失血性休克的液體復(fù)蘇策略分析

失血性休克的液體復(fù)蘇策略分析休克的定義休克是一種低血壓和低組織灌注綜合征失血性休克是一種常見的休克大失血引起機(jī)體有效循環(huán)血量驟減而發(fā)生大多繼發(fā)于創(chuàng)傷或其他疾病，為低血容量性休克的一種常見類型有文獻(xiàn)報(bào)告創(chuàng)傷是45歲以下人類死亡的第1位原因。創(chuàng)傷是所有人類死亡的第3位原因。創(chuàng)傷患者的死亡絕大多數(shù)發(fā)生在創(chuàng)傷后1小時內(nèi)，即所謂的“黑色時間”內(nèi)，致死的主要原因是嚴(yán)重創(chuàng)傷后失血性休克。

第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素血液流動的主要影響因素心輸出量CO血容量（中心靜脈壓）CVP外周血管阻力SVR機(jī)制/解說

發(fā)生損害時，機(jī)體代償性提高灌注壓，以滿足組織的營養(yǎng)需求代償性提高組織灌流量后仍不能滿足需要，即發(fā)生休克組織的血流灌注不能滿足需要，微循環(huán)障礙營養(yǎng)物質(zhì)缺乏代謝產(chǎn)物蓄積細(xì)胞代謝紊亂和功能受損休克的分類

低血容量性休克血容量減少（CVP↓）導(dǎo)致心輸出量下降（CO↓），進(jìn)而外周血管阻力增加（SVR↑）以維持正常灌注壓心源性休克心輸出量下降（CO↓）導(dǎo)致靜脈充血（CVP↑），反應(yīng)性血管阻力增加（SVR↑）心收縮力下降阻塞性休克靜脈回心血流受阻動脈血流輸出道阻塞休克的分類血管源性休克血管阻力下降（SVR↓）導(dǎo)致反應(yīng)性心輸出量（CO↑）、血容量相對不足（CVP↓）常見的有：感染性休克過敏性休克藥源性休克神經(jīng)源性休克

失血性休克分級失血性休克按估計(jì)失血量分級：輕度休克（20%）中度休克（40%）重度休克（失血量大于全身血量的40%）難治性失血性休克當(dāng)失血性休克患者對輸液、輸血和血管活性藥物沒有治療反應(yīng)時，失血性休克屬難治性休克。微循環(huán)發(fā)生衰竭微血管中有大量微血栓阻塞微血流微血管平滑肌發(fā)生麻痹，對血管活性藥物失去反應(yīng)心臟抑制休克細(xì)胞彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）形成失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時期關(guān)注重點(diǎn)復(fù)蘇方法預(yù)后Ⅰ戰(zhàn)時期傷口毒素?zé)o早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時期朝鮮戰(zhàn)爭血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑腎衰→死亡越南戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充晶體、庫存血早期存活↑腎衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代謝支持PA導(dǎo)管復(fù)蘇終點(diǎn)腎衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代謝支持迅速復(fù)蘇損傷控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓失血性休克的傳統(tǒng)復(fù)蘇方法快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，即主張?jiān)谑а孕菘税l(fā)生后快速給予大量液體，恢復(fù)有效血容量并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，維持血壓在正常水平，保證器官組織灌注，保持機(jī)體正常體溫，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這個過程被描述為“stayandtreat”。也有學(xué)者提出：對出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭取時間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇。這個策略被描述為“scoopandrun”。失血性休克的傳統(tǒng)復(fù)蘇方法傳統(tǒng)上以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學(xué)指標(biāo)以及尿量的恢復(fù)作為休克復(fù)蘇終點(diǎn)。常規(guī)靜脈復(fù)蘇過程中注重的是怎樣維持上述基本生命指標(biāo)的穩(wěn)定。失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的恢復(fù)和維持機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注；恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。休克復(fù)蘇時機(jī)？即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇（309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的情況。即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml，但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時間）、術(shù)后并發(fā)癥（包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥）和患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。休克復(fù)蘇時機(jī)？失血性休克液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施是以最快的速度復(fù)蘇，在短時間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要臟器灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為即刻復(fù)蘇。休克復(fù)蘇時機(jī)？延遲復(fù)蘇的概念即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。若過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。休克復(fù)蘇時機(jī)？尚待解決的問題：延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，延遲多少時間？給多少液體？給什么液體？如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合？休克復(fù)蘇時機(jī)？當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指邊復(fù)蘇，邊后送，但復(fù)蘇僅應(yīng)該是“有限的低度干預(yù)”。早期復(fù)蘇液體的選擇？等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）：優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲存，價格便宜；缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅25%～30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn)MODS發(fā)生。最近的研究表明，等滲晶體尤其是乳酸林格液具有顯著的激活免疫反應(yīng)（主要為中性粒細(xì)胞爆發(fā)）及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用，因而增加了休克患者因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥概率。建議：適量應(yīng)用等滲晶體液并同時應(yīng)用其他液體。早期復(fù)蘇液體的選擇？高滲氯化鈉溶液（7.5%，HTS）：優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用等。最近，HTS尚具有一些獨(dú)特的作用機(jī)制，十分值得關(guān)注。調(diào)理機(jī)體免疫功能；有效地改善微循環(huán)和恢復(fù)氧輸送能力；能減輕缺血/再灌注引起的組織器官損傷；具有良好的胃腸道保護(hù)作用；HTS復(fù)蘇對于感染性休克也具有良好的療效。缺點(diǎn)：過量使用有高氯血癥危險，不適用于高滲狀態(tài)的患者。早期復(fù)蘇液體的選擇？人工膠體液：右旋糖酐、6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，1∶1替代血液，作用時間較長；缺點(diǎn)：過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反應(yīng)；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。早期復(fù)蘇液體的選擇？高滲鹽膠體混合液（高滲鹽右旋糖酐（HSD）、高滲鹽羥乙基淀粉等）：優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)擴(kuò)容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時間明顯延長，且有調(diào)理機(jī)體免疫功能；尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。缺點(diǎn)：過量使用有高氯血癥危險，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反應(yīng)。早期復(fù)蘇液體的選擇？天然膠體液（白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可避免中性粒細(xì)胞反應(yīng)，更接近生理，但價格昂貴及來源有限，無法普及應(yīng)用。缺點(diǎn)：小分子蛋白質(zhì)可漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；有過敏反應(yīng)。早期復(fù)蘇液體的選擇？攜氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，輸血反應(yīng)，感染，免疫原性等；輸血會導(dǎo)致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關(guān)的疾病等。紅細(xì)胞濃縮液：血黏度高時，須稀釋后用。紅細(xì)胞代用品（氧載體）：無基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。早期復(fù)蘇液體的選擇？紅細(xì)胞代用品（氧載體）由于具有攜氧功能，是國內(nèi)外研究的重點(diǎn)。基于血紅蛋白的氧載體（HBOC-201）是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)以及外傷中的III期臨床試驗(yàn)，并將相關(guān)資料呈遞給了FDA。在動物試驗(yàn)中，HBOC-201的高氧含量可引起體循環(huán)和肺循環(huán)的毛細(xì)血管收縮，使毛細(xì)血管血流量減少，導(dǎo)致組織器官的血流灌注減少和嚴(yán)重的肺動脈高壓。Rivera-Chavez等將HBOC-201和高滲氯化鈉溶液（HTS）聯(lián)合應(yīng)用于重度失血性休克豬模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者合用能顯著降低機(jī)體的體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力和肺動脈壓力，提高心輸出量，改善組織器官的血流灌注，有關(guān)機(jī)理有待進(jìn)一步探討。早期復(fù)蘇液體的選擇？晶體和膠體液早期液體復(fù)蘇：晶體和膠體液哪種更適合于復(fù)蘇的爭論已曠日持久。2003年，美加創(chuàng)傷學(xué)會聯(lián)合制定的復(fù)蘇方案會議給出了一個框架性的方案，近70%的參會者主張晶體液與膠體液聯(lián)用，晶體液為早期復(fù)蘇時的主要選擇或首選（II類證據(jù)），膠體液可在對晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時加用（III類證據(jù)），膠體液以非蛋白類液體為優(yōu)先選擇（II類證據(jù)）。早期復(fù)蘇液體的選擇？在全球范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師們?nèi)栽诟鶕?jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、是否及時可得以及治療費(fèi)用等問題選擇復(fù)蘇液體的種類。而在歐洲，多數(shù)臨床醫(yī)師更傾向于應(yīng)用膠體液復(fù)蘇。早期復(fù)蘇液體的選擇？到目前為止尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究結(jié)論對選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見。但值得提出的是，近期研究表明，高滲鹽/高膠體液（HSD，5%～7%鹽水+7%～10%右旋糖酐）復(fù)合液以其良好的擴(kuò)容作用備受戰(zhàn)傷一線救治的青睞。早期復(fù)蘇液體的選擇？目前，臨床制訂的輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。一般而言，估計(jì)失血量超過血容量的30%時，應(yīng)用血或血制品是必要的。但在急性出血時，決定是否輸注血或血制品及其時機(jī)有時是很困難的（休克后早期血液濃縮，液體復(fù)蘇也往往導(dǎo)致血液的稀釋）。臨床上，液體復(fù)蘇時是否應(yīng)用血或血制品完全依賴個人經(jīng)驗(yàn)。目前，在面臨可能出血的低血壓患者補(bǔ)充2L晶體液而得不到糾正時，應(yīng)當(dāng)輸注血或血制品。液體復(fù)蘇方法？靜脈液體復(fù)蘇口服液體復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇？液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇：是指在傷員清醒時自服或昏迷時由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法?？诜后w通過胃腸吸收入血，達(dá)到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭取更多時間。該方法既方便攜帶，又可快速有效實(shí)施。液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：正常情況下胃腸道每天可吸收7～10Ｌ液體，機(jī)體脫水時可更多。胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與Na＋和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個葡萄糖分子轉(zhuǎn)運(yùn)入血的同時有2個Na＋及223個水分子進(jìn)入血液。液體復(fù)蘇方法？研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對缺血再灌注時的腸道有保護(hù)功能。因此，在口服液中加入適當(dāng)比例糖類及鹽類成分能明顯促進(jìn)液體吸收。液體復(fù)蘇方法？口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實(shí)，但其遠(yuǎn)期療效及對預(yù)后的影響仍不確定。在軀干四肢創(chuàng)傷時，可采用口服液體復(fù)蘇，而在腹部創(chuàng)傷時則不宜采用。對輕、中度低血容量休克有效，對重度低血容量休克其治療效果有待研究。胃腸缺血、灌流不足導(dǎo)致胃腸功能嚴(yán)重受損時，采用口服復(fù)蘇可能會出現(xiàn)胃腸不能耐受的情況，如嘔吐、缺血等，加重胃腸功能紊亂。合理的配方尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能激動劑？胃腸道黏膜保護(hù)劑？液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇：是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。其主要手段就是往腹腔內(nèi)注射液體，以改善腸道及內(nèi)臟器官血液循環(huán)，防止器官功能衰竭。目前主要應(yīng)用的復(fù)蘇液為含4.25%右旋糖苷的臨床透析液。腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個重大突破。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的主要作用：1、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)：腸道是MODS的始動器官。人們認(rèn)識到，腸道是對缺血最為敏感的組織，在休克的整個進(jìn)程中均扮演重要角色。研究表明：常規(guī)復(fù)蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進(jìn)行性減少，水腫進(jìn)一步加重。但給予腹腔復(fù)蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復(fù)，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復(fù)蘇后2~4h給予腹腔復(fù)蘇仍然能立即使已經(jīng)收縮的血管舒張，明顯改善腸道血流。液體復(fù)蘇方法？2、增加重要器官血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供）。3、減輕全身炎性反應(yīng)創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應(yīng)處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的動態(tài)平衡。參與反應(yīng)的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子為IL-10等。液體復(fù)蘇方法？4、減輕組織缺血-再灌注損傷缺血-再灌注均可引起組織細(xì)胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。腹腔復(fù)蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血-再灌注引起的過氧化損傷。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇的上述作用可能與復(fù)蘇液的高滲性質(zhì)及血管活性作用有關(guān)。Deflex通過其高滲作用將細(xì)胞內(nèi)液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復(fù)。液體復(fù)蘇方法？腹腔復(fù)蘇存在的問題：適應(yīng)證？禁忌證？單純失血性休克還是其它各種休克也能適用。液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？合適的劑量？與延遲、低壓、低溫復(fù)蘇的關(guān)系？腹腔復(fù)蘇與腹腔間隙綜合證的關(guān)系？復(fù)蘇原則？正壓復(fù)蘇與低壓復(fù)蘇？傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀點(diǎn)是盡早、盡快地予以充分液體復(fù)蘇，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分或積極（正壓）液體復(fù)蘇。限制性（低壓）液體復(fù)蘇主要機(jī)制是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)。在此點(diǎn)既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。復(fù)蘇原則？近年的研究表明，對于非控制性失血性休克病人大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng)，引起血栓易位。一些研究結(jié)果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓（快速大量）復(fù)蘇。有緩慢輸液有利于改善失血性休克動物預(yù)后的報(bào)道；也有大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中量-快速輸液組存活率最高。復(fù)蘇原則？低壓復(fù)蘇尚待解決的問題：最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時間？各臟器的臨界血壓各不相同，血壓過低或持續(xù)時間過長，雖然也有可能復(fù)蘇成功，但可能導(dǎo)致延遲的多器官功能障礙和伴腸壞死的繼發(fā)性膿毒血癥。而且，臨界血壓及其維持時間根據(jù)病人群體不同應(yīng)該有所差異，年老體弱者不同于年輕健康者。心臟停搏問題？如何預(yù)防？復(fù)蘇原則？適應(yīng)證問題？