急性呼吸功能衰竭

急性呼吸衰竭

acuterespiratoryfailure蔣文韜1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制2、呼吸衰竭對機(jī)體的影響

3、呼吸衰竭的觀察及診斷4、呼吸衰竭的處理呼吸功能不全（respiratoryinsufficiency）是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致機(jī)體在靜息時(shí)不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高。正常人在靜息時(shí)的PaO2隨年齡增長而略有下降，因此老年人的PaO2常偏低PaO2=[(13.3-0.043×年齡)±0.66]×7.5mmHgPaCO2的正常值為（40±5）mmHg，極少受年齡的影響定義呼吸衰竭是各種病因引起、以低氧血癥為特征的急性起病的呼吸生理功能障礙，不能進(jìn)行正常的氣體交換，導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)猱惓?，即PaO2\PaCO2超過既定值范圍。其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為常見。血?dú)庵笜?biāo)：在海平面。靜息狀態(tài)，呼吸空氣，無異常分流的情況下，PaO2<60mmHg,或伴PaCO2>50mmHg指呼吸功能不全的嚴(yán)重階段，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)須低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓(PaO2)高于50mmHg，并進(jìn)而引起一系列損害的臨床綜合征。呼吸衰竭的定義表明，呼衰的確認(rèn)必須依靠實(shí)驗(yàn)室的血?dú)夥治?，但是也必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及有無導(dǎo)致呼吸衰竭的相關(guān)病因和病史共同考慮。將PaO2低于60mmHg作為呼吸衰竭的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)椴∪送ǔＴ赑aO2低于此水平后開始出現(xiàn)癥狀，且血紅蛋白S形氧離曲線的平坦段和陡直段的分界點(diǎn)也恰位于60mmHg，即低于60mmHg后，氧飽和度隨PaO2降低將迅速下降。呼吸衰竭的分類1、按照血?dú)夥治觯旱脱跹Y型（Ⅰ型）和低氧血癥伴高碳酸血癥型（Ⅱ型）2、按照發(fā)病機(jī)制：通氣障礙型和換氣障礙型3、根據(jù)發(fā)病速度和病程長短：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭4、按照發(fā)病部位：中樞型呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭上述四種分類方法各有其理論和實(shí)踐意義，臨床上常綜合考慮，以求達(dá)到對臨床更確切的指導(dǎo)價(jià)值。呼吸衰竭的原因和發(fā)病機(jī)制（一）肺泡通氣不足

1、限制性通氣障礙：呼吸肌損傷、呼吸中樞和周圍神經(jīng)受損、肺順應(yīng)性降低、胸廓順應(yīng)性降低

2、阻塞性通氣障礙：大氣道阻塞、小氣道阻塞（二）肺換氣障礙1、彌散障礙：肺泡膜面積、彌散距離增加、彌散時(shí)間縮短2、肺泡通氣與血流比例失調(diào)：3、肺內(nèi)解剖分流增加：大氣道阻塞（胸外）吸氣性呼吸困難吸氣負(fù)壓吸入，吸氣壓力低于大氣壓，狹窄處氣道內(nèi)壓明顯低于大氣壓導(dǎo)致氣道受壓，狹窄加重大氣道阻塞（胸內(nèi)）呼氣性呼吸困難吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓高于氣道內(nèi)負(fù)壓氣道向外牽拉，狹窄減輕用力呼氣時(shí)胸內(nèi)壓高于氣道內(nèi)壓導(dǎo)致氣道受壓，狹窄加重阻塞性通氣障礙肺通氣障礙無軟骨支撐的小氣道與管周圍的肺泡結(jié)構(gòu)緊密相連，依靠管周彈力纖維的牽拉保持開放狀態(tài)。吸氣時(shí)，隨肺泡的擴(kuò)張，其口徑變長和管道伸長，氣道阻力下降；呼氣時(shí)，小氣道縮短變窄（等壓點(diǎn)上移）彌散障礙彌散面積減少：肺不張、肺實(shí)變、肺葉切除彌散距離增加：肺水腫、肺泡透明膜形成肺換氣障礙部分肺泡通氣與血流比例失調(diào)（V/Q）是引起氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭最常見的重要機(jī)制部分肺泡V/Q降低：通氣不足，血流正常，類似動(dòng)靜脈短路部分肺泡V/Q升高：通氣良好，血流不足或中斷，類似死腔樣通氣肺換氣障礙急性呼吸衰竭的原因1、中樞性2、周圍神經(jīng)-肌肉3、肺實(shí)質(zhì)4、肺血管5、胸廓畸形、胸腔積液、積氣

動(dòng)力學(xué)角度

被動(dòng)系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道主動(dòng)系統(tǒng)（泵）---呼吸肌

主動(dòng)系統(tǒng)克服被動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣ALI&ARDS

是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性損傷造成彌漫性肺泡損傷，導(dǎo)致的急性低氧血性呼吸功能不全或衰竭，以肺容積減少、順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣、血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。是急性呼吸衰竭最常見的類型。急性呼吸窘迫綜合征ARDS定義：由急性彌漫性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷引起的急性呼吸衰竭原因：理化因素、生物性因素、全身性病理過程、某些治療措施發(fā)病機(jī)制：直接損傷、間接損傷引起呼吸衰竭的機(jī)制：肺內(nèi)分流增加、V/Q比例失調(diào)、肺泡通氣不足、彌散功能障礙1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制2、呼吸衰竭對機(jī)體的影響3、呼吸衰竭的觀察及診斷4、呼吸衰竭的處理缺氧和二氧化碳潴留引起人體各個(gè)系統(tǒng)、器官的功能代謝發(fā)生一系列代償適應(yīng)反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)代償不全，出現(xiàn)多器官功能和代謝紊亂直至衰竭。1、

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響3、對呼吸系統(tǒng)的影響4、對腎功能的影響5、對消化系統(tǒng)的影響6、對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響1、

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；PaO240-50mmHg：一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀PaO2＜30mmHg：神志喪失乃至昏迷PaO2＜20mmHg：數(shù)分鐘可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。輕度CO2潴留：間接引起皮層興奮，也可以引起頭痛、頭暈、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性腦?。╬ulmonaryencephalopathy）：由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群。又稱二氧化碳麻醉（carbondioxidenarcosis）。可能機(jī)制：低氧血癥、二氧化碳潴留、酸中毒二氧化碳潴留：腦間質(zhì)水腫、腦疝等2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排出量增加嚴(yán)重缺氧和CO2潴留抑制作用血管擴(kuò)張、血壓下降、心律失常。嚴(yán)重缺氧室顫、心臟驟停長期慢性缺氧心肌纖維化、心肌硬化呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心肌受損肺心病3、對呼吸系統(tǒng)的影響：氧＜60mmHg刺激頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體，使通氣加強(qiáng)，氧＜30mmHg呼吸抑制作用PaCO2＞80mmHg呼吸中樞抑制、麻醉作用注意氧療方法4、對腎功能的影響：功能性改變，甚至發(fā)生腎功不全。5、對消化系統(tǒng)的影響：缺氧直接或間接損害肝細(xì)胞導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障礙，甚至出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛、壞死、出血、潰瘍。6、對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響代謝性酸中毒高鉀血癥低氯血癥1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制2、呼吸衰竭對機(jī)體的影響3、呼吸衰竭的觀察及診斷4、呼吸衰竭的處理呼吸頻率RespiratoryRate減慢Bradypnea:＜8bpm頻數(shù)Tachypnea:＞28bpm呼吸形式PatternofBreathingKussmals(庫斯茂爾氏呼吸):吸氣與呼氣均顯著延長，發(fā)生深而慢的大呼吸，呼吸次數(shù)少但不中斷，常伴有羅音和鼾聲等呼吸時(shí)出現(xiàn)雜音，見有呼吸中樞衰竭的晚期Cheynestrokes(陳-施呼吸):呼吸開始逐漸加強(qiáng)、加深加快直達(dá)高峰，然后又逐漸變?nèi)?、變淺、變慢，最后呼吸中斷（數(shù)秒），又以上述方式開始呼吸，如此反復(fù)交替，出現(xiàn)波浪式的呼吸節(jié)律（潮式呼吸）呼吸中樞衰竭的早期表現(xiàn)Biotsrespiratory(畢偶特氏呼吸):數(shù)次連續(xù)的、深度大致相等的深呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。病情更重。輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)—三凹征肋間鎖骨上窩胸骨上窩紫紺Cyanosis血液中還原血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫現(xiàn)象。正常時(shí)候原先紅色的地方，轉(zhuǎn)變成紫色或青紫色（面部、手掌、耳殼、口唇、甲床）中央性紫紺：心臟疾病形成靜脈血混入動(dòng)脈血的右向左分流，或肺部疾患引起的呼吸功能不全氧合功能低下周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流郁滯，造成局部組織耗氧過多或周圍血管收縮，末梢組織缺氧混合性紫紺ClubbingTrachealshifttoright影象學(xué)檢查播散性肺炎金黃色葡萄球菌肺炎血?dú)獗O(jiān)測指脈搏血氧飽和度診斷病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢測3、胸部影像學(xué)檢查血?dú)夥治鲈诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg肺功能檢測VCFVCFEV1有助于判斷氣道阻塞的程度PEF1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)、呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合召開ards研討會(huì)提出與國際接軌，修訂標(biāo)準(zhǔn)為：①ards的原發(fā)或誘因，如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。②呼吸困難甚至窘迫。③氧合指數(shù)pao2/fio2<200mmHg，不管peep水平的高低，但fio2最好在呼吸機(jī)密閉環(huán)路中測定。④x線胸片表現(xiàn)為肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片陰影等間質(zhì)性肺泡性改變。⑤肺毛