大面積皮膚撕脫傷

大面積皮膚撕脫傷大面積皮膚撕脫傷并不少見，且常合并有肌肉、肌腱、神經、血管、骨與關節(jié)等深部組織損傷，是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科經常遇到的復雜損傷之一。這種損傷治療效果的優(yōu)劣，取決于早期局部處理的好壞。若處理不當，?？墒蛊つw壞死，創(chuàng)面感染，加重損傷的程度，并增加晚期修復的困難，影響功能的恢復。嚴重感染還可導致毒血癥、敗血癥，危及患者的生命。反之，如早期處理得當，則上述情況不但可以避免，而且可使損傷部位的外形與功能得到最大的保留和恢復。因此，努力做好大面積皮膚撕脫傷的處理，是創(chuàng)傷外科中一個重要的課題?！静∫蚺c發(fā)病機制】手及上肢皮膚撕脫傷多發(fā)生于工人操作機器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滾軸機中碾壓撕脫所致，常見于造紙、橡膠、制板等工業(yè)的工傷事故。如為帶有熱力的滾壓機，還可能同時產生皮膚灼傷。由于壓力一般較大，機器轉動速度極快，受傷者又企圖猛力抽回傷手，使手部皮膚受到嚴重擠壓、碾搓而和深部組織完全分離。有時整個前臂都被碾入機器，使整個手部及前臂或肘上皮膚剝脫。另外，手及上肢也常被機器的傳送帶或軋棉機致傷，使手和前臂皮膚撕脫。下肢的大面積皮膚撕脫傷絕大多數(shù)都是車輪碾軋損傷，如交通事故中的汽車輪碾壓傷、采礦工人被有軌車碾壓傷等【病理大面積皮膚撕脫傷的病理損害較為復雜，大片的皮膚連帶皮下組織自深筋膜的淺層撕脫，而肌肉肌腱等深部組織可以保持完整，也可有不同程度的挫傷及外露，甚至還可有骨折及骨與關節(jié)的外露等。皮膚本身因受壓軋、碾搓及抽拉等綜合因素的作用，使其嚴重挫傷與撕裂，供應皮膚的血管亦有廣泛的挫傷和斷裂。四肢皮膚的血液供應來自直接皮動脈或肌皮動脈，二者均起源于深動脈干穿過深筋膜至淺筋膜進入其網狀層，撕脫傷嚴重破壞了皮膚賴以生存的肌皮動脈或直接皮動脈。有時雖然有較寬的蒂部與正常組織相連，甚至暫時尚有血運，但隨著時間的推移，亦常繼發(fā)血栓形成及壞死。徐印坎等曾在顯微鏡下觀察到撕脫皮瓣近碾軋中心部表皮多數(shù)剝脫，真皮層水腫，甚至有壞死現(xiàn)象，深部皮下脂肪發(fā)生外傷性出血，小血管內皮細胞腫脹，可看到血管內栓塞現(xiàn)象，繼而形成血栓，最終皮膚壞死。這些表現(xiàn)就是此類損傷的病理特征。因此，單純將撕脫皮瓣原位縫合是危險而有害的?！驹\斷要點】分型分期1．片狀撕脫傷常見的下肢被汽車碾軋損傷多為此型，其特點為大面積的皮膚連帶皮下組織自深肌膜上呈大片狀撕脫，肌肉、肌腱等深部組織可保持完整，或合并有不同程度碾挫傷，有時合并有骨折。這種撕脫皮膚正常的供應皮膚的營養(yǎng)血管，多有廣泛斷裂，損傷區(qū)皮膚活力多因血運障礙而喪失，因此如將皮膚直接原位縫合，往往因血運喪失而逐漸壞死，導致早期治療失敗2．套狀撕脫傷如上肢被卷入高速轉動的機器中絞軋損傷，其皮膚連帶皮下組織自損傷肢體近端向遠端呈“脫袖套”樣撕脫，深部組織多有損傷 （圖1）。此種套狀撕脫之皮膚受到嚴重擠壓、碾搓，與深層組織完全分離。撕脫的層次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分離。有時也?？稍斐杉‰祀炷さ乃浩贫录‰炻懵?。在手掌部，由于皮下結構緊密，有堅韌的掌腱膜保護，且存在縱行纖維束與掌深筋膜緊密相連，故有時掌部皮膚可免于撕脫。但暴力巨大時，手掌皮膚常從掌腱膜的淺層被撕脫，而不致?lián)p傷下方的血管神經束。而在更嚴重的撕脫時，則也可連掌腱膜全部撕脫，從而造成腱膜下的血管神經束的撕裂。此外，由于在撕脫過程中，存在抽拉力量，故指血管、神經通常都被拉斷，部位可達掌淺弓遠側部。撕脫的血管神經束都隨同皮膚撕下，也有的將末節(jié)指骨經遠指間關節(jié)處連同皮膚一同撕脫，形成 斷指。這種撕脫的皮膚血運遭到嚴重損害，很難成活。加上擠壓所致的創(chuàng)傷，其皮下血管網多被破壞，如將其直接縫合原處易壞死，并導致嚴重感染。3．潛行剝脫傷臨床特點是皮膚傷口很小，或完全沒有傷口（閉合性），皮膚外表仍保持完整，但皮膚自皮下與深肌膜之間有廣泛潛行剝脫分離，有時可使整個肢體一圈都完全剝脫分離（圖2?圖5）。這種潛行剝脫的皮膚，如范圍廣泛，皮膚活力可因皮下血管廣泛斷裂血運多受到影響，不加處理或處理不當，損傷區(qū)皮膚也可逐漸發(fā)生壞死。另外，閉合性潛行剝脫傷，由于皮膚表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏診延誤治療斷標準皮膚撕脫傷的診斷根據(jù)肢體損傷的原因及臨床檢查，診斷一般不難。只是閉合性潛行剝脫傷由于皮膚表面有時仍保持完整，常易被忽略，需注意防止漏診。 1．撕脫皮膚的血運判斷常有困難，在急診清創(chuàng)時需切除喪失血運與活力的撕脫皮膚，在切除皮膚時常犯的錯誤是害怕切除皮膚太多，而將喪失血運的皮膚切除不夠或原位縫合，希望撕脫缺血皮膚能僥幸成活，實踐證明這種想法和做法是錯誤的，常導致皮膚壞死、創(chuàng)面感染，造成極壞的后果，帶來更大的麻煩。只有徹底切除撕脫缺血部分皮膚及一切失活組織，才能有效地防止感染。皮膚切除的準確范圍，需根據(jù)損傷皮膚血運活力情況而定。在辨認皮膚活力的方法上，如觀察皮膚顏色、毛細血管反應、皮膚遠端出血等各項檢查中，以皮膚邊緣出血是否鮮紅為皮膚血運好壞的主要依據(jù)。因此皮膚切除的準確范圍，一定要切至皮膚邊緣有鮮紅色出血為止。對其活力判斷有困難時，寧可多切除一點，而不要遺留已喪失活力的皮膚。 2．合并癥的檢查 大面積皮膚撕脫傷是嚴重而復雜的損傷，常合并創(chuàng)傷性休克和深部組織的損傷。由于損傷面積大，出血多，有的來診時即出現(xiàn)休克。有的在手術中或手術后出現(xiàn)休克。創(chuàng)傷失血性休克率可高達 43.5%。因此，對這類患者要充分估計失血量，凡是大面積皮膚撕脫傷的患者來診時就應立即做好輸血輸液的工作，預防休克的發(fā)生。在合并損傷中，顱腦損傷及昏迷者也較常見，骨與關節(jié)損傷者可占65.2%，肢體離斷者也不少見，血管、神經傷的檢查也不能遺漏?？傊?，對大面積皮膚撕脫傷的病人不僅要注意皮膚損傷的檢查，還要注意骨與關節(jié)、肌肉、血管與神經、全身與局部的檢查，只有全面的檢查才能確定全面的診斷和治療方案。【治療概述】在處理大面積皮膚撕脫傷之前，首先要做好生命的搶救工作，積極預防和治療創(chuàng)傷失血性休克，顱腦損傷應優(yōu)先處理，待生命體征平穩(wěn)后，再處理局部的皮膚撕脫，否則可能危及生命。1．避免皮膚壞死、感染大面積皮膚撕脫傷若能及時正確的處理，多能獲得較好的功能恢復。但是，到目前為止，仍有不少病例由于早期處理不當造成皮膚壞死、感染，這不僅使治療困難，而且給患者帶來極大痛苦，造成更多的功能喪失與病殘。導致失敗的主要原因有：(1)早期處理錯誤地將已經失去血運的撕脫皮膚又縫回原處，結果因撕脫皮膚血運不能重建，致使皮膚逐漸壞死而使治療失敗。(2)清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面上仍殘留喪失活力的組織及污染異物，雖經清創(chuàng)植皮，但由于失活組織壞死、液化及感染，致使植皮失敗。因此，徹底清創(chuàng)是預防感染，使創(chuàng)面順利愈合的基礎與關鍵 2．清創(chuàng)術要做好清創(chuàng)術，除強調用大量自來水、肥皂水、生理鹽水等沖洗外，應特別強調徹底去除一切污染異物，徹底切除一切喪失活力的組織，并用 1%。新潔爾滅或雙氧水浸泡創(chuàng)面10min，把污染的傷口轉變?yōu)闈崈舻男迈r傷口。一定要使切除皮膚的邊緣有新鮮出血為止。特別是巨大的逆行撕脫皮膚和套狀撕脫的皮膚，不管當時臨床印象如何，也不可直接縫回原處，將其切除另行植皮是比較安全可靠的，否則盡管當時似乎血運尚可，縫合后終因靜脈回流不能重建而造成瘀血壞死。此外，對受皮區(qū)創(chuàng)面亦必須清除一切挫傷失活組織，決不可姑息，并仔細止血，為一期植皮閉合創(chuàng)面奠定良好的基礎3．創(chuàng)面閉合的方法 大面積皮膚撕脫傷，徹底清創(chuàng)后，必然造成大面積的皮膚缺損，除創(chuàng)面周邊殘留皮膚血運良好可以縫合外，多不能直接縫合，可采用下列方法閉合創(chuàng)面。 (1)將撕脫皮膚經過處理后再植回原處：如撕脫的皮膚血運雖已喪失，但皮膚本身無明顯的碾挫損傷?？蓪⑺好撈つw整塊切取下來，反放在鼓式取皮機上，切去皮下脂肪，做成大張斷層皮片，成為游離皮植回原處，并將皮片上戳多個小孔，以利引流，不致術后皮下積血、積液，影響愈合。在將切取的皮膚植回原處前先用 1%o新潔爾滅浸泡10min，再用慶大霉素生理鹽水(500ml生理鹽水內加慶大霉素16萬U)清洗。植皮后肢體稍加壓包扎，1周后看傷口植皮愈合情況。術后用石膏托制動。此方法的優(yōu)點是不需再另外取皮，可減少患者的手術負擔，有較大的實用價值，而且愈合后功能良好(圖6?圖8)致左下肢及右小腿大面積皮膚撕脫傷。撕脫的皮膚無血跡，但皮膚無碾挫，將其切除后的創(chuàng)面保留真皮下血管網皮片移植。研究表明，其血運建立方式與游離植皮相似，只是對創(chuàng)面的條件及加壓包扎固定等要求更高。目前將單純撕脫的、無擠壓、碾挫的皮膚修剪成帶有 2?3mn厚的皮下脂肪的皮片回植，修復皮膚撕脫傷創(chuàng)面缺損，已有不少成功的報道，成活后在皮膚的顏色、彈性、柔軟性及關節(jié)功能恢復等方面，其優(yōu)點也顯著，但在應用時仍應慎重。(2)大片中厚游離植皮：也是一種常用的方法，若撕脫的皮膚已有明顯的碾挫傷不能利用時，可另外取皮游離移植于創(chuàng)面。此法對任何大小創(chuàng)面，除有骨、肌腱、神經、血管等組織裸露部分，一般創(chuàng)面均可適用 (圖9，圖10)3)轉移皮瓣：清創(chuàng)后大部分創(chuàng)面都可用游離植皮覆蓋。對有骨、肌腱等組織外露部分，不能用游離植皮，可采用轉移皮瓣修復創(chuàng)面。很多病例因創(chuàng)面過大，周圍無條件做局部皮瓣轉移，可將外露的骨、肌腱等組織用周圍的軟組織或肌瓣轉移覆蓋，然后再做游離植皮。如用腓腸肌或比目魚肌移位覆蓋脛骨或腘窩部血管神經等，都可取得良好的效果。也可行遠位皮瓣帶蒂或島狀移植。例如上臂部缺損可用側胸部皮瓣，伴有肌肉組織缺損可用背闊肌皮瓣修復，前臂部可選用腹部皮瓣，范圍廣泛時，還可使用聯(lián)合皮瓣修復。4．皮膚壞死、感染創(chuàng)面的處理在許多情況下，由于延誤了早期處理的機會，或早期處理失敗，已經發(fā)生皮膚壞死、創(chuàng)面感染。這時處理的原則是盡早切除壞死組織，植皮消滅創(chuàng)面。最好在壞死皮膚、皮下組織尚未發(fā)生液化之前清除壞死組織，尚可在深筋膜上植大張中厚皮片，并戳洞引流，對范圍較大的皮膚壞死，可盡早分期切除壞死皮膚，中厚植皮，位于關節(jié)部位宜植厚或中厚皮片或全厚皮片，以利于術后關節(jié)功能的恢復。一般清除壞死皮膚、壞死組織及失去活力的一切組織后，創(chuàng)面濕敷 3?4d,即可植皮。女口創(chuàng)面壞死組織較多，一次清除不徹底或感染嚴重者，則需勤更換敷料，同時每次剪去逐漸壞死的組織，并用鹽水持續(xù)濕敷，利于引流。一般經上述處理后，很快會出現(xiàn)鮮紅、結實、比較適合植皮的肉芽創(chuàng)面。然后進行大張游離植皮，成活后比郵票植皮的功能更好。 5．手部皮膚撕脫傷的處理 手部皮膚撕脫傷可以是單個或多個手指皮膚撕脫，也可為嚴重的整個手背、手掌及手指皮膚全部撕脫，成為所謂“手套式撕脫”。這類手部創(chuàng)傷在處理和治療過程中，迄今仍存在很大的困難，治療效果也不理想，遺留畸形與功能障礙。下面介紹幾種常用的修復方法。（1）手指皮膚撕脫傷的處理：單個手指的皮膚撕脫多見于拇指和示指，由于指骨末節(jié)已失去正常的血供，且缺乏良好的軟組織基床，游離植皮不但難以成活，而且可導致末節(jié)指骨壞死。對于這種創(chuàng)傷的處理，目前較為合適的方法是將指骨末節(jié)截除縮短后包埋于對側在肘上制備的單蒂上臂前外皮管或胸前皮管中， 3周后斷蒂。如為拇指傷，還需二期用示指背側島狀皮瓣 （帶血管神經蒂）轉移至拇指指腹及尺側，以恢復其感覺。用石趾甲皮瓣修復拇指皮膚撕脫傷的效果比較好，只是需要有顯微外科的設備和技術才能做到。 （2）兩個手指以上全指皮膚撕脫傷的處理：此時很難再在上臂或胸前分別制備 3?5個小皮管。過去通常將傷指合并埋于胸壁或腹壁袋狀皮瓣內，做暫時性并指，待后期斷蒂后再進行分指和削薄皮瓣等手術。但這樣處理，不但手術次數(shù)多，而且手指功能差。為此，近年來有的人對腹部帶蒂皮瓣移植術進行改進，將腹部皮瓣都做成軸型皮瓣，將腹壁軸型血管包括在內，即使由于各種原因的限制不能包括主要軸型血管的主要分支，亦應將蒂部盡量靠近該血管，這樣做的優(yōu)點是長寬：可突破傳統(tǒng)的 1:1,做到2?3:1;皮瓣血循環(huán)好，愈合快；皮瓣可修得很薄。不臃腫，且可提前斷蒂（7?10d）。利用這種方法為修復手、腕及前臂創(chuàng)面提供了良好的途徑。 （3）全手皮膚撕脫傷的處理：這種類型創(chuàng)傷的治療比較困難，應用傳統(tǒng)的方法效果不佳。應用顯微外科技術進行游離皮瓣移植給手部皮膚撕脫傷，屬一種新的治療方法。這種皮瓣的供區(qū)，目前看來以前臂皮瓣最為理想。此皮瓣不但面積大，而且皮下組織較薄而均勻，可以用來修復整個手背 （或手掌）及手指而有余，使手的功能恢復較好。足背皮瓣很薄，亦可選用，只是面積較小，僅適用于部分撕脫傷。但術后功能恢復很好。此外，尚有作者用帶蒂胸臍皮瓣或髂腹股溝等軸型皮瓣與植皮聯(lián)合應用修復手部皮膚脫套傷，此法可以覆蓋全手創(chuàng)面，但術后手部臃腫，需再次手術修整。6．閉式引流加縫合壓力包扎 這是一種特殊的治療方法，只是在個別情況下應用。1986年李嘉榮等報道應用閉式引流治療4例嚴重創(chuàng)傷合并大面積皮膚剝脫傷，這4例病人皮膚剝脫的面積平均為：540cmi，最嚴重的一例為2380cm2,其范圍累及整個腰背部、腹部、臀部及大腿。由于同時合并骨盆多處骨折、內臟破裂、ARDS等重度創(chuàng)傷，患者處于嚴重