嬰幼兒中心靜脈置管

嬰幼兒中心靜脈置管陳錫明上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科ximingchen@1

先心病和其它大手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)治療或某些慢性疾病的嬰幼兒常需放置中心靜脈導(dǎo)管討論嬰幼兒中心靜脈置管技術(shù)及其并發(fā)癥的防治2內(nèi)容置管途徑超聲輔助技術(shù)最佳置管深度

導(dǎo)管位置不當(dāng)并發(fā)癥感染控制3置管途徑

嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率>6個月96%<6個月79%Iovino229例小兒的經(jīng)驗(yàn)氣胸鎖骨下靜脈vs置管頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1%推薦首選頸內(nèi)靜脈4置管途徑臍靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈

股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管567頸內(nèi)靜脈嬰幼兒頭大頸短，體表標(biāo)志不清楚頸內(nèi)靜脈與頸動脈常呈部分或全部重疊誤入頸動脈高達(dá)10%-15%首選右側(cè)徑路穿刺時嬰兒頭部側(cè)轉(zhuǎn)不宜>45o否則頸內(nèi)靜脈與頸動脈重疊的機(jī)會增大按壓肝區(qū)使頸內(nèi)靜脈明顯增粗，提高成功率81.Highapproach,midwaybetweenmastoidprocessandsternalnotch.2,3.Middleapproachusingapexofmusculartriangleorcricoidcartilage.4.Lowapproachusingjugularnotch.5.Lateralapproachtosubclavianvenipuncture.9頸內(nèi)靜脈穿刺入路10

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1415穿刺方法16171819202122鎖骨下靜脈靜脈與體表標(biāo)志相對恆定成功率高氣胸也較高導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)頭臂靜脈約為5%-20%首選右側(cè)徑路23鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)外1-2cm針尖指向胸骨上窩緊貼鎖骨下進(jìn)針呼氣期進(jìn)針可減少氣胸發(fā)生約半數(shù)在退針時見回血穿刺的方向十分重要偏向頭部易致誤入動脈偏后易致氣胸穿刺過深可能刺入氣管24

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26股靜脈穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方1-2cm，股動脈旁0.5-1cm當(dāng)無明顯腹腔內(nèi)壓升高或下腔靜梗阻情況時，經(jīng)下腔靜脈測得的靜脈壓與右房壓相同27股靜脈28臍靜脈出生后3-5天內(nèi)靜脈導(dǎo)管未閉合經(jīng)臍靜脈一般可進(jìn)入下腔靜脈若臍靜脈導(dǎo)管已閉合經(jīng)臍靜脈插管進(jìn)入肝靜脈的分枝不能準(zhǔn)確監(jiān)測中心靜脈壓置管后需X線，導(dǎo)管尖端的位置29

30臍靜脈置管并發(fā)癥:門脈血栓形成感染心內(nèi)膜炎門脈硬化心包填塞31外周導(dǎo)入中心靜脈置管王曉東周曉光:22例極低出生體重兒的靜脈營養(yǎng)貴要、肘正中、頭靜脈、腋靜脈置管20/22例（90.9%)患兒成功置管平均留置時間為13.2±6.4d塞管1例、導(dǎo)管末段細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例PICC使VLBW患兒順利完成過度王曉東周曉光:外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)在極低出生體重兒中的應(yīng)用.中國當(dāng)代兒科雜志.2002,4(3).-223-22432外周導(dǎo)入中心靜脈置管崔其亮:84例新生兒靜脈營養(yǎng)通道貴要、肘正中平均20天(最長80天)3例導(dǎo)管破裂,5例導(dǎo)管培養(yǎng)+崔其亮:外周穿刺中心靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用.新醫(yī)學(xué).2002,33(10).629-63033經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管在心肺轉(zhuǎn)流的復(fù)溫期置入各種導(dǎo)管右心房置管左心房置管可經(jīng)肺靜脈置入左心房導(dǎo)管經(jīng)右心室流出道置入肺動脈導(dǎo)管34超聲輔助技術(shù)超聲波血管定位技術(shù)可以提高嬰幼兒中心靜脈置管的成功率。Valsawa手法、按壓肝區(qū)和頭低足高位等方法均能使頸內(nèi)靜脈增粗，聯(lián)合應(yīng)用的效果更加35超聲多普勒血流探測器Bratton:嬰幼兒生手操作成功率97%(61/63)經(jīng)典法62%(13.21)JCardiothoracic&VascularAnesthesia1998,12:523-52636

AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.37Two-dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).38ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.39

經(jīng)食道超聲:導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)經(jīng)食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

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.導(dǎo)管尖端位于右房內(nèi)1.8mmAndropoulos:AnesthAnalg,1999:65-7041最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險經(jīng)食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置心電圖引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置管的深度42

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正確位置預(yù)測身高<100cm

深度(cm)=身高(cm)/10-1

身高>100cm深度(cm)=身高(cm)/10-297%中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈與右房交界處44

Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.45右側(cè)頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置管深度體重(kg)置管深度(cm)2~2.943~4.955~6.967~9.9710~12.9813~19.9920~29.91030~39.91140~49.91250~59.91360~69.91470~79.