慢性前列腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展

慢性前列腺炎的中西

醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展

福建省人民醫(yī)院男科張敏建概論

定義

流行病學(xué)

分類

病因

診斷

治療

思考的問(wèn)題

中醫(yī)藥治療

一、概論一、概論慢性前列腺炎(CP)/慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)發(fā)病機(jī)理至今不甚明了。癥狀多變，診斷和治療方法不統(tǒng)一，雖長(zhǎng)期治療，但效果不佳，易合并不育和性功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。一、概論歷史回顧1850-1920 發(fā)現(xiàn)時(shí)代 建立概念和認(rèn)識(shí)病因（19世紀(jì)初）

前列腺液檢查（1906） 治療策略1921-1955 啟蒙時(shí)代 認(rèn)識(shí)微生物學(xué)病因（1920s）

肯定前列腺液白細(xì)胞的重要性（1920s）

前列腺按摩是主要治療方法（1940s前） 應(yīng)用抗生素（1940s后）J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85一、概論歷史回顧1956-1967 質(zhì)疑時(shí)代 發(fā)現(xiàn)無(wú)菌性前列腺炎（1950s）

質(zhì)疑前列腺液白細(xì)胞和細(xì)菌培養(yǎng)意義

1968-1994 停滯時(shí)代

研究相對(duì)停滯J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85一、概論歷史回顧1995年-今前列腺炎研究重新活躍

NIH慢性前列腺炎研討會(huì)（1995） 前列腺炎的NIH定義和分類（1995） 北美慢性前列腺炎臨床研究組織（1997）

NIH國(guó)際前列腺炎協(xié)作組織（1998）

J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85一、概論1997年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬的國(guó)家糖尿病、消化及腎病研究院成立了CP協(xié)作研究網(wǎng)(CPCRN)。取得成績(jī)：CP的病因、CP多因素、多步驟的發(fā)病機(jī)制、新的臨床分類系統(tǒng)、癥狀評(píng)分體系(NIH—CPSl)的建立、新的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化臨床評(píng)估、治療新技術(shù)等方面。二、定義二、定義近10余年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎并不是簡(jiǎn)單的一種疾病，而是一組臨床癥侯群，表現(xiàn)為尿頻等尿路癥狀、會(huì)陰部等部位不適或疼痛，具有多種獨(dú)特形式的綜合征。因此，有的學(xué)者認(rèn)為前列腺炎稱為前列腺炎綜合征（PS）較為確切。或稱為慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(CP/CPPS)慢性骨盆疼痛綜合征慢性盆腔疼痛綜合征慢性盆底疼痛綜合征三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)

一般人群中CP的患病率如何？根據(jù)現(xiàn)有的資料還不能得出這一問(wèn)題的答案。人群選擇、樣本大小、引進(jìn)的概念和調(diào)查方法不同，結(jié)果也不同。發(fā)病與環(huán)境、季節(jié)、年齡、經(jīng)濟(jì)、文化、婚姻狀況等眾多因素有關(guān)。三、流行病學(xué)Mehik等（芬蘭）流行病學(xué)（最北部?jī)墒。┱{(diào)查中發(fā)現(xiàn)：患病率達(dá)14．2％；＞世界上大部分地區(qū)。63％患者冬季尤為嚴(yán)重；（季節(jié)）離婚或單身患病率相對(duì)低；（性行為）三、流行病學(xué)Collins等（1998，美國(guó)）：美國(guó)每年有200萬(wàn)門(mén)診新CP病人就診。Ku（韓國(guó)）：總患病率為16.5％，并發(fā)現(xiàn)：

年輕人發(fā)病率高

教育層次和收入與發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)

日照時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)病率較低三、流行病學(xué)我國(guó)相關(guān)資料較少：病理發(fā)生率（1995，夏同禮等）：447例尸解發(fā)現(xiàn)我國(guó)成人發(fā)生率：24.3％。新兵體檢（李振奇等）：總患病率為15.3％，其中城市新兵為25.4％，農(nóng)村新兵為8.8％。前列腺炎的發(fā)病與接受性刺激及自慰行為無(wú)關(guān)，但與本人對(duì)自慰行為的態(tài)度以及有無(wú)性壓抑、苦悶心理有關(guān)。三、流行病學(xué)從世界范圍來(lái)看，CP的發(fā)病率差異較大。這除了人種、生活方式、飲食習(xí)慣、抽樣方式等因素以外，更重要的是診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同。

因而在全球范圍內(nèi)統(tǒng)一、規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于CP的研究有著至關(guān)重要的意義。四、分類四、分類前列腺炎表現(xiàn)的癥狀與前列腺的解剖無(wú)明顯的直接關(guān)系，而是表現(xiàn)盆腔周圍的一些癥狀。因此，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院確立了新的分類。只有對(duì)前列腺炎進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，有目的的治療，才能取得好的療效。四、分類傳統(tǒng)分類表中段尿（VB2）EPS

類型白細(xì)胞培養(yǎng)白細(xì)胞培養(yǎng)微生物急性前列腺炎++++++腸桿菌慢性細(xì)菌前列腺炎++++腸桿菌慢性非細(xì)菌前列腺炎--+-前列腺痛----四、分類傳統(tǒng)分類的主要問(wèn)題在于：CT、UU、真菌等“非細(xì)菌”病原微生物感染也可能是引起CP發(fā)病的一個(gè)重要原因。以疼痛及排尿異常為主要特征的癥狀難以被證實(shí)是由前列腺引起。前列腺痛的提法過(guò)于籠統(tǒng)，相當(dāng)一部分病人缺乏局部疼痛，主要以排尿異常為主。傳統(tǒng)的分類方法末包含無(wú)癥狀前列腺炎。

四、分類NIH對(duì)前列腺炎綜合癥的分類（1995年）Ⅰ類急性細(xì)菌性前列腺炎：急性前列腺感染Ⅱ類慢性細(xì)菌性前列腺炎：復(fù)發(fā)性前列腺感染Ⅲ類慢性前列腺炎（CP）／慢性盆腔疼痛綜合癥（CPPS）：沒(méi)有感染的證據(jù)ⅢA炎性慢性盆腔疼痛綜合癥：精液／EPS／VB3有白細(xì)胞ⅢB非炎性慢性盆腔疼痛綜合癥：精液／EPS／VB3無(wú)白細(xì)胞Ⅳ類無(wú)癥狀炎性前列腺炎：沒(méi)有任何癥狀

五、病因五、病因?qū)W概述目前尚不清楚確切的病因。20世紀(jì)初，認(rèn)為細(xì)菌感染是這一疾病的病因。上世紀(jì)的前25年中，淋球菌、其他許多革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌。

過(guò)度或頻繁的性沖動(dòng)而未完成性生活的全過(guò)程。酒、刺激性食物?？赡苁且环N還未查清病原微生物的感染性疾病。五、病因?qū)W概述90％以上病因不明。10％左右為細(xì)菌性。（I、Ⅱ型）90％～95％為革蘭陰性茵，其中80％為大腸桿菌。最近研究認(rèn)為除腸球菌外，其他革蘭陽(yáng)性菌很少引起明顯的前列腺炎。對(duì)致病菌的鑒定仍末獲得一致意見(jiàn)。五、病因Ⅰ型前列腺炎逆行：尿路上行感染（多見(jiàn)）順行：因膀胱炎及急性尿潴留細(xì)菌播散引起。血行：結(jié)核桿菌和真菌等特殊感染。致病菌：大都是革蘭陰性腸道桿菌。五、病因Ⅱ型前列腺炎主要由逆行感染引起：射精時(shí)：（尿道感染）大量致病菌被擠壓到前列腺周圍層；排尿時(shí)：感染尿液經(jīng)前列腺導(dǎo)管逆流至前列腺組織產(chǎn)生結(jié)石，使感染難以控制。正常人前列腺液具有抗菌作用，這與其中的鋅含量有關(guān)，鋅含量少時(shí)易患前列腺炎，但口服鋅劑對(duì)控制感染無(wú)效。

五、病因Ⅲ型前列腺炎

病因不明，目前有尿流逆流理論、交感神經(jīng)理論、免疫機(jī)制理論、細(xì)菌感染理論等幾大學(xué)說(shuō)。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：尿流逆流理論解剖特點(diǎn)：前列腺的外周區(qū)腺管分支粗且側(cè)對(duì)著尿流方向甚至逆斜對(duì)著尿流方向進(jìn)入尿道，因此尿液容易反流進(jìn)入前列腺外周區(qū)。尿道高壓：化學(xué)刺激惡性循環(huán)五、病因Ⅲ型前列腺炎：尿流逆流理論

近年尿動(dòng)力學(xué)檢查CP患者證實(shí)：最大尿流率降低前列腺壓增高逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱出口梗阻和逼尿肌——外括約肌協(xié)同失調(diào)從而導(dǎo)致尿液及病原體反流前列腺內(nèi)形成化學(xué)性炎癥和結(jié)石，通過(guò)結(jié)晶分析，證實(shí)結(jié)石是尿液成分而非前列腺分泌物。五、病因Ⅲ型前列腺炎：免疫反應(yīng)PSA、PAP能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。CP患者的EPS中檢測(cè)到PSA和抗PAP的特異性IgG抗體。CP患者的EPS中IAP的含量比在血液中的含量明顯減少。

因此認(rèn)為CP的發(fā)生與自身免疫反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。五、病因Ⅲ型前列腺炎：免疫反應(yīng)

一項(xiàng)報(bào)告指出：在尸檢中9%的前列腺內(nèi)檢出精子，主要在外周帶，因此非前列腺物質(zhì)諸如精子能在前列腺里出現(xiàn)后，自身免疫應(yīng)答的靶抗原完全有可能不來(lái)自前列腺本身。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：內(nèi)分泌

在前列腺炎的發(fā)展中的一個(gè)重要因素是性激素，動(dòng)物試驗(yàn)證明，雄性Wistar大白鼠隨著年齡增長(zhǎng)有自發(fā)的自身免疫的前列腺炎癥，賴于雌激素效應(yīng)，復(fù)方睪酮能阻止雌激素誘導(dǎo)前列腺炎。

這個(gè)試驗(yàn)可能是使用非那雄胺治療CPPS可能有益的臨床效果的基礎(chǔ)，非那雄胺抑制睪酮轉(zhuǎn)換為雙氫睪酮，這可以增加局部睪酮的水平。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：神經(jīng)肌肉功能失調(diào)

有學(xué)者認(rèn)為前列腺炎是由于盆底或會(huì)陰部神經(jīng)肌肉功能失調(diào)所致，但其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。五、病因Ⅲ型前列腺炎：細(xì)胞因子1、致炎因子：致炎因子濃度與癥狀具有相關(guān)性，提示致炎因子可能與炎癥有關(guān)，但不能區(qū)分有癥狀者與無(wú)癥狀者，2、抗炎因子：可提高CD8+T細(xì)胞增殖、激活。關(guān)于細(xì)胞因子是近年來(lái)熱門(mén)的話題,有望成為診斷治療目標(biāo)的新指標(biāo)。但：2004-9一篇綜述性文章指出，迄今為止，在EPS或精漿的臨床標(biāo)本中，沒(méi)有一個(gè)報(bào)道提供了一個(gè)有效測(cè)量方法驗(yàn)證檢測(cè)細(xì)胞因子，直到這項(xiàng)工作完成前，細(xì)胞因子測(cè)量出現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低是有可能的。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：神經(jīng)炎、易感基因

神經(jīng)性炎癥學(xué)說(shuō)的提出為CP，特別是CPPS的發(fā)病機(jī)理研究提供了新視角。前列腺炎的基因表達(dá)研究是前列腺炎病因?qū)W研究的新領(lǐng)域。Riley等認(rèn)為CP也有基因易感性。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：下尿路上皮功能障礙

間質(zhì)性膀胱炎(IC)被認(rèn)為系女性疾病。Meares報(bào)道了30例于麻醉下水?dāng)U張后作膀胱鏡檢的CP患者，均發(fā)現(xiàn)典型的膀胱黏膜小球狀出血，病理檢查黏膜下層及肌層可見(jiàn)增多的肥大細(xì)胞(150／mm2)，切除的前列腺組織中亦可見(jiàn)大量肥大細(xì)胞，符合IC診斷。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)

近年來(lái)研究表明，在CP患者的前列腺液內(nèi)確實(shí)存在氧化應(yīng)激增強(qiáng)的生物化學(xué)和分子生物學(xué)證據(jù)。五、病因Ⅲ型前列腺炎：精神心理因素

某些具有前列腺炎癥狀的患者，尤其是前列腺痛患者常常沒(méi)有任何的客觀原因，可能與精神因素有關(guān)。

五、病因Ⅲ型前列腺炎：其它

CP常常久治不愈，與其毗鄰的組織器官的結(jié)構(gòu)和功能必然會(huì)受到一定的影響。五、病因Ⅲ型前列腺炎可以由1個(gè)或多個(gè)原因引起，也有可能由其他不明原因引起。病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不清，不同病原體與前列腺炎之間的關(guān)系、前列腺炎患者的免疫狀況、前列腺炎患者是否存在易感基因、前列腺炎與神經(jīng)性炎癥的關(guān)系等均需要進(jìn)行深入研究。五、病因Ⅲ型前列腺炎研究發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素：年齡、感染、性活動(dòng)、尿酸水平、自身免疫狀態(tài)、神經(jīng)肌肉功能紊亂、前列腺囊腫及結(jié)石、前列腺組織活檢等。CP患者前列腺液中微量元素鋅、鎂、鈣、銅鋅超氧化物歧化酶含量減少，氧自由基增加而pH值升高，提示可能與CP發(fā)病有關(guān)。五、病因Ⅲ型前列腺炎未來(lái)思考的問(wèn)題CP/CPPS分子機(jī)制的病因很大程度上不清楚，目前思考的問(wèn)題這些病因造成前列腺是感染還是損傷？哪一個(gè)導(dǎo)致炎癥變?yōu)槁?？六、診斷六、診斷：相關(guān)癥狀：評(píng)分

前列腺炎癥狀指數(shù)評(píng)分(CPSI)，包括9項(xiàng)問(wèn)題：1—4疼痛：0～21分；5—6排尿：0～10分；7—9生活質(zhì)量：0～12分。

見(jiàn)教材講義表1六、診斷：相關(guān)癥狀：疼痛疼痛是最主要的癥狀。CP病因復(fù)雜，有與感染相關(guān)的，也有與非感染性炎癥相關(guān)的，也有既與感染無(wú)關(guān)也與炎癥無(wú)關(guān)的，盡管病因不同，都以疼痛為主要表現(xiàn)，且疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)無(wú)區(qū)別。六、診斷：相關(guān)癥狀：疼痛CP疼痛部位主要在會(huì)陰部(44％)、陰莖(27％)、陰囊(21％)、恥骨后(12％)等，但均分布在與膀胱尿道神經(jīng)支配相關(guān)的腰、骶神經(jīng)支配區(qū)。疼痛在體表的分布與前列腺所在部位不同，其特點(diǎn)與牽涉痛相似疼痛程度及持續(xù)時(shí)間與前列腺本身炎癥表現(xiàn)不一致，僅有33％的病人的前列腺有炎癥表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作，治療較為棘手。六、診斷：相關(guān)癥狀：性功能障礙CP對(duì)性功能的影響主要表現(xiàn)在性功能減退如性交時(shí)間短、早泄?？赡芘c前列腺受到炎癥刺激有關(guān)。

六、診斷：診斷評(píng)估2000年月10日、2002年3月NIH慢性前列腺炎合作研究網(wǎng)絡(luò)（NIH-CPCRN）的會(huì)議上，在進(jìn)一步開(kāi)展CP/CPPS的診斷評(píng)估方面進(jìn)行討論，會(huì)議一致認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)再?gòu)?qiáng)調(diào):

必要的評(píng)估（強(qiáng)制性）建議的評(píng)估（勸告性）可選擇性的評(píng)估（見(jiàn)表2）六、診斷：必要的評(píng)估（強(qiáng)制性）

任何初次發(fā)病的病人必須進(jìn)行的基本檢查：

病史；體檢包括直腸指診；尿分析和尿培養(yǎng)；

六、診斷：建議的評(píng)估（勸告性）一般用于必須項(xiàng)目有陽(yáng)性結(jié)果的情況，或進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分型及其他滿足科研的需要。主要包括：4杯或2杯試驗(yàn)；CPSI(慢性前列腺炎癥狀評(píng)分)；尿流率；殘余尿(B超)。

六、診斷：建議的評(píng)估（勸告性）Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎PPMT的鑒別診斷前列腺炎類型試驗(yàn)項(xiàng)目按摩前按摩后Ⅱ白細(xì)胞計(jì)數(shù)±＋細(xì)菌培養(yǎng)±＋ⅢA白細(xì)胞計(jì)數(shù)－＋細(xì)菌培養(yǎng)－－ⅢB白細(xì)胞計(jì)數(shù)－－細(xì)菌培養(yǎng)－－六、診斷：建議的評(píng)估（勸告性）

尿四杯實(shí)驗(yàn)對(duì)尿路感染進(jìn)行定位診斷的金標(biāo)推。耗時(shí)多、價(jià)格貴、過(guò)于繁瑣、受試者有不適感，假陽(yáng)性和假陰性高，對(duì)治療效果無(wú)預(yù)示作用，對(duì)適宜治療方法的選擇無(wú)真正幫助。六、診斷：建議的評(píng)估（勸告性）目前逐漸被尿二杯實(shí)驗(yàn)取代：即僅采集按摩前中段尿和按摩后初尿標(biāo)本作培養(yǎng)和常規(guī)鏡檢。已接受治療者應(yīng)停用抗生素4～6周后再檢查。六、診斷：可選擇性的評(píng)估精液標(biāo)本檢測(cè)尿道拭子培養(yǎng)壓力流量測(cè)定電視尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定，包括肌電圖經(jīng)直腸超聲PSA

可選項(xiàng)目主要包括一些對(duì)于診斷CP／CPPS意義尚存在爭(zhēng)論，或針對(duì)有些少見(jiàn)的情況。

2002年9月在德國(guó)國(guó)際會(huì)議上，專家們一致認(rèn)為，診斷CP/CPPS主要在于“排除”。最初診斷評(píng)估的目的是，排除可能引起這些癥狀的任何可能潛在的疾病或障礙。會(huì)議后來(lái)發(fā)表的一致性文件把診斷評(píng)估分為：

基本評(píng)估，對(duì)所有病人應(yīng)進(jìn)行的評(píng)估；

進(jìn)一步評(píng)估，是為明確診斷和直接治療的勸告，但不強(qiáng)制所有病人；

選擇性病例的評(píng)估，主要是針對(duì)那些經(jīng)基本評(píng)估和進(jìn)一步評(píng)估引起的懷疑者。

（見(jiàn)表3）六、診斷：I型前列腺炎主要通過(guò)體格檢查和尿液培養(yǎng)做出診斷。直腸指診前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，質(zhì)地可稍變硬，有散在柔軟區(qū)。尿液培養(yǎng)陽(yáng)性，則可明確診斷并可指導(dǎo)用藥。六、診斷：Ⅱ型前列腺炎反復(fù)尿路感染；前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在；前列腺液中白細(xì)胞>10個(gè)／HP，卵磷脂小體減少。尿四杯法及兩杯法可支持診斷。六、診斷：Ⅲ型前列腺炎無(wú)反復(fù)尿路感染，但常有前列腺液自尿道溢出直腸指診有前列腺飽滿、質(zhì)稍軟、有輕度壓痛等前列腺炎性表現(xiàn)，尿及EPS中可有白細(xì)胞存在，但在PPMT試驗(yàn)中ⅢA與ⅢB型EPS的WBC水平差異很大(WBC≥10個(gè)／HP為炎性，<10個(gè)／HP為非炎性)，卵磷脂小體正?；蚵詼p少，無(wú)顆粒細(xì)胞。細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均為陰性，診斷主要還是依據(jù)EPS中WBC的變化。六、診斷：Ⅲ型前列腺炎Ⅲ類慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS）的診斷按3個(gè)國(guó)際性會(huì)議一致要求分為：基本的、進(jìn)一步的、可選擇的評(píng)估。六、診斷：Ⅲ型前列腺炎1．基本的（必要的）評(píng)估：病史：過(guò)去和目前的疾病、手術(shù)（特別是泌尿生殖器）、服藥、治療（侵入性、外科或其他）等體格檢查：下泌尿道、腹檢，外生殖器、會(huì)陰和肛門(mén)周圍、直腸指檢尿分析和中段尿培養(yǎng)：有無(wú)白細(xì)胞、顯微血尿、糖尿和（或）蛋白尿。尿培養(yǎng)的目的是排除菌尿。六、診斷：Ⅲ型前列腺炎2．進(jìn)一步的（勸告的）評(píng)估：Meares四杯試驗(yàn)PPMT有的研究者認(rèn)為采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)器檢查白細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)化方法是較準(zhǔn)確的。六、診斷：Ⅲ型前列腺炎3．可選擇的（非強(qiáng)制的）評(píng)估：

尿細(xì)胞學(xué)檢查、尿道拭子、精液、PSA、尿動(dòng)力等六、診斷：IV型前列腺炎

無(wú)癥狀性炎性前列腺炎：因平時(shí)無(wú)癥狀，因而患者就診率低，診斷多依據(jù)前列腺組織活檢，精液、EPS或VB3中發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。七、治療七、治療

前列腺炎的治療是經(jīng)驗(yàn)性的，且治療效果并不能令人滿意?？股厝员欢鄶?shù)泌尿男科醫(yī)師用作一線、二線乃至三線的治療手段，除此以外，α-受體阻滯劑、別膘呤醇、戊聚糖多硫化物、止痛劑、前列腺按摩已用于小范圍研究及無(wú)對(duì)照的臨床試驗(yàn)中。七、治療2000年10月NIH對(duì)治療的選擇作了以下建議:第一線治療為抗生素、α-受體阻滯劑、抗炎藥物；第二線治療為理療(包括微波)、植物制劑；第三線治療為保列治；

因各類型的前列腺炎具備各自不同的特點(diǎn)，因而在治療上具有特殊性。七、治療Ⅰ型前列腺炎

在用藥之前行中段尿培養(yǎng)和藥敏，選擇敏感藥物。藥敏報(bào)告之前以復(fù)方新諾明為首選。少數(shù)如并發(fā)前列腺膿腫的患者，可經(jīng)會(huì)陰作引流。同時(shí)應(yīng)給予全身支持治療，補(bǔ)液利尿、退熱止痛、通便、臥床休息。

七、治療Ⅱ型前列腺炎長(zhǎng)期高效抗生素治療。喹諾酮類藥物的推薦療程為4～6周，磺胺類藥物的推薦療程為12周。七、治療Ⅱ型前列腺炎I型、Ⅱ型：足量有效的抗生素治療抗生素的選擇要求藥物本身具有較高的脂溶性、較低的血清蛋白結(jié)合率等特點(diǎn)。符合以上特點(diǎn)的抗生素并不多，主要是喹諾酮類和磺胺類。七、治療Ⅲ型前列腺炎

多認(rèn)為抗生素?zé)o效，即使暫時(shí)緩解，癥狀常反復(fù)出現(xiàn)?？上扔?周抗生素以消除可能潛在的感染，如無(wú)效再采用其他方法。七、治療Ⅲ型前列腺炎綜合治療方案：對(duì)有明確病原體的患者，針對(duì)病原體及藥敏試驗(yàn)，選擇合理抗生素治療。如UU、CT感染。未檢出病原體的多采用理療、消炎、解痙、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充鋅劑及維生素，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療。有精神癥狀應(yīng)給予心理治療。

α-受體阻滯劑；非甾體類抗炎藥布洛芬對(duì)緩解疼痛和不適有效；肌松藥物安定、氯唑沙宗對(duì)會(huì)陰部疼痛的癥狀改善有幫助。③手術(shù)治療：一般不采用。七、治療ⅢA型前列腺炎可短期試用抗生素治療，若無(wú)效則不必繼續(xù)使用。主要以抗炎和改善癥狀的綜合治療為主。規(guī)律的前列腺按摩；功能性下尿路梗阻的病人：α受體阻滯劑；非甾體類抗炎藥物可起到抗炎和緩解疼痛的雙重作用，局部用藥(納肛)效果可能更好；其他一些藥物或治療方法：如環(huán)氧化酶抑制劑、植物藥、解痙藥、抗抑郁藥、生物反饋技術(shù)、前列腺熱療等均可試用。5-α還原酶抑制劑有效，可降低血PSA水平、緩解癥狀、并可使前列腺的體積縮小，對(duì)老年特別是合并有BPH的患者尤佳。

七、治療ⅢB型前列腺炎無(wú)特效治療手段，始終被認(rèn)為是最難以治療的類型。治療上以緩解癥狀，減輕痛苦為主要目的。應(yīng)用于3A型的可緩解癥狀的藥物和方法，均可適用于ⅢB型。止痛藥、α-受體阻滯劑、肌松藥、抗抑郁藥配合使用或同時(shí)使用有一定的幫助，但療效不佳。七、治療ⅢB型前列腺炎推薦方案：特拉唑嗪1mg，每天1次，睡前服用；4d后改為2mg，每天1次，維持6個(gè)月；地西泮2～5mg，每天3次，雙氯酚酸鈉栓或前列安栓每晚納肛，每次一粒，連用一個(gè)月以上。輔以熱水坐浴、抗炎藥物緩解癥狀。有學(xué)者通過(guò)生物反饋技術(shù)訓(xùn)練、調(diào)節(jié)盆壁肌群的舒縮來(lái)達(dá)到治療目的。七、治療Ⅲ型前列腺炎由于ⅢBA和ⅢB病因未明，臨床表現(xiàn)又多種多樣，因而任何單一的治療方法都不可能對(duì)所有的病人均產(chǎn)生理想的療效。治療應(yīng)根據(jù)病情及個(gè)體化的原則，緩解癥狀為主要目的。根據(jù)NIH的總結(jié)，不論Ⅱ、ⅢA、ⅢB型前列腺炎，＞40％的患者對(duì)抗感染治療反應(yīng)較好。一般主張用藥4～6周。對(duì)藥物反應(yīng)不良者，不主張繼續(xù)應(yīng)用。七、治療Ⅳ型前列腺炎

一般無(wú)需治療，除非患者被診斷為特異性感染（NG、UU、CT等）需進(jìn)行相應(yīng)的處理。

七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

1．關(guān)于抗生素治療有文獻(xiàn)提出：對(duì)ⅢA的前列腺炎患者抗菌療法是有效的，一些正規(guī)的大樣本量的研究正在進(jìn)行中，只是目前尚未得出結(jié)果?？咕煼ㄊ欠駥?duì)分型ⅢB患者有效，尚未形成一致的看法。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

1．關(guān)于抗生素治療考慮到CP/CPPS患者中特殊微生物的可能作用，在培養(yǎng)基中未查出常見(jiàn)微生物的患者可進(jìn)行2～4周的短暫治療，如果出現(xiàn)臨床反應(yīng)，可持續(xù)2～4周的治療。應(yīng)考慮到對(duì)患者原有菌群和環(huán)境潛在的危害后果，抗菌劑不應(yīng)該延長(zhǎng)或重復(fù)使用。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

1．關(guān)于抗生素治療抗生素治療Ⅲ型前列腺炎意見(jiàn)不一，由于Ⅲ型可能為其他病原微生物感染引起，故多數(shù)學(xué)者仍主張應(yīng)用抗生素，在美國(guó)最常用的抗生素是

喹諾酮類，占60％，

磺胺類占24％

四環(huán)素占16％。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

1．關(guān)于抗生素治療Meares推薦：環(huán)丙沙星100mgbid30d諾氟沙星200mgbid30d依諾沙星200mgbid30d氧氟沙星300mg／d，6周為1療程。復(fù)方磺胺甲基異惡唑可按4～16周長(zhǎng)療程用藥。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

1．關(guān)于抗生素治療抗生素治療盡管并未完全認(rèn)同，但幾乎是大多數(shù)醫(yī)師的首選治療，臨床上有一過(guò)性治療效果或部分改善作用，可能與抗生素的抗炎作用有關(guān)，并非細(xì)菌被消除的結(jié)果。加拿大8個(gè)中心65例CPPS病人隨機(jī)分組，進(jìn)行6周左旋氧氟沙星和安慰劑對(duì)照研究，并延長(zhǎng)觀察至12周，結(jié)果：左旋氧氟沙星僅在治療后3周有效(P＝0．02)，6和12周與安慰劑組差異無(wú)顯著性。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

1．關(guān)于抗生素治療選用抗生素的原則依然是：脂溶性藥物(能穿透血—前列腺屏障)，與血清蛋白結(jié)合率低藥物的離解常數(shù)(pKa)＞7．4。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑前列腺尿道內(nèi)含有豐富的腎上腺能α１－受體，故采用選擇性α１－受體阻滯劑進(jìn)行治療，解除前列腺尿液返流是一個(gè)合理的治療方案。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑

注意首劑效應(yīng)，應(yīng)先從小劑量開(kāi)始。如特拉唑嗪1mgqd1d2mgqd2W如果癥狀有改善，仍然用2mg。若無(wú)變化，劑量增加到5mg-10mg。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑Krieger等(2003年)報(bào)道一組43例按NIH標(biāo)準(zhǔn)診斷CP／CPPS的患者，觀察特拉唑嗪的效果：特拉唑嗪1mg／d開(kāi)始，逐漸增至5mg／d，連續(xù)應(yīng)用14周:

n癥狀減輕疼痛癥狀減輕特拉唑嗪4324例(56％)26例(60％)安慰劑4314例(33％)16例(37％)但平均最大尿流率兩組差異無(wú)顯著性，故認(rèn)為特拉唑嗪減輕患者疼痛還有其他作用的可能。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑新型1受體阻滯劑：可多華可多華：多沙唑嗪控釋片第一個(gè)控釋1受體阻滯劑較多沙唑嗪顯著降低不良事件發(fā)生率無(wú)需劑量調(diào)整唯一經(jīng)大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)的長(zhǎng)期應(yīng)用可延緩BPH進(jìn)展的受體阻滯劑七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑可多華的規(guī)格及用法規(guī)格：4mg/片，10片/盒；劑量：每日一次4mg，最大劑量可達(dá)每日一次8mg，不受進(jìn)食與否的影響，可在早晨或晚間服用；注意：服本品時(shí)，應(yīng)完整吞服，不得咀嚼、掰開(kāi)或碾碎后服用；七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑哈樂(lè)能超選擇性作用于α1a受體、對(duì)機(jī)體其他部位影響很少，很少有體位性低血壓等副作用:每晚0．2mg，2周后90％尿路梗阻癥狀和刺激癥狀基本消失，疼痛亦有所緩解，一般認(rèn)為治療時(shí)間至少6個(gè)月，這樣可減少癥狀復(fù)發(fā)。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

2．關(guān)于α受體阻斷劑α受體阻滯劑治療CP目前被認(rèn)為是合理的二線治療。但設(shè)計(jì)良好的有效性評(píng)估研究還不多。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

3．關(guān)于抗炎治療Ⅱ、ⅢA、ⅢB患者前列腺中活化氧因子(reactiveoxygenspecies,ROS)均增高，說(shuō)明存在活動(dòng)的炎癥反應(yīng)。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

3．關(guān)于抗炎治療Vioxx亦稱羅非昔布，特異性C0X-2抑制劑。NickeI等采取隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)觀察治療CP／CPPS患者療效。按服用藥物的劑量及鎮(zhèn)痛效果為：

羅非昔布50mg／d連服6周79％（NIH-CPSI）

羅非昔布25mg／d連服6周58％（NIH-CPSI）安慰劑連服6周59％（NIH-CPSI）七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

3．關(guān)于抗炎治療臨床經(jīng)驗(yàn)表明非甾類抗炎藥物可以短暫改善癥狀。但不清楚這些療效是消炎還是止痛的效果。短期的非甾類抗炎藥物治療已被證實(shí)對(duì)無(wú)炎癥者是有益的。然而，考慮到潛在的副作用，這些經(jīng)驗(yàn)療法不應(yīng)該持續(xù)超過(guò)4周。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

4．關(guān)于免疫治療一組資料表明對(duì)CP患者中前列腺液免疫抑制因子(IAP)明顯減少的13例患者應(yīng)用免疫抑制劑潑尼松進(jìn)行口服治療，10mg，2次／d，連續(xù)1周后改為5mg，2次／d，維持1周后停藥。結(jié)果：

13例患者服藥2d后癥狀均有不同程度緩解，停藥后有10例半年內(nèi)未復(fù)發(fā)，3例停藥后2d癥狀再現(xiàn)，改用其他方法治療，效果不佳。應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)高度注意安全性，不宜隨意應(yīng)用。

七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

5．氧自由基清除劑及微量元素一組資料表明：以氧自由基清除劑VitC0.3g+VitE0．1g，每天3次，4周后，主觀癥狀減輕。療效明顯，與抗生素組和α受體阻滯劑組相比療效無(wú)差異。別嘌醇能降低全身及前列腺中尿酸濃度也可作為自由基清除劑清除活性氧成分。復(fù)合蛋白鋅cpz1.2g吞服，每天3次，4周后自覺(jué)癥狀、前列腺指檢、前列腺液撿查及尿流率檢查均有改善。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

6．前列腺按摩

凡尿道口滴白癥狀明顯，直腸指診前列腺腫脹、飽滿，前列腺液中白細(xì)胞明顯增多，可定期前列腺按摩，以促前列腺液引流。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

7．直腸給藥機(jī)理的研究：前列腺和直腸周圍有著極其豐富的靜脈叢，這為經(jīng)直腸吸收的藥物在此局部形成高濃度的聚集提供了必要的解剖學(xué)條件。Shafik等人發(fā)現(xiàn)，直腸靜脈與膀胱前列腺靜脈叢之間有2至6條小靜脈，這些交通支將直腸靜脈的血液?jiǎn)蜗蜉斔偷矫谀蛏踌o脈叢，沒(méi)有反向運(yùn)輸。直腸靜脈與膀胱前列腺靜脈叢之間有2至6條小的痔生殖靜脈，這些交通支將直腸靜脈的血液?jiǎn)蜗蜉斔偷矫谀蛏踌o脈叢[*]*ShafikA:Analsubmucosalinjection:anewroutefordrugadministration.VI.Chronicprostatitis:anewmodalityoftreatmentwithreportof11cases.Urology1991;37:61-64.第一軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室

鐘世鎮(zhèn)院士提供七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

7．直腸給藥林成仁等通過(guò)同位素示蹤法，以前列安栓的質(zhì)控成分3H-鹽酸小檗堿作為示蹤物，研究發(fā)現(xiàn)藥物經(jīng)直腸吸收十分迅速。給藥后5min即可從血液中及靶器官前列腺中測(cè)得放射性，且藥物在前列腺中的富集濃度高于其他器官（直腸、肝、腎除外），至24小時(shí)仍維持一定水平，而且前列腺組織中的藥物放射性在24小時(shí)內(nèi)均高于腹主動(dòng)脈血中的藥物放射性，這從另外一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，經(jīng)直腸給藥治療前列腺疾?。ɑ蚩赡苓€包括其他盆腔疾?。┑暮侠硇?。

七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

8．局部注射治療雙囊四腔導(dǎo)管尿道加壓注藥。經(jīng)造影劑證實(shí)藥液可深透人前列腺體內(nèi)。治療抗生素耐藥者，大大擴(kuò)展了藥物的選擇性。前列腺穿刺注藥取得了一定進(jìn)展，治療時(shí)注意藥物配伍安全性。經(jīng)皮輸精管注射給藥：本法效果較好，具有給藥直接、藥物濃度高、并能促使精囊內(nèi)感染的潴留物排出等優(yōu)點(diǎn)。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

9．自然療法壓力處理訓(xùn)練肌肉松弛療法觸點(diǎn)療法生物反饋針灸安慰劑對(duì)照組實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和處理證實(shí)這些療法的療效還需要提高。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

10.非治療處理對(duì)有確切微生物發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀Ⅳ患者，只有特定認(rèn)識(shí)的致病菌，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體需要治療。七、治療的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

11．未來(lái)的方向

由于CP/CPPS的流行，影響世界范圍內(nèi)2-10%的男性，缺乏以循癥醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方針。