急救醫(yī)學(xué) 第一章環(huán)境及理化因素?fù)p傷

第一章環(huán)境及理化因素?fù)p傷教學(xué)基本要求：掌握生活中的物理、化學(xué)和生物因素、環(huán)境因素?fù)p傷的救助、治療處理方法。教學(xué)重點(diǎn)：各種損傷的救助、治療處理方法。教學(xué)難點(diǎn)：損傷評(píng)估第一節(jié)淹溺是一種淹沒或稱盡在液體介質(zhì)中并導(dǎo)致呼吸損傷的過程，由于罹難者氣道入口在液體與空氣界面之下，因而無法呼吸空氣，引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。一臨床特點(diǎn)1.一般表現(xiàn)其嚴(yán)重程度與淹溺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。缺氧是淹溺者共同的和最重要的表現(xiàn)?；颊叱１憩F(xiàn)意識(shí)不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表現(xiàn)有皮膚發(fā)紺，面部腫脹，雙眼結(jié)膜充血，口必充滿泡沫或雜質(zhì)，四肢冰冷，腹部鼓脹，寒戰(zhàn)。2.各系統(tǒng)表現(xiàn)1）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌張力增加、視覺障礙、牙關(guān)緊閉。2）循環(huán)系統(tǒng)脈搏細(xì)弱或不能觸及，心音微弱或消失、血壓不穩(wěn)、心律失常、心室顫動(dòng)或心室靜止。3）呼吸系統(tǒng)劇烈嗆咳、胸痛、血性泡沫狀痰、兩肺可聞及干濕啰音、偶有喘鳴音、呼吸困難，呼吸表淺、急促或停止。4）消化系統(tǒng)吞入大量水呈胃擴(kuò)張，復(fù)蘇時(shí)及復(fù)蘇后有嘔吐。5）泌尿系統(tǒng)尿液可呈桔紅色、可出現(xiàn)少尿和無尿，淡水溺水者復(fù)蘇后的短期內(nèi)還可出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及凝血障礙。（三）.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

可有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，尿蛋白陽性，吸入淡水較多時(shí)，可出現(xiàn)低鈉、低氯、蛋白血癥及溶血。吸入海水較多時(shí)，可出現(xiàn)短暫性血液濃縮，高鈉血癥或高氯血癥。X線檢查可見肺野有絨毛結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，以內(nèi)側(cè)帶和肺底為多見，肺水腫及肺不張可同時(shí)存在。心電監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，ST段和T波改變，室性心律失常、心臟阻滯。血?dú)夥治鲇胁煌潭鹊牡脱跹Y、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。二、生命指征評(píng)估1.評(píng)估淹溺持續(xù)時(shí)間以及開始施救時(shí)間。2.觀察意識(shí)呼吸、脈搏、心律及節(jié)律、皮膚色澤、評(píng)估缺氧、窒息的嚴(yán)重程度。3.及時(shí)判斷心臟停搏，并觀察復(fù)蘇效果。4.判斷是否存在低體溫三.鑒別診斷；根據(jù)淹溺的病史和臨床表現(xiàn)，即可診斷。但須鑒別繼發(fā)于其他疾病的淹溺，要通過詳細(xì)了解既往史和檢查資料作出判斷。四.急救處理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.淹溺復(fù)蘇缺氧時(shí)間和成都市決定淹溺預(yù)后最重要的因素。最重要的緊急治療是盡快對(duì)淹溺者進(jìn)行通氣和供氧。2.倒水方法（二）急診處理1.補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡2.防治腦缺氧損傷、控制抽搐3.防治低體溫4.對(duì)癥治療第二節(jié)中暑中暑是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病。臨床表現(xiàn)1.先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一定的時(shí)間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、嘔心、胸悶、心悸、注意力不集中、體溫正?；蚵愿?。2.輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安和表情淡漠、惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈博細(xì)數(shù)、血壓下降、心率加快、體溫輕度增高。3.重癥中暑1）熱痙攣在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)火強(qiáng)體力作業(yè)出汗后水和鹽分大量丟失僅補(bǔ)充水或低張液而補(bǔ)鹽不足，造成低鉀、低氯血癥，導(dǎo)致骨骼肌痙攣伴疼痛。臨床表現(xiàn)為活動(dòng)較多的四肢肌肉腹部背部肌肉的肌痙攣和收縮疼痛，尤以腓腸肌痛為特征，常呈對(duì)稱性和陣發(fā)性。也可出現(xiàn)腸痙攣性劇痛。患者意識(shí)清楚，體溫一般正常熱痙攣可為熱射病的早期表現(xiàn)2）熱衰竭常發(fā)生于老年人兒童和慢性疾病患者，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況時(shí)機(jī)體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)引起脫水、電解質(zhì)紊亂、外周血管擴(kuò)張，周圍循環(huán)容量不足而發(fā)生虛脫表現(xiàn)頭暈、眩暈頭痛、惡心嘔吐、臉色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、呼吸增快、脈搏細(xì)數(shù)、心律失常、昏厥、肌痙攣。血壓下降甚至休克，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，其中病情而短暫這也稱為熱昏厥，可發(fā)展成為熱射病。3）熱射病又稱中暑高熱，屬于高溫綜合征，是中暑中最嚴(yán)重的類型。在高溫、高濕或強(qiáng)烈的太陽照射環(huán)境中作業(yè)或運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)，或老年體弱、有慢性疾病患者在高溫和通風(fēng)不良環(huán)境中持續(xù)數(shù)日，熱應(yīng)急機(jī)制失代償，使中心體溫驟升，導(dǎo)致中樞及神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙?；颊咴谌矸α?、出汗、頭暈、頭痛、惡心等早期癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高熱、無汗、神志障礙，體溫高達(dá)40—42℃甚至更高?？捎衅つw干燥、灼熱、譫妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心動(dòng)過速、瞳孔縮小、腦膜刺激征等表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、腦水腫、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。二）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)不同病情程度可有白細(xì)胞總數(shù)增高和中性粒細(xì)胞增高、尿常規(guī)異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、血肌酐和尿素升高、血乳酸脫氫酶和肌酸激酶增高、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、呼吸性和代謝性中毒、心電圖改變、血小板減少、凝血功能異常等2、生命指征評(píng)估；1.評(píng)估中暑原因、損傷持續(xù)時(shí)間以及開始施救時(shí)間2.評(píng)估中暑的輕重程度，注意體溫、水、與電解質(zhì)紊亂3.嚴(yán)密觀察意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量的變化3、鑒別診斷；在高溫環(huán)境中，重體力作業(yè)或劇烈運(yùn)動(dòng)之后甚至過程中出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即可診斷。對(duì)肌痙攣伴虛脫、昏迷伴有高溫的患者應(yīng)考慮中暑。需注意排除流行性乙型腦炎、細(xì)菌性腦膜炎、中毒性細(xì)菌性痢疾、腦型瘧疾、腦血管意外、膿毒癥、甲狀腺危象、傷寒、抗膽堿能藥物中毒等原因引起的高溫綜合癥。4、急救處理。一）先兆中暑立即將患者轉(zhuǎn)移到陰涼、透風(fēng)環(huán)境、口服淡鹽水或含鹽清涼飲料，休息后可恢復(fù)。二）輕癥中暑立即將患者轉(zhuǎn)移到陰涼、透風(fēng)環(huán)境、口服淡鹽水或含鹽清涼飲料并休息。對(duì)循環(huán)功能紊亂或循環(huán)衰竭傾向者，可靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖的鹽水，加強(qiáng)觀察、直到恢復(fù)。三）重癥中毒1熱痙攣治療主要為補(bǔ)充氯化鈉，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000—2000ml2.熱衰竭及時(shí)補(bǔ)足血容量，防止血壓下降?？捎?%葡萄糖鹽水或生理鹽水靜脈滴注，可適當(dāng)補(bǔ)充血漿。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。3.熱射病1）將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，可使用電風(fēng)扇、空調(diào)。按摩患者四肢及軀干，促進(jìn)循環(huán)散熱。監(jiān)測(cè)體溫、心電、血壓、凝血功能等。2）給氧呼吸3）降溫：降溫速度與預(yù)后密切相關(guān)。體溫越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。一般應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至37.8—38.9℃。體外溫度：頭部降溫可用冰帽、電子冰帽，或裝滿冰塊的塑料袋緊貼兩側(cè)頸動(dòng)脈處及雙側(cè)腹股溝區(qū)。全身降溫可用冰毯，或用冰水擦拭皮膚。體內(nèi)降溫：用冰鹽水200ml進(jìn)行胃或直腸灌洗；也可用冰5%葡萄糖鹽水100—200ml靜脈滴注，開始時(shí)滴速控制在30—40滴/分；或用低溫透析液進(jìn)行血液透析4）補(bǔ)鈉和補(bǔ)水，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。低血壓時(shí)應(yīng)首先及時(shí)輸液補(bǔ)足血容量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥。5）防治腦水腫和抽搐：應(yīng)用甘露醇。糖皮質(zhì)激素有一定的降溫、改善機(jī)體的反應(yīng)性、降低顱內(nèi)壓作用，可用地塞米松。可酌情應(yīng)用白蛋白。有抽搐發(fā)作者，可靜脈輸注地西泮。6）綜合對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，昏迷或呼吸衰竭者行氣管插管，用人工呼吸機(jī)輔助通氣；肺水腫時(shí)可給予毛花苷C、呋塞米、糖皮質(zhì)激素和鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎功能不全；防治肝功能不全；控制心律失常；給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防上消化道出血；適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染等。第三節(jié)凍傷是低溫作用于機(jī)體的局部或全身引起的損傷。低溫強(qiáng)度和作用時(shí)間、空氣濕度和風(fēng)速與凍傷的輕重程度密切相關(guān)。慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、疲勞年老、神志不清、癡呆、醉酒、休克和創(chuàng)傷等是凍傷的易感因素臨床特點(diǎn)1、（一）臨床表現(xiàn)1.非凍結(jié)性凍傷一般表現(xiàn)為局部紅腫\水皰2.凍結(jié)性凍傷1）局部?jī)鰝撼０l(fā)生在鼻、耳、顏面、手和足等暴露部位2）凍僵：表現(xiàn)為低體溫，易發(fā)生在冷水或冰水淹溺（二）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查凍僵時(shí)可有代謝性酸中毒、低氧和高碳酸血癥、氮質(zhì)血癥、血淀粉酶增高、血小板減少、血液濃縮、凝血障礙等指標(biāo)心電圖表現(xiàn)為心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯，PR、QRS和QT間期延長(zhǎng)，T弄位置改變，心室顫動(dòng)、室性心律失常，可出現(xiàn)J波。嚴(yán)重者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟停搏2、傷情評(píng)估；1.凍傷原因類型，持續(xù)時(shí)間，開始施救時(shí)間2.低體溫程度，復(fù)溫效果3.意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓，判斷心臟停搏，觀察復(fù)蘇效果3、鑒別診斷；通過了解受凍史、受濕冷史、保暖情況以及是否有誘因，即可確定凍傷的診斷，并判斷凍傷類型與嚴(yán)重程度。應(yīng)注意患者出現(xiàn)低體溫前是否伴有藥物過量、濫用酒精或外傷。伴高血鉀者需排除擠壓傷和溶血。中心體溫的測(cè)量：臨床上常以接近中心體溫的部位測(cè)量。肺動(dòng)脈測(cè)量最準(zhǔn)確，直腸、膀胱、鼓膜、食管測(cè)溫較常用，口腔測(cè)溫可作為初篩檢測(cè)。4、急救處理一）凍僵1.一般處置。有維持灌注心律患者，救助的重點(diǎn)是保溫和積極復(fù)溫.2.心肺復(fù)蘇如心臟停搏，立即給予心肺復(fù)蘇3.綜合措施二）局部?jī)鰝鸌度凍傷保持創(chuàng)面干燥Ⅱ度凍傷

復(fù)溫消毒干紗布包扎或暴露療法Ⅲ度、Ⅳ度凍傷暴露療法保持創(chuàng)面清潔干燥待壞死組織邊界清楚，予以切除三）非凍結(jié)性凍傷局部涂?jī)霪徃?，每日溫敷?chuàng)面數(shù)次，創(chuàng)面情況每日換藥，用無菌紗布包扎第四節(jié)燒燙傷泛指各種熱源、光電、化學(xué)腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。嚴(yán)重的燒燙傷是急診常見的意外損傷，預(yù)后嚴(yán)重，需緊急救治1、臨床特點(diǎn)；燒傷的組織可能壞死，體液滲出引起組織水腫。小面積淺度燒傷時(shí)，體液滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身有效循環(huán)血量。大面積或深度燒傷時(shí)，滲出、休克、感染、修復(fù)等病理過程和表現(xiàn)較為明顯，可并發(fā)膿毒癥和多臟器功能障礙。一、燒傷面積估算中國(guó)新九分法頭頸部（1×9％）上肢（2×9％）軀干（3×9％）雙下肢（5×9％+l％）手掌法將病人患者五個(gè)手指并攏，其手掌面積即估算為1％體表面積二、燒傷深度判斷Ⅰ度燒傷僅傷及表皮淺層淺Ⅱ度燒傷傷及真皮淺層深Ⅱ度燒傷傷及皮膚真皮層Ⅲ度燒傷全皮層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼三、燒傷傷情分類1.輕度總面積9％以下的Ⅱ度燒傷2.中度Ⅱ度燒傷總面積達(dá)10％～29％或Ⅲ度燒傷面積在9％以下3.重度燒傷總面積30％～49％或Ⅲ度燒傷面積10％～19％4.特重?zé)齻偯娣e50％以上或Ⅲ度燒傷面積20％以上2、傷情評(píng)估；⑴確定燙傷原因，評(píng)估傷情⑵.評(píng)估意識(shí)、呼吸、脈搏或血壓、尿量、創(chuàng)面變化⑶.評(píng)估重癥患者繼發(fā)感染的征象3、鑒別診斷；根據(jù)燒燙傷病史、臨床表現(xiàn)，易于診斷。注意診斷要點(diǎn)應(yīng)包括對(duì)燒傷嚴(yán)重程度的判斷和對(duì)燒傷原因的鑒別。需排除電燒傷及化學(xué)燒傷。4、急救處理。1.現(xiàn)場(chǎng)急救1）迅速脫離熱源2）初步估計(jì)傷情3）冷水連續(xù)沖洗或浸泡4）建立靜脈輸液通道

2.急診治療1）.輕度燒傷的處理主要為創(chuàng)面處理2）中度以上燒傷①吸氧、呼吸支持②估算燒傷面積、深度，評(píng)估傷情③液體復(fù)蘇、抗休克④創(chuàng)面處理⑤鎮(zhèn)靜、止痛⑥創(chuàng)面污染嚴(yán)重或有深度燒傷的注射破傷風(fēng)抗毒血清⑦抗感染，積極防治燒傷膿毒癥⑧支持治療⑨減少瘢痕和攣縮，進(jìn)行功能康復(fù)第五節(jié)電擊傷也稱觸電，是一定量的電流通過人體引起的機(jī)體損傷和功能障礙

1、臨床特點(diǎn)一、全身表現(xiàn)觸電輕者可僅出現(xiàn)痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識(shí)喪失、休克、心跳呼吸驟停，重視患者有多重?fù)p傷的可能性，包括強(qiáng)制性肌肉損傷、內(nèi)臟器官損傷和體內(nèi)外燒傷。二、局部表現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻Ｒ娪陔娏鬟M(jìn)出部位，皮膚入口灼傷比出口處嚴(yán)重，燒傷部位組織焦化或炭化創(chuàng)面的最突出特點(diǎn)為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下的深度組織損傷卻很廣泛三、實(shí)驗(yàn)室檢查各種異常改變有：心電圖心律失常、心肌損傷、X線顯示骨折、生化心肌標(biāo)志物升高，血淀粉酶增高、血?dú)夥治鏊嶂卸镜脱跹Y等2、傷情評(píng)估；1.評(píng)估電擊原因、部位、電壓情況、局部燒傷程度2.評(píng)估意識(shí)心律失?；謴?fù)情況3.評(píng)估心臟驟?；颊邚?fù)蘇效果3、鑒別診斷；根據(jù)患者除電視和現(xiàn)場(chǎng)情況，即可作出診斷。應(yīng)了解有無從高處墜落或被電擊拋開的情節(jié)。注意頸髓損傷、骨折和內(nèi)臟損傷的可能性。測(cè)定血LDH、CK及淀粉酶、檢測(cè)尿肌紅蛋白、血紅蛋白，可輔助判斷組織損傷程度。4、急救處理。一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.脫離電源2.心肺復(fù)蘇二）急診治療1.補(bǔ)液2.對(duì)癥治療3.創(chuàng)傷和燒傷的處理清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥第六節(jié)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿損傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿損傷指強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類物質(zhì)接觸皮膚黏膜后造成的腐蝕性燒傷以及進(jìn)入血液后造成的全身中毒損傷。強(qiáng)酸類腐蝕損傷機(jī)制是游離出的氫離子使皮膚和黏膜接觸