先心病的護理

先心病的護理

學習目的掌握先心病的病因和預防掌握常見先心病的病理、治療和預后掌握先心病的護理先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease，CHD，先心?。┦翘浩谛呐K及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是小兒最常見的心臟病。【病因和預防】可分為內因和外因兩類，后來者為多見。內在原因主要與遺傳有關，可為染色體異?；蚨嗷蛲蛔円稹Ｍ患彝ブ锌捎袛等送寄骋环N先天性心臟病也闡明其與遺傳原因有關?！静∫蚝皖A防】外在原因中較主要的為宮內感染，尤其是母孕早期患病毒感染如：風疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等。其他如：孕母缺乏葉酸，接觸放射線，服用藥物（抗癌藥，抗癲癇藥等），代謝性疾?。ㄌ悄虿?、高鈣血癥、苯丙酮尿癥等），宮內缺氧等均可能與發(fā)病有關?！静∫蚝皖A防】加強孕婦的保健尤其是在妊娠早期適量補充葉酸，主動預防風疹、流感等病毒性疾病，以及防止與發(fā)病有關的原因接觸，保持健康的生活方式等都對預防先天性心臟病具有主動的意義。臨床常見的先天性心臟病一、室間隔缺損（VSD）二、房間隔缺損（ASD)三、動脈導管未閉（PDA)四、法洛四聯(lián)癥（TOF)一、室間隔缺損（VSD）是先心病最常見類型，占50%。自然閉合率：20-50％

幾種常見先天性心臟病

VSDRV血量多，肺動脈高壓,晚期連續(xù)性青紫.LV血量少，體循環(huán)供血不足。VSD

病理生理

室缺的大小和預后

<5mm1歲內2/3自閉，定時隨訪>5～15mm5%手術肺炎心衰15%手術心衰30%手術<15mm早作手術手術年齡3月,2歲，>2歲肺動脈高壓28%子女風險率3.3~4.1%

小

中大VSD臨床癥狀1.缺損小（roger?。簾o癥狀2.缺損大：（1）肺循環(huán)充血的體現（易感染、心衰)（2）體循環(huán)缺血的體現（發(fā)育緩、多汗、消瘦、乏力、喂養(yǎng)困難、氣短）（3）聲音嘶?。簲U大的左房或擴張的肺動脈壓迫喉返神經（4）晚期出現艾森曼格綜合征：肺動脈高壓VSD臨床體征

心臟體征

望：心尖搏動彌漫

觸：常觸及收縮期震顫

叩：心界擴大

聽：胸骨左緣3-4肋間聞及Ⅲ-Ⅳ級全收縮期雜音。

VSD室間隔缺損

VSD

輔助檢驗X線：肺血增多，肺門舞蹈，肺動脈段突出，LV、RV增大，主動脈弓小。EKG：LV、RV肥大.超聲心動圖：可見缺損部位、大小及分流方向。心導管檢驗：RV血氧含量高于RA，導管可經過缺損進入左心室。VSD合并癥和治療合并癥支氣管肺炎、心衰、肺水腫、亞急性細菌性心內膜炎治療小型缺損：不一定手術治療中型缺損：5-6歲做手術。大型缺損并反復心衰者：可在6月-2

歲內做手術。介入治療二、房間隔缺損（ASD）占先心病總數5-10%

幾種常見先天性心臟病三、房間隔缺損（ASD）＜3mm：多在3月內自閉

5～8mm：未閉者應在上學前手術三、房間隔缺損（

ASD）

肺循環(huán)血流量增多體循環(huán)血流量降低病理生理臨床體現癥狀：分流量小者無癥狀，分流量大者易患肺炎、心衰；發(fā)育緩慢、多汗、消瘦。體征：L2、3肋間Ⅱ-Ⅲ柔和的SM。

房間隔缺損（

ASD）

輔助檢驗X線：肺血管影增多、肺動脈干凸出、肺門舞蹈征、RA及RV大、主動脈結縮小EKG：不完全性右束支傳導阻滯、右心室肥厚。超聲心動圖：左房、右室流出道增大，主動脈內徑縮小。心導管檢驗：右心房血氧含量高于上下腔靜脈平均血氧含量、異常通路。

房間隔缺損（

ASD）

ASD并發(fā)癥和治療并發(fā)癥支氣管肺炎、心衰等治療學齡前手術介入性心導管術應用雙面蘑菇傘關閉缺損，合用繼發(fā)孔型房缺三、動脈導管未閉（PDA）

1、肺循環(huán)充血2、體循環(huán)供血不足3、肺動脈高壓時，產生右向左分流，出現下半身青紫—差別性青紫病理生理（PDA）

臨床體現1、易患肺炎、心衰；發(fā)育緩慢、多汗、消瘦、乏力、聲音嘶?。〝U大的肺動脈壓迫喉返神經）。2、胸骨左緣上方可聽到響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期。3、周圍血管體征：頸動脈搏動增強，脈壓加大，毛細血管搏動，水沖脈等。（PDA）

X線：肺血管影增多、肺動脈干凸出、肺門舞蹈征、左房、室增大。心電圖：左房、室肥厚。超聲心動圖：可顯示未閉動脈導管管徑、長度與血流方向。心導管檢驗：肺動脈血氧含量高于右心室，異常通道。輔助檢驗PDA并發(fā)癥和治療

并發(fā)癥肺炎、心衰、亞急性細菌性心內膜炎治療新生兒期服消炎痛，學齡期手術。藥物治療:早產兒用消炎痛0.1-0.2mg/KgPO8-12h后反復1-2次24h不超出0.6mg/KgPDA介入治療手術治療PDA患者植入雙傘后動脈導管未閉的預后

主動脈血流向肺動脈可影響小兒生長發(fā)育并發(fā)呼吸道感染、心衰、細菌性心內膜炎當今介入手術成功率高，風險小

四、法洛四聯(lián)癥（TOF）

占先心病總數10%

。

最常見紫紺型先天性心臟病。病了解剖（1）肺動脈狹窄（2）室間隔缺損（3）主動脈騎跨（4）右心室肥厚（TOF）（TOF）

肺動脈狹窄，右心室（RV）部分靜脈血經過室間隔缺損（VSD)分流到左心室（LV），另一部分進入騎跨的主動脈，出現全身連續(xù)性青紫；肺血流量少，氧互換少，加重青紫。病理生理（TOF）

臨床表現青紫多見于毛細血管豐富的淺表部位如唇、指（趾）甲床。與肺動脈狹窄程度有關。蹲踞現象行走時常主動下蹲片刻取蹲踞位，嬰兒常喜側臥將雙膝屈曲。缺氧發(fā)作常發(fā)生在吃奶或哭鬧時，主要體現為煩躁不安，呼吸困難，發(fā)紺加重，哭聲單薄，暈厥和抽搐。（TOF）

臨床表現杵狀指(趾)

缺氧毛細血管擴張，軟組織與骨組織增生。心臟體征

L2-4肋間Ⅱ-Ⅲ級噴射性收縮期雜音。并發(fā)癥腦血栓、腦膿腫。（TOF）

血像：RBC↑，血粘度↑。Ｘ線：肺血↓，肺野清楚，肺動脈段凹陷，心尖圓鈍上翹，呈“靴形心”，主動脈影增寬。EKG：電軸右偏，RV肥大。輔助檢驗（TOF）

超聲心動圖：主動脈騎跨于室間隔上，內徑寬。RV內徑寬而流出道狹窄。輔助檢驗（TOF）

治療

1、內科治療缺氧發(fā)作處理

⑴胸膝位

⑵吸氧

⑶鎮(zhèn)定

⑷糾正酸中毒⑸解除漏斗部痙攣：嗎啡、普奈洛爾（心得安）0.1-0.2mg/kg/次2、預防并發(fā)癥預防感染，及時補液，防治脫水和并發(fā)癥。新生兒則需尤其注意護理，以免引起陣發(fā)性缺氧發(fā)作。3、外科治療：多在1歲內手術治療⑴根治術

⑵姑息術

（TOF）

左向右分流型右向左分流型房缺室缺動脈導管未閉法洛四聯(lián)征臨表：生長緩、消瘦、面色蒼白、疲乏同左+脈壓增大青紫、蹲踞活動后氣促、多汗、心悸周圍血管征腦缺氧發(fā)作易患呼吸道感染，晚期青紫下半身青紫杵狀指雜音部位：左2-3肋間左3-4肋間左第2肋間左第2-4肋間性質：Ⅱ-Ⅲ級收縮Ⅲ-IV級全收縮II-IV級連續(xù)性II-Ⅲ級噴射雜音吹風樣，傳導小傳導廣機器樣向頸傳導心尖、鎖骨下傳導震顫：無有有可有X線：右房、室增大左房室，右室大左房、室大右室增大“靴形心”肺A：凸出凸出凸出凹陷主A弓：↓ ↓ ↑ ↑P2： ↑伴固定分裂 ↑ ↑ ↓或消失肺門舞蹈：有（最常見于房缺）無并發(fā)癥：肺炎、心衰、亞急性細菌性心內膜炎腦血栓、腦膿腫

四種常見先天性心臟病鑒別先心病患兒的護理【護理評估】

1．病史

了解母親妊娠史，在孕期最初3個月有無病毒感染、放射線接觸和服用過影響胎兒發(fā)育的藥物，孕母是否有代謝性疾病?；純撼錾鷷r有無缺氧、心臟雜音，出生后的生長發(fā)育情況。

2．身心情況

患兒的一般情況與心臟畸形的部位和嚴重程度有關。檢驗患兒是否有體格發(fā)育落后、皮膚發(fā)紺、眼結合膜充血、杵狀指、趾，脈搏增快，呼吸急促，鼻翼扇動和三凹征等。

3．輔助檢驗

了解并分析X線、心電圖、超聲心動圖、心導管、血液等檢驗成果的臨床意義。【常見護理診療】1．活動無耐力

：與氧的供需失調有關。2．有感染的危險

：與機體免疫力低下有關。3．營養(yǎng)失調，低于機體需要量

：與心臟構造缺損造成體循環(huán)血流量降低，組織氧及營養(yǎng)缺乏有關。4．潛在并發(fā)癥（1）腦血栓：

與紅細胞增多，血液粘稠度增高有關。（2）心力衰竭：與心臟構造缺損，肺充血有關。（3）感染性心內膜炎：與心內膜損傷及感染有關。5.家眷恐驚

與疾病的威脅及知識缺乏有關?！咀o理措施】1．保持病室平靜，操作集中進行，確保足夠的休息和睡眠，防止哭鬧，以免加重心臟承擔?！咀o理措施】

2.預防感染

嚴格執(zhí)行無菌技術操作；予以保護性隔離；病室要空氣新鮮，穿著衣服冷熱要適中，預防受涼；一旦發(fā)生感染應主動治療。【護理措施】

3．供給營養(yǎng)需要

予以高蛋白、高熱量飲食，確保營養(yǎng)的攝入，喂養(yǎng)應尤其細心、耐心、少食多餐，以免嗆咳、氣促、呼吸困難等，必要時從靜脈補充營養(yǎng)?！咀o理措施】4．觀察病情變化，預防并發(fā)癥發(fā)生。（l）注意心率、心律、脈搏、呼吸、血壓及心雜音變化，必要時使用監(jiān)護儀監(jiān)測。（2）預防法洛四聯(lián)癥患兒因哭鬧、進食引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生立即置于膝胸臥位，吸氧，告知醫(yī)師，并做好普萘洛爾、嗎啡應用和糾正酸中毒等準備?！咀o理措施】

（3）青紫型先天性心臟病患兒，易形成血栓，造成主要器官栓塞的危險，嚴格遵醫(yī)囑靜脈補液，預防脫水的發(fā)生。

洋地黃類藥物治療的護理要點

①使用藥物前應了解患兒的基本臨床資料，如癥狀、體征、脈搏、心率和心律，血電解質、肝腎功能、心電圖體現。一般脈率在新生兒<120次/分，嬰兒<100次/分，幼兒<80次/分（嬰幼兒<90次/分），學齡小朋友<60次／分或出現心電圖P－R間期較用藥前延長，心律失常時應及時報告醫(yī)師決定是否停藥。②應嚴格按時按劑量給藥，注射時用lml注射器吸藥，再以10-25%GS稀釋后緩慢靜推(不少于5分鐘)，口服藥則要與其他藥物分開服用。③鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應防止同步使用。④用藥期間應親密觀察洋地黃的毒性反應。心律失常，如房室傳導阻滯，過早搏動，快發(fā)性心動過速，心動過緩；胃腸道反應，有食欲不振、惡心、嘔吐。⑤用藥后應親密觀察患兒的癥狀體征的改善情況，洋地黃制劑達成療效的主要指標是：心率減慢、肝縮小、氣促改善，平靜、吸吮好轉、尿量增長?！咀o理措施】

5．做好心理護理

向家長做好宣傳教