不良事件報(bào)告制度

不良事件報(bào)告制度目前醫(yī)療安全管理存在的問(wèn)題缺乏預(yù)先發(fā)覺(jué)醫(yī)療安全事件的措施缺乏醫(yī)療安全保障的長(zhǎng)久有效機(jī)制醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療安全事件的了解無(wú)途徑醫(yī)療安全信息的分散性！What？醫(yī)療不良事件定義醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，任何可能影響病人的診療成果，增長(zhǎng)病人的痛苦和承擔(dān)，并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)營(yíng)，影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的原因和事件。報(bào)告范圍1、診治方面：錯(cuò)誤診療、漏診、錯(cuò)誤治療等。2、用藥方面：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查：報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢驗(yàn)過(guò)程中患者忽然發(fā)生意外或病情加重等。5、手術(shù)方面：手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤，患者術(shù)中死亡，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)患者及家眷不了解的并發(fā)癥，手術(shù)器械遺留在體內(nèi)，當(dāng)次住院手術(shù)二進(jìn)宮等。6、醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突、患者在其他醫(yī)院已經(jīng)存在醫(yī)療糾紛，患者因非疾病原因致傷病住院發(fā)覺(jué)對(duì)診治有異常言行等。7、其他造成醫(yī)療不良后果的事件。How？報(bào)告形式強(qiáng)制報(bào)告重大醫(yī)療事故嚴(yán)重差錯(cuò)

主動(dòng)報(bào)告除強(qiáng)制報(bào)告事件外差錯(cuò)、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)●報(bào)告原則自愿性信息共享性非處分性保密性●報(bào)告主體

報(bào)告表.doc質(zhì)量管理科行政后勤患者及家屬醫(yī)生護(hù)士技師亮點(diǎn)亮點(diǎn)非處分性主動(dòng)報(bào)告人人參加連續(xù)、動(dòng)態(tài)、雙向檢驗(yàn)PDCA閉合式管理

發(fā)覺(jué)一種問(wèn)題找到一種根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人PDCA閉合式管理連續(xù)檢驗(yàn)動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)上交報(bào)告不良事件信息●

信息獲取方式獎(jiǎng)懲◆獎(jiǎng)主動(dòng)報(bào)告者◆懲隱瞞或漏報(bào)造成重大傷害及損失

三階段推行《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》第一階段第二階段第三階段宣傳培訓(xùn)征求意見(jiàn)全方面推廣處理意見(jiàn)（一）加強(qiáng)流程管理（二）加強(qiáng)核對(duì)制度（三）規(guī)范改正流程（四）因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員工作疏忽造成信息錯(cuò)誤的，對(duì)有關(guān)責(zé)任科室和責(zé)任人按醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核扣罰。（五）提議醫(yī)教部組織醫(yī)療科、質(zhì)管科、門診部、病案室、信息科等有關(guān)部門召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，進(jìn)一步完善此流程。

實(shí)施不良事件報(bào)告制度存在的困難？工作人員對(duì)報(bào)告制度的顧慮？