侵權(quán)責(zé)任法課件

《侵權(quán)責(zé)任法》講座第五十四條

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由此可見，醫(yī)院在對患者的治療中，并非只要治愈了患者，就不存在過錯。診斷正確，治療有效，但不尊重患者的合法權(quán)益，同樣也是存在過錯的。同樣要承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。一、知情同意權(quán)的告知義務(wù)和患者的同意權(quán)

(一)醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)根據(jù)我國前述醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)以及誠實(shí)信用原則，在醫(yī)療活動中為滿足患者的知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)告知患者如下內(nèi)容：1、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基本情況和醫(yī)學(xué)專長包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、專業(yè)特長，醫(yī)務(wù)人員的職稱、學(xué)術(shù)專長、以往治療效果等。2、醫(yī)院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診斷手段、診斷措施。4、所采用的治療儀器和藥品等的療效、副作用等問題。5、手術(shù)的成功率、目的、方法、預(yù)期效果、手術(shù)過程中可能要承受的不適和麻煩以及手術(shù)不成功可能想象到的后果、潛在危險等。6、患者的病情。7、患者所患疾病的治療措施。即可能采用的各種治療措施的內(nèi)容、通常能夠達(dá)到的效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險等。8、告知患者需要的費(fèi)用。當(dāng)然，并不是所有的醫(yī)療活動都必須向患者告知，為了避免對患者產(chǎn)生不利的影響，在某種情況下醫(yī)務(wù)人員可不履行告知義務(wù)，如患者本人對病情十分理解，對醫(yī)療措施滿意，患者本人認(rèn)為自己病情輕微或者患者本人放棄告知義務(wù)。特殊的絕癥、頑癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸無需向本人告知，為搶救危重患者應(yīng)先行采取急救措施挽救患者的生命，可以暫不告知，對患者死因的認(rèn)定在未經(jīng)法醫(yī)鑒定前不好告知。

(二)患者的同意權(quán)患者在知情的基礎(chǔ)上作出的同意，是患者自己決定權(quán)的重要體現(xiàn)。同意，在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮著兩種不同的作用：一是法律上的作用，它為醫(yī)療提供了合法的理由，沒有這種同意的治療是不法行為。二是臨床上的作用，它能獲得患者的信任與合作。同意作為醫(yī)療合法的理由，有時與傳統(tǒng)的倫理原則相矛盾，尤其是當(dāng)醫(yī)生的治療方案對患者無害甚至有利時。例如，患者出于宗教信仰拒絕輸血、患了不宜懷孕的疾病的患者堅持要懷孕等，在此種情形下，即使在醫(yī)生看來患者的選擇是不明智的，甚至?xí)＜盎颊叩纳?，不?jīng)患者同意也不能對患者進(jìn)行輸血、流產(chǎn)的治療。1、同意的能力2、同意的形式3、同意的范圍二、知情同意權(quán)的應(yīng)用所以為了切實(shí)有效地保障患者的知情同意權(quán)，維護(hù)患者的利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）履行告知、取得同意的形式（二）告知的方式（三）告知的對象（四）告知的范圍

三、對醫(yī)院手術(shù)同意書中“如有意外，醫(yī)方不負(fù)責(zé)任”條款的理解

首先，該“意外”若是指因手術(shù)醫(yī)療行為所可能出現(xiàn)的副作用及風(fēng)險，或者因患者體質(zhì)特殊而出現(xiàn)的一些不可避免的并發(fā)癥，那么，這種情況已在醫(yī)師的告知與患者的承諾過程中得以解決，就不再是個“意外”．因而也就不存在違法之事由．其次，若該“意外”并無合理依據(jù)，僅是醫(yī)方為自己推脫責(zé)任的策略，得以其“違背公序良俗”為由，而使其無效．其他國家立法和判例同持此見解。知情同意簽字存在的問題及對策一、存在的問題1、無授權(quán)簽字具備完全民事行為能力的人無授權(quán)委托而由患者家屬簽字；委托甲為全權(quán)代理人，但其子女乙、丙均在知情同意書上簽字。2、代簽遺漏患者簽字，醫(yī)務(wù)人員代簽；委托其子為全權(quán)代理人，患者簽名處蓋有患者手印并注明“患者本人不會寫字”，但其他所有知情同意手續(xù)的履行均為患者（醫(yī)生代簽名）；找他人（非家屬、被委托人）代簽。3、無效簽字無完全民事行為能力的人（如未成年的學(xué)生）簽字；見習(xí)醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生等無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員簽字。4、遺漏簽字患者書寫“同意手術(shù)”但未簽名及日期；對有創(chuàng)傷性的診治項(xiàng)目及特殊藥物使用、手術(shù)前無患者及家屬或醫(yī)生簽字。二、存在問題的原因

有的醫(yī)務(wù)人員在日常工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不重視醫(yī)患溝通，醫(yī)療風(fēng)險意識、自我保護(hù)意識差，法制觀念、法律意識淡薄，手術(shù)、治療前不與患方進(jìn)行充分的溝通和交流，而是急于進(jìn)行手術(shù)、治療，在履行知情同意簽字手續(xù)時，不能根據(jù)具體情況選擇告知對象和簽字人，對該由誰簽字的問題重視不夠，敷衍了事。三、法律要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條和《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第10條都明確規(guī)定了知情同意權(quán)的享有者為患者本人及其家屬。雖然知情同意權(quán)的享有者為患者本人及其家屬，但原則上應(yīng)當(dāng)首先考慮患者本人，只有在特殊情況下才告知有資格代為履行知情權(quán)人（法定代理人）。特別是在涉及個人生活方式和觀念方面的問題時應(yīng)尊重患者的意愿。由家屬簽字，患者往往會失去對自己生命、健康的處分權(quán)，這種做法有悖于醫(yī)學(xué)倫理的知情同意原則，且不符合《民法通則》和《合同法》的有關(guān)規(guī)定，易引發(fā)醫(yī)患糾紛。只要患者具備完全民事行為能力、神智思維正常、有一定的判斷能力，知情同意權(quán)必須由他本人作出方為有效。最好邀請其家庭成員或親友一起參加談話），其親屬不得包辦代替，具備上述條件的病人不應(yīng)找其他人為代理人。但明確表示放棄此項(xiàng)權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)履行相關(guān)法律手續(xù)――患者親筆簽名的書面授權(quán)委托書，作為代理人的近親屬還應(yīng)向醫(yī)院提供身份證和證明近親屬關(guān)系的有關(guān)證明，如戶口本等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；精神病患者處于正常精神狀態(tài)時，由本人簽字；若處于發(fā)病狀態(tài)，首先由配偶簽字，無配偶的，依次由父母、子女、監(jiān)護(hù)人代為鑒字同意。患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其他關(guān)系人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。對于身份不明的昏迷者或在緊急情況下，為了挽救患者的生命，在法定代理人或被委托人、親屬、關(guān)系人無法及時簽署書面同意書時，可采取無授權(quán)治療，不履行簽字手續(xù)而緊急避險，一般情況可由在場的科主任或最高職稱的上級醫(yī)師簽字。特殊情況下，如對急危重癥患者擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療等時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)及與親屬無法取得聯(lián)系時;或其親屬短時間內(nèi)不能履行相關(guān)手續(xù)，且病情不允許等待時，由經(jīng)治醫(yī)師提出處置方案，填寫知情同意書，科室主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科（處）或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。另外，為了搶救患者的生命，法律允許在執(zhí)行搶救生命的過程中可以給患者造成一定的損害，這是醫(yī)生的職務(wù)授權(quán)行為，不承擔(dān)法律責(zé)任四、對策

醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化證據(jù)意識，明確醫(yī)療書證在訴訟中的價值，加強(qiáng)法制觀念、法律意識、自我保護(hù)意識和工作責(zé)任心。科主任、質(zhì)控人員要突出抓好知情同意簽字手續(xù)的履行。沒有簽字就意味著無效，因此，工作中一定要加強(qiáng)責(zé)任心，讓患者或被委托人在知情后簽名，防止遺漏簽字。在沒有患者書面授權(quán)委托的情況下，一定要讓患者親自簽字，由其近親屬簽字在法律上是無效的，尤其要注意未婚、離異者替另一方簽字，最好是雙簽名。委托一人行使代理權(quán)，非患者或被委托人不允許簽字。醫(yī)生擔(dān)心病案存在缺陷被扣款，為了完善病歷而越俎代庖、代替患方簽字或按手印，這種行為不僅違法，而且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，會導(dǎo)致病案這個最重要的書證被證明為偽造。另外，注意防止簽字中的漏洞，簽字時一定要在醫(yī)護(hù)人員的目視之下，不能由簽字人以與家人商量為借口，將知情同意書帶走，在醫(yī)師不在場的情況下簽字簡單概括醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對下列事項(xiàng)進(jìn)行說明:

(1)病情及診斷;

(2)醫(yī)生預(yù)定實(shí)施的治療行為的目的、方法、侵襲范圍、治愈率、副作用等;

(3)是否存在其它可以替代的療法（如果存在，還要說明替代療法的治療方法、侵襲范圍、治愈率、伴隨危險等）;

(4)患者拒絕醫(yī)生提供的治療方案后的不良后果或不良轉(zhuǎn)歸。今后還要特別注意“替代醫(yī)療方案”的告知。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。在之前的一些案例中，醫(yī)生在未取得患者及家屬同意的情況下，超越手術(shù)同意書中的手術(shù)范圍，出于善意為病人切除病變組織，卻無一例外地被法院認(rèn)定為侵權(quán)，承擔(dān)了侵權(quán)責(zé)任?，F(xiàn)在，醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都很迷茫，做善事卻被認(rèn)為侵權(quán)，連道義上都沒人支持；依法辦事卻被認(rèn)為不作為，要承擔(dān)巨大的道德壓力，還要面臨訴訟的風(fēng)險。本人認(rèn)為出現(xiàn)這種情況的最主要根源是醫(yī)院和社會對相關(guān)法律把握得不全面。這實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的是生命權(quán)與知情同意權(quán)的沖突。下面從法律層面來對此進(jìn)行分析：（一）生命權(quán)與知情同意權(quán)在醫(yī)學(xué)上，生命權(quán)高于一切。在法律上，患者一切權(quán)利都應(yīng)得到保護(hù)。但是，任何權(quán)利的行使都要受到相應(yīng)義務(wù)的限制，否則就要面臨被濫用的危險。緊急診療權(quán)也不例外，即便是在緊急情況下，法律也沒有賦予醫(yī)方省略告知義務(wù)的權(quán)利。在醫(yī)患關(guān)系中，法律規(guī)定醫(yī)方具有告知的義務(wù)，就是為保護(hù)患者的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)。（二）緊急診療行為是否一定與履行告知相排斥？緊急的診療行為與履行告知義務(wù)既不相排斥，也不相矛盾。但是因?yàn)槁男懈嬷x務(wù)的完成需要告知行為來完成，所以當(dāng)病人的生命出現(xiàn)危險時，醫(yī)生需要同時或先后來完成兩種行為，一種是診療行為，而另一種是告知行為。由于病人的生命已經(jīng)很危險，因此就注定了完成這兩種行為的時間都必須在很短的時間來實(shí)施并完成。因此對醫(yī)生而言困難的是如何在如此短的時間內(nèi)，將病人病情、將要實(shí)施的操作的風(fēng)險、可能出現(xiàn)的不良后果既不考大，也不縮小的告訴患方。而對于患方，困難的是是否有能力在這樣短的時間內(nèi)，理解疾病的嚴(yán)重程度，同時理解醫(yī)生將要實(shí)施的操作的風(fēng)險，再做出正確或他們認(rèn)為合理的選擇。完成這些需要時間，這時醫(yī)生該做些什么呢？在有限的時間內(nèi)，如果再除去醫(yī)生解釋的時間，病人思考的時間，還會剩下多少時間來完成搶救呢？

對于真正特別緊急的救治行為，無論《條例》還是《侵權(quán)責(zé)任法》中都有免責(zé)的規(guī)定。問題是在具體診療操作中，是否無一例外地履行告知與搶救真的無法銜接？從涉及的救治案例看，如果醫(yī)方具有較高的法律意識，履行告知恐怕只是時間、人員的安排而已。

（三）患者家屬對告知沒有表示，是否就能推定已經(jīng)同意？

最高人民法院印發(fā)《關(guān)于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國民法通則＞若干問題的意見（試行）》的通知發(fā).一方當(dāng)事人向?qū)Ψ疆?dāng)事人提出民事權(quán)利的要求，對方未用語言或者文字明確表示意見，但其行為表明已接受的，可以認(rèn)定為默示。不作為的默示只有在法律有規(guī)定或者當(dāng)事人雙方有約定的情況下，才可以視為意思表示。因此患者家屬對告知沒有表示，就不能推定已經(jīng)同意，只能認(rèn)定醫(yī)方?jīng)]有取得患方的有效承諾。（四）醫(yī)務(wù)人員的本職工作是保護(hù)病人的生命權(quán)？醫(yī)務(wù)人員以救死扶傷為天職，這是沒有疑問的。但醫(yī)務(wù)人員的本職工作，就是“病人生命權(quán)的保護(hù)工作”嗎？應(yīng)該說，醫(yī)務(wù)人員的本職工作是提供良好的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)服務(wù)，是為“搶救生命”而不是“保護(hù)生命權(quán)”的“保護(hù)生命權(quán)”屬于法律行為，是權(quán)利人的一種維權(quán)行為，如受害者及其親屬向加害人主張侵權(quán)責(zé)任，或國家司法機(jī)關(guān)追究加害人的刑事責(zé)任。而法律沒有賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員這種權(quán)利，是不能越俎代庖的。但醫(yī)療行為最終目的是要保護(hù)患者的生命權(quán)，它是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)追求的目標(biāo)，也是整個醫(yī)療行業(yè)追求的終極目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)它的主要手段是要忠實(shí)地遵守醫(yī)療合同關(guān)系。否則，很容易出現(xiàn)為追求終極目標(biāo)而忽視尊重患方知情同意權(quán)的現(xiàn)象。

（五）法律保護(hù)知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)是否意味著對生命權(quán)的忽視？生命權(quán)、知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)都屬于患者的權(quán)利范疇，相互之間是緊密聯(lián)系、不可分割的。法律之所以規(guī)定各種具體的權(quán)利，是因?yàn)楸Ｗo(hù)的客體不同，而非程度的不同或者保護(hù)客體有先有后，如生命權(quán)是保護(hù)公民的生命免受不法行為的侵害。知情同意權(quán)則是保障公民按照自己的意愿生活。雖然生命是人的權(quán)利的載體，但不能因此就說生命權(quán)是最基本的權(quán)利，更不能得出注重了其他人格權(quán)利就是對生命權(quán)忽視的結(jié)論。

（六）患者家屬是否有權(quán)在病人病?；蛞庾R不清的情況下，代為行使知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)呢？這些有關(guān)患者知情同意權(quán)的規(guī)定，是對患者自主權(quán)利的認(rèn)可和保護(hù)?；颊哂袡?quán)選擇是否接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，特殊情況時可由患者家屬決定。患者家屬代為行使知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)，體現(xiàn)了人的生命尊嚴(yán)，符合倫理和法律，畢竟血濃于水。

（七）如何維護(hù)病人的生命權(quán)與知情同意權(quán)對危重病人來說，醫(yī)生實(shí)施搶救，是挽救或搶救病人的生命，而不是挽救或搶救生命權(quán)。而病人的各種權(quán)利是通過相關(guān)法律來維護(hù)的。在醫(yī)療行為實(shí)施的過程中，法律是通過調(diào)整醫(yī)生的行為來維護(hù)病人的權(quán)力的。當(dāng)病人的生命處于緊急情況下，醫(yī)生可以有三種選擇一、作為；二、不作為；三、部分作為。<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>第二十四條對急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。也就是說，法律首先規(guī)定，醫(yī)生在病人出現(xiàn)急危情況下，醫(yī)生必須是要作為的，而不作為的情況，則一定是違法行為！法律是一定會追究醫(yī)生、醫(yī)院的責(zé)任的，有時甚至可能還會追究當(dāng)事醫(yī)生的刑事責(zé)任！于是就產(chǎn)生了第二種情況，醫(yī)生是選擇全部作為，還是部分作為？全部作為，意指醫(yī)生選擇所有應(yīng)該針對病人（危重病人）的病情實(shí)施的治療措施。部分作為，是指在所有應(yīng)該實(shí)施的治療