fanh-健康促進規(guī)劃設計

第五講

健康促進規(guī)劃設計

公共衛(wèi)生學院

樊宏

健康教育與健康促進是一項復雜的系統(tǒng)工程，其作用涉及目標人群的生命準備、生命保護和晚年生活質(zhì)量的各個階段；其內(nèi)容涵蓋促進健康、預防疾病、控制影響健康的各種危險因素，以及政策和組織機構(gòu)等眾多領(lǐng)域。因此，每項健康教育與健康促進的活動無論周期長短都必須有科學的，周密的計劃設計。

計劃是科學管理的體現(xiàn)，它有利于選擇優(yōu)先項目，提高資源的利用效率，明確目標和作用方向，指導和協(xié)調(diào)各有關(guān)部門和有關(guān)人員共同行動。同時，計劃是質(zhì)量控制的標尺和效果評價的依據(jù)。第一節(jié)

規(guī)劃設計的意義規(guī)劃設計的意義規(guī)劃是科學管理規(guī)劃是行動指南規(guī)劃是協(xié)調(diào)綱領(lǐng)規(guī)劃是評價標尺第二節(jié)

規(guī)劃設計的原則規(guī)劃設計原則

⒈目標原則計劃設計必須自始至終堅持以正確的目標為指向，使計劃活動緊緊圍繞目標開展，以保證計劃目標的實現(xiàn)。⒉整體性原則健康教育與健康促進是整個衛(wèi)生發(fā)展系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，或說是一個專項。在制定計劃時必須明確衛(wèi)生保健總體目標，健康教育與健康促進要為此目標服務而不能背離大方向。⒊前瞻性原則一切計劃都是面向未來的，要預測未來，把握未來。計劃的制定和執(zhí)行要考慮長遠的發(fā)展和要求。前瞻性目標服務要體現(xiàn)一定的先進性，如果目標要求過低，將失去計劃的激勵功能。⒋靈活性原則在制定計劃時，要盡可能預計到在實施過程可能發(fā)生的變故，要留有余地并預先制定應變對策，以確保計劃的順利實施。但不能因為彈性原則，而隨意更改計劃，只有經(jīng)過評價與反饋，有修改計劃的指征，認為確有修改的必要時才能由制定者進行。

⒌可行性原則遵循一切從實際出發(fā)的原則，一要借鑒歷史的經(jīng)驗與教訓，二要做到周密細致的調(diào)查研究，因地制宜地提出計劃要求。⒍參與性原則鼓勵社區(qū)干部和群眾積極參與項目的制定及項目的各項工作活動。7.成功的原則

為了保證項目規(guī)劃的成功，規(guī)劃必須有明確的目標并得到有關(guān)領(lǐng)導的承諾，其責任和作用應該明確；工作機制應該透明；制定的策略應該是綜合性的；規(guī)劃應該包括檢測與評價，各項指標應該是可測量的。第三節(jié)

基線調(diào)查基線調(diào)查的步驟一、研究項目的確定和調(diào)查方案的制訂二、抽樣設計三、問卷設計四、調(diào)查方法五、資料的統(tǒng)計分析研究項目的確定和調(diào)查方案的制訂明確項目目標，調(diào)查對象、內(nèi)容、方法等都是服務于這個目標。研究方案應包括：調(diào)查對象、抽樣方法、測量方式、問卷設計、以及后續(xù)進行的歸類和統(tǒng)計分析。抽樣設計抽樣：指從目標人群中抽取一部分“樣本”，由此取得與目標人群較為接近的結(jié)果。隨機抽樣：總體中每個成員都有被選作樣本的同等機會，也就是概率相等。隨機抽樣的程序：將總體中的每個成員編號，從而排除抽樣者一切可能的偏見；隨機確定某一個數(shù)字，如尾數(shù)為某個位數(shù)或二位數(shù)，以此為據(jù)，按一定的比例順序抽樣，也可以使用“隨機數(shù)字表”抽樣。隨機抽樣可分為簡單隨機抽樣、分層隨機抽樣、整群隨機抽樣等。抽樣調(diào)查的優(yōu)點：省時、省力、成本低；調(diào)查質(zhì)量容易控制。缺點：設計實施比較復雜，資料分析有一定難度。（一）抽樣的誤差隨機誤差：即抽樣誤差，指所抽樣本與總體之間的差異。是正常的、無法避免的。系統(tǒng)誤差：即偏倚，使調(diào)查結(jié)果偏離總體的真實值。是錯誤，無法用統(tǒng)計學方法加以處理。來源：①調(diào)查對象；②調(diào)查觀察者；③測量偏倚；④被調(diào)查者的回憶偏倚；⑤因調(diào)查環(huán)境不同而影響了被調(diào)查者的應答。（二）抽樣的樣本大小一般情況下，樣本數(shù)占總體數(shù)的1/1000-1/10000,總體再小，樣本數(shù)一般不應少于200，總體再大，樣本數(shù)一般也不應多于1萬個。抽樣的樣本大小估計方法：①低限度的人群調(diào)查樣本數(shù)②一次性抽樣調(diào)查的樣本量估計③評估干預效果的樣本量估計三、問卷設計問卷分類：開放式、封閉式、混合式問卷內(nèi)容包括：（1）說明調(diào)查目的（2）范例說明（3）內(nèi)容明確而不含糊（4）概念明確（5）措辭規(guī)范（6）避免用誘導性、暗示性的問題四、調(diào)查方法實地面對面調(diào)查、郵寄問卷調(diào)查法、電話訪談法、查閱記錄數(shù)據(jù)法、現(xiàn)場觀測法。五、資料的統(tǒng)計分析匯總調(diào)查數(shù)據(jù)進行科學的統(tǒng)計分析。第四節(jié)

規(guī)劃設計的模式在實踐中，人們逐漸形成了有關(guān)健康教育與健康促進計劃設計的思維邏輯和系統(tǒng)工作方法框架或工作模式（model）。

各種模式的設計程序：①評估靶人群的需求；②確定優(yōu)先要解決的問題；③制定總目標與具體目標；④提出干預措施；⑤執(zhí)行干預；⑥評價規(guī)劃效果。

以下介紹的幾個模式，已經(jīng)或正在引進中國，并結(jié)合中國工作實際較廣泛地被健康教育者所采用。一、評估-分析-行動模式即“3A”模式（assessment-analysis-action）：系統(tǒng)地從實際出發(fā)，制定并實施具體的行動計劃，包括：1.評估：通過科學、完整的資料收集進行社區(qū)需求評估，確定當前發(fā)展水平，取得的成績和存在的問題。2.分析：把產(chǎn)生問題的原因分為3類進行分析，即（1）直接原因：是直接造成問題的原因。（2）潛在原因：是直接原因背后的原因。（3）基礎(chǔ)原因：是使直接原因和潛在原因長期存在的原因。3.

行動：評估和分析的目的即是為了指導制定行動規(guī)劃。其步驟：（1）確定優(yōu)先解決的問題；（2）制定具體目標；（3）選擇實現(xiàn)具體目標的措施；（4）進行具體行動；（5）進行資源分析和做預算；（6）開展活動；（7）確定對具體活動進行監(jiān)測與評估的指標。

二、歸元-賦權(quán)-控制模式

（multiplicityandregression-empowerment-control）（一）概念：是根據(jù)健康促進多元化理論設想，在中國、聯(lián)合國兒童基金會健康教育合作項目實施過程中，由安徽省健康教育所建立的。1.歸元：依據(jù)健康促進規(guī)劃總是由多部門、多學科共同完成的。把健康促進項目的各項工作具體地分解，將各項工作“回歸”到相關(guān)的單位。2.賦權(quán)：依據(jù)項目多元分工，把項目工作責、權(quán)、利賦予有關(guān)部門，由各有關(guān)部門按照本部門運行規(guī)律統(tǒng)籌規(guī)劃本部門的健康教育工作。3.控制：對健康促進項目實施單極化管理。依據(jù)項目規(guī)劃和歸元、賦權(quán)狀況，對各有關(guān)方面執(zhí)行項目的過程進行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、監(jiān)測、培訓、指導，并及時將監(jiān)督、監(jiān)測的有關(guān)信息反饋，督促領(lǐng)導部門及時提出相應的對策，運用倡導、促成、協(xié)調(diào)行政干預等方法促進健康促進多元化的整合，保證各部門健康促進項目工作的良性運轉(zhuǎn)，高質(zhì)量地完成項目工作，使項目效果、效能、效益最大限度地實現(xiàn)。二、歸元-賦權(quán)-控制模式

（multiplicityandregression-empowerment-control）（二）優(yōu)、缺點1.優(yōu)點（1）成本優(yōu)勢；（2）資源獲得；（3）擴大影響；（4）創(chuàng)新發(fā)展；（5）解決問題的能力增強；（6）促進環(huán)境優(yōu)化。2.缺點（1）價值取向不同；（2）整合的困難；（3）適應；（4）組織認同；（5）團體沖突。三、格林模式(PRECEDE-PROCEED)⒈本模式由著名健康教育學家勞倫斯.格林（Lawrence.W.Green）主創(chuàng)。是過去10余年來應用最廣，最具權(quán)威性的模式。⒉20世紀80年代末，PRECEDE模式引入中國，對指導和推動中國的健康教育起了突破性的作用。⒊該模式有兩個特點：一是從“結(jié)果入手”的程序，用演繹的方法進行推理思考，即從最終結(jié)果追溯到最初的起因，其二是考慮了影響健康的多重因素，即影響行為與環(huán)境的社會因素。⒋PRECEDE-PROCEED模式為計劃設計、實施及評價提供一個連續(xù)的步驟:

PRECEDE著重應用于診斷，即需求評估；PROCEED側(cè)重在實施過程與評價過程。（一）PRECEDE-PROCEED模式的組成⒈診斷階段（或稱需求評估）：即PRECEDE階段（Predisposing，reinforcingandenablingconstructsineducational/environmentaldiagnosisandevaluation），指在教育、環(huán)境診斷和評價中應用傾向因素，促成因素及強化因素。2.執(zhí)行階段：即PROCEED階段（Policy,regulatoryandorganizationalconstructsineducationalandenvironmentaldevelopment）,指實施教育和環(huán)境干預中運用政策，法規(guī)和組織手段。（二）PRECEDE-PROCEED模式的程序1.步驟1：社會學診斷。2.步驟2：流行病學診斷。3.步驟3：行為與環(huán)境診斷。4.步驟4：教育與組織診斷。5.步驟5：管理與政策診斷。6.步驟6-9：評價階段。第五節(jié)

社區(qū)需求的評估

在制定健康教育與健康促進計劃時，首先要考慮的是人群的需求，他們需要解決哪些問題，哪些問題是最為迫切，需要優(yōu)先解決的與健康有關(guān)的問題。為了準確地了解需求信息，需要有群眾的廣泛參與，詳細地掌握和分析資料。一、社區(qū)診斷（communitydiagnosis）1.概念：是一個通過客觀的科學方法對社區(qū)主要健康問題和影響因素，以及與這些問題有關(guān)的社區(qū)內(nèi)的組織機構(gòu)、政策、資源現(xiàn)狀進行確定的過程。2.目的：了解社區(qū)的特點，確定社區(qū)人民對自己健康需求和生活質(zhì)量的判斷。3.原則：（1）參與原則；（2）認識環(huán)境因素對健康和健康行為的影響。（一）社區(qū)評估內(nèi)容1.主要評估社區(qū)群眾的需求與愿望，以及生活質(zhì)量。2.生活質(zhì)量評價指標：（1）客觀指標：社會性指標，環(huán)境狀況指標；（2）主觀指標：通過調(diào)查社區(qū)成員對生活質(zhì)量的判斷取得，如對生活的適應度和對生活的滿意程度。（二）社區(qū)需求評估方法1.知情人座談會2.特爾斐法3.社區(qū)研討會或群眾聽證會4.專題組討論5.小組工作法6.觀察法7.利用常規(guī)資料8.流行病學調(diào)查二、流行病學診斷（一）流行病學評估的主要任務：確定哪些健康問題是最嚴重的問題，哪些行為因素和環(huán)境因素引起這些健康問題1.流行病學評估與社會評估是兩種互補的方法。2.流行病學評估的另一方面就是評估已確定的健康問題與社會問題的吻合程度。二、流行病學診斷（二）流行病學評估的目的：1.找出因某健康問題而受累的是哪一類人群，不同性別、年齡、種族、職業(yè)間的流行是否相同，而其中哪一類人群受影響最大。2.找出與該健康問題有關(guān)的各種影響因素是什么，其中什么因素影響最大。3.明確規(guī)劃應針對哪類人群，解決什么問題。4.明確預期能得到什么效益。什么時候得到，這些效益能夠持續(xù)多長時間。5.提出完善規(guī)劃目標的行為與環(huán)境問題。第六節(jié)

優(yōu)先項目的確定

（健康問題或行為問題）

通過社區(qū)需求評估，可以發(fā)現(xiàn)社區(qū)的需求是多方面，多層次的。很多需求往往互相關(guān)聯(lián)，滿足一項優(yōu)先的需求實際可以解決多個問題。確定優(yōu)先項目，就是確定優(yōu)先干預的健康問題和行為問題。它應真實地反映群眾最迫切的需要。一、確定優(yōu)先項目的評價標準1.重要性：該項目能反映社區(qū)存在的最重要的健康問題，反映群眾最關(guān)心的問題，也是促進健康、預防疾病最有效的問題。2.可行性：該項目易為群眾所接受，便于執(zhí)行，有客觀的評價指標或定量測定效果的方法，能夠系統(tǒng)長期地隨訪觀察。3.有效性：該項目對結(jié)果能產(chǎn)生有效的影響，如降低發(fā)病率、死亡率、提高母乳喂養(yǎng)率，此外還包括社會效益，如直接或間接地增加收益，公眾關(guān)系的潛在效益，如改善群眾關(guān)系，提高精神文明和改善社會環(huán)境面貌，群眾自覺參與的潛在性等。二、確定優(yōu)先項目應考慮1.權(quán)衡所確定的不同社