(fā)生率高供體肝來源有限術(shù)后腫瘤仍可復發(fā)國內(nèi)尚無具體數(shù)據(jù)，估計5年存活率40％左右4其他治療藥物治療：抗病毒藥物、化療藥物、抗排斥藥物、中藥治療、支持治療藥物化療

放療5生物和免疫治療21世紀的主要研究方向成為繼手術(shù)、放療、化療之后的第四種治療模式研究方向：細胞因子免疫治療自殺基因治療抑制癌基因或添加抑癌基因特異性的病毒或生物溶解癌細胞抑制腫瘤血管形成或抑制腫瘤轉(zhuǎn)移單克隆抗體和酪氨酸激酶抑制劑靶向治療藥物美國循證醫(yī)學指南2010早期手術(shù)+肝移植中晚期TACE+索拉菲尼強調(diào)綜合治療，提高生存率手術(shù)肝移植生物治療放療中醫(yī)治療介入治療治愈復發(fā)一病因和發(fā)病機制二病理表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥四輔助檢查和診斷五治療方法六預后和預防