剖宮產(chǎn)臨床路徑

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、 適用對(duì)象：第一診斷首選治療方案為擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3:74.1）二、 診斷依據(jù)：根《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）三、 選擇治療方案的依據(jù)：根《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒巨大；羊水過(guò)少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；征得患者及家屬的同意。四、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天五、 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須是首選治療方案符合ICD-9-CM-3:74.1手術(shù)編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-1天所必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī);凝血常規(guī)；其它根據(jù)病情需要而定。七、 選擇用藥：抗生素第一代頭孢類，預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后30分鐘。八、 手術(shù)日為入院第1-2天麻醉：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)術(shù)中用藥：縮宮素及其他必需用藥輸血：必要時(shí)九、 術(shù)后住院恢復(fù)5-7天術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)（必要時(shí)）；術(shù)后用藥：促子宮收縮藥物預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類（靜脈用），術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止靜脈抗生素。十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）一般狀況好，體溫正常；傷口無(wú)紅腫；陰道出血少。十一、有無(wú)變異及原因分析：患者原因入院后5-6日手術(shù)；有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療新生兒黃疸轉(zhuǎn)入兒科，母親等待新生兒出院而留院；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng);計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者(適用對(duì)象：第一診斷擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者(ICD-9-CM-3:74.1)患者姓名： 性別：年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào):住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：6天日期住院第1天住院第1-2天（手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后第1日診療工作□將分娩及剖宮產(chǎn)診療計(jì)劃書(shū)交給孕婦并進(jìn)行相關(guān)溝通、簽字□詢問(wèn)孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產(chǎn)科入院記錄及首次病程錄□開(kāi)出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□確定診斷和手術(shù)時(shí)間□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書(shū)□簽署“分娩及手術(shù)知情同意書(shū)”□簽署“輸血知情同意書(shū)”□簽署“新生兒疾病篩查同意書(shū)”□完成麻醉科“麻醉知情同意書(shū)”□完成“術(shù)前準(zhǔn)備”□向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)□手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□完成手術(shù)記錄□完成手術(shù)日病程記錄、產(chǎn)時(shí)記錄和上級(jí)醫(yī)師查房□向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)□確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□醫(yī)生查看新生兒情況□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：母體□硬麻后護(hù)理常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理：□產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□左側(cè)臥位自數(shù)胎動(dòng)1h/tid間斷吸氧30分鐘/tid臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血常規(guī)血型鑒定+血型交配生化組合I免疫組合IIHIV-抗體心電圖B超胎心監(jiān)護(hù)擬明日上午時(shí)在 麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)明晨禁食常規(guī)備皮抗生素皮試留臍血（必要時(shí)）一級(jí)護(hù)理□禁食六小時(shí)后流質(zhì)□平臥六小時(shí)后改自由體位□留置尿管*2天□會(huì)陰擦洗*2天觀察宮底及陰道出血情況□乳房護(hù)理催產(chǎn)素10Uimq6h*4次新生兒□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□母乳喂養(yǎng)□新生兒口腔護(hù)理□新生兒臍部護(hù)理□經(jīng)皮測(cè)膽紅素□新生兒沐浴1次/日臨時(shí)醫(yī)囑：母體心電監(jiān)護(hù)、吸氧、測(cè)血氧飽和度六小時(shí)□腹部壓沙袋六小時(shí)5%GS250ml+抗生素ivgtt斷臍后立即5%GS250ml+抗生素ivgttst□補(bǔ)液，維持水電平衡新生兒5%GS500ml新生兒必要時(shí)口服5%碳酸氫鈉250ml口腔護(hù)理用□生理鹽水250ml外用一級(jí)護(hù)理流食□觀察宮底及陰道出血情況□乳房護(hù)理5%GS250ml+抗生素ivgttbid*3天臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)（必要時(shí)）新生兒乙肝疫苗5ugimst□嬰兒撲粉2盒□鞣酸軟膏2盒□妥布霉素滴眼液1盒□日常生活能力評(píng)分1次維生素K15mgim1/日□小換藥2次臍血溶血病篩查（必要時(shí)）護(hù)理工作入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）入院護(hù)理評(píng)估靜脈取血指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室進(jìn)行超聲等檢查術(shù)前病人準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）抗生素皮試術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理提醒孕婦明晨禁食水隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況幫助產(chǎn)婦早開(kāi)奶、早吸吮術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育（包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)）夜間巡視注射乙肝疫苗隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂明L術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)拔除尿管并指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦下床排尿夜間巡視病情變異記錄口無(wú)口有，具體原因：1.2.3.口無(wú)口有，具體原因：1.2.3.口無(wú)口有，具體原因：1.2.3.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

日期住院第3-4天（術(shù)后第2天）住院第4-5日（術(shù)后第3天）住院第6-8天（出院日）診療工作□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□醫(yī)生查看新生兒情況□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□腹部傷口換藥□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有尢手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□醫(yī)生查看新生兒情況□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□腹部傷口換藥（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有尢手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□醫(yī)生查看新生兒情況□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向產(chǎn)婦交代出院后的注意事項(xiàng)，如：產(chǎn)褥期禁性生活及盆浴；術(shù)后42天母嬰體檢；術(shù)后嚴(yán)格避孕兩年；母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：母體□腹部切口換藥□促子宮收縮藥物口服新生兒卡介苗0.1IDst臨時(shí)醫(yī)囑：母體□二級(jí)護(hù)理□口服抗生素新生兒□新生兒疾病篩查組合臨時(shí)醫(yī)囑：□腹部切口拆線□出院帶藥□出院護(hù)理工作□隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母^L□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□夜間巡視□隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母^L□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)抽足跟血篩查□新生兒聽(tīng)力篩查□夜間巡視□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)□出院宣教□指導(dǎo)產(chǎn)婦辦理出院手續(xù)病情口無(wú)口有，口無(wú)口有，口無(wú)口有，三、臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)