新生兒黃疸的診斷與治療精講

新生兒黃疸的診療與治療廣州市小朋友醫(yī)院有關新生兒黃疸的若干問題廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題1.新生兒膽紅素代謝特點廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心衰老的紅細胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）網狀內皮系統(tǒng)肝臟肝內血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內膽紅素+Y、Z蛋白結合作用結合膽紅素毛細膽管光面內質網結合膽紅素重吸收后90%腸肝循環(huán)------肝細胞葡萄糖醛酸90%O-葡萄糖結合物O-木糖結合物---腸腔細菌作用尿膽原80%排出10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4mg/d）糞：尿膽素（40-280mg/d）圖正常膽紅素代謝10~20%尿膽原Conjugatedbilirubin

Bileduct

Intestinaltract

Urobilinogen

Stool新生兒肝炎Neonatalhepatitis先天性膽道閉鎖Congenitalatresiaofthebileducts新生兒溶血病Hemolyticdiseaseofnewborn新生兒敗血癥NeonatalsepticemiaUnconjugatedbilirubin

β-Glucuronidase肝細胞攝取結合Hb

未結合膽紅素UnconjugatedbilirubinBacteria腸肝循環(huán)（Enterohepaticcirculation）新生兒膽紅素代謝的特點有關新生兒黃疸的若干問題2.膽紅素對機體的利與弊廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關膽紅素對機體的利弊膽紅素具有神經毒性膽紅素影響肺表面活性物質的生物活性膽紅素是一種抗氧化物質，具有清除體內自由基的生理功能廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題3.新生兒黃疸診療原則和診療思緒廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心新生兒黃疸診療原則黃疸檢測血清膽紅素生理性黃疸①生后2~3d出現3~5d加重2~3周消退②總膽紅素＜220.6(256.5)μmol/L每日增長＜85μmol/L③一般情況良好，無其他臨床體現病理性黃疸①生后24h內出現的黃疸②總膽紅素＞220.6(256.5)μmol/L③膽紅素每日增長＞85μmol/L血清結合膽紅素＞34μmol/L④黃疸連續(xù)時間＞2周(早產兒4周)或黃疸退而復現臨床觀察動態(tài)隨訪進一步分析黃疸原因廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心新生兒黃疸診療思緒黃疸總膽紅素和直接膽紅素測定生理性黃疸病理性黃疸直接膽紅素升高為主間接膽紅素升高為主新生兒敗血癥TORCH感染先天性膽道閉鎖新生兒肝炎膽汁淤積綜合征膽總管囊腫半乳糖血癥等血型鑒定、Coombs試驗Coombs陽性Coombs陰性同族免疫母子血型不合溶血血細胞壓積檢驗正常或降低升高紅細胞形態(tài)、網織紅細胞高血粘滯度綜合征紅細胞增多癥異常正常酶學檢驗、血紅蛋白電泳等異常正常球形紅細胞增多口形紅細胞增多橢圓形紅細胞增多等G-6-PD缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥地中海貧血等血管外出血：頭顱血腫、皮下出血腸肝循環(huán)增長：幽門狹窄、腸梗阻等胎糞排出延遲代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等藥物或激素：母乳性黃疸等其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題4.新生兒黃疸診療途徑廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心Algorithmforthemanagementofjaundiceinthenewbornnursery廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題5.新生兒黃疸干預原則廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心新生兒黃疸干預原則一般以血清總膽紅素＞205.2(或220.6)μmol/L，間接膽紅素增高為主，進行光療，＞342.0μmol/L為換血原則。近年來發(fā)覺按總膽紅素原則存在過分治療和治療不足的情況。2023年美國兒科學會提出小時膽紅素值超出第95百分位即為異常，應予以干預，并列出光療與換血的小時膽紅素列線圖，便于臨床使用。2023年中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組制定了早期新生兒黃疸干預推薦方案。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心足月新生兒黃疸干預原則膽紅素μmol/L(mg/dl)時齡考慮光療光療光療失敗換血換血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心早產兒黃疸干預原則胎齡出生體重膽紅素≥μmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光療換血光療換血光療換血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心Hour-specificbilirubinnomogramTermandneartermwellnewborns廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸診療、干預原則存在的問題適于我國新生兒的黃疸診療原則？膽紅素值達成多少作為干預原則？怎樣杜絕過分治療和治療不足？廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題6.經皮膽紅素測定廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關經皮膽紅素測定技術測定局部皮膚的光發(fā)射參數反應膽紅素的情況易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響受檢測時膽紅素狀態(tài)的影響，血中膽紅素水平過低或過高時不精確廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題7.核黃疸和膽紅素腦病廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病核黃疸是一種病理學名詞，當大腦，主要是腦的核團和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害，即稱為核黃疸。膽紅素腦病則是膽紅素神經毒性引起相應的臨床癥狀。我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復期、后遺癥期。近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢性膽紅素腦病。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病急性膽紅素腦病分為3期：早期(輕度遲鈍、肌張力低下、運動降低、吸吮欠佳、哭聲高尖)；中期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖)；極期(極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。慢性膽紅素腦病主要體現為錐體外系運動異常，常見手足徐動、斜視、凝視、聽力障礙，少數有智力缺陷。腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有利于早期診療。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險度。比值越高，膽紅素與白蛋白聯(lián)結越松，游離膽紅素水平越高，越不利于膽紅素轉運和代謝，膽紅素易于經過血腦屏障而出現腦病。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關膽紅素腦病存在的問題膽紅素腦病是否出現后遺癥，后遺癥的嚴重程度及影響原因？膽紅素腦病早期診療的特異敏感措施？我國膽紅素(B)/白蛋白(A)干預指標？廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題8.母乳性黃疸廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關母乳性黃疸早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：喂奶延遲、奶量不足或喂養(yǎng)次數少，腸蠕動慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增長。出現時間：生后3~4d；高峰期：生后5~7d遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強，在腸道水解結合膽紅素成為未結合膽紅素，使之回吸收增長出現時間：生后6~8d；高峰期：生后數周~數月廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關母乳性黃疸目前無確診母乳性黃疸的試驗室檢測手段采用排他性診療和治療性診療(試停母乳，改喂配方乳3~5d)不主張放棄母乳喂養(yǎng)；主張少許屢次喂哺，刺激腸蠕動，增長排便次數廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題9.先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診療先天性膽道閉鎖新生兒肝炎黃疸出現時間生理性黃疸期后持續(xù)加深生理性黃疸退而復現大便顏色生后即陶土色，也可由黃轉白先排黃色糞便，后轉白色全身癥狀無可有食欲正常較差，可有嘔吐、腹脹等膽紅素直膽持續(xù)升高，后轉雙相雙相，以直膽升高為主病程早期肝功能正常異常α-FP多為陰性，可陽性＜10μg/ml陽性，＞35μg/ml膽道超聲顯像顯示發(fā)育不良基本正常肝膽CT掃描膽道發(fā)育不良或缺如肝臟彌漫性病變qqm锝-IDA顯像未見放射性物質出現放射性物質低密度脂蛋白X陽性,＞400mg/dl有利于診斷陰性，日齡大者也有陽性12指腸液連續(xù)24h觀察無膽汁有膽汁，重癥也無膽汁5’-核苷酸酶明顯升高，＞25IU/L正?；蛏愿呒に刂委熢囼灍o效可能有效廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題10.膽汁淤積綜合征廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關膽汁淤積綜合征多見于早產兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN的嬰兒?？赡芘c禁食時間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和牛磺酸的缺乏以及蛋氨酸的增多、感染、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關。膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標為γ谷氨酰轉肽酶(GGT)，結合堿性磷酸酶可提升特異性；直接膽紅素和轉氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關膽汁淤積綜合征預防膽汁淤積主要是盡早開始經胃腸道喂養(yǎng)，合理調整TPN營養(yǎng)液成份，縮短TPN時間；選擇小兒專用的氨基酸溶液；主動預防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以50~55kcal/kg.d為宜。使用加有?；撬?、降低甘氨酸含量的TPN有預防膽汁淤積的作用。一旦發(fā)生膽汁淤積癥，尤其是伴有肝功能損害者，應降低或停用脂肪乳，合適降低氨基酸輸注量，加用消炎利膽藥物，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及ATP可分別加入葡萄糖液中靜滴；口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰、魯米那等。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題11.新生兒溶血病廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心新生兒溶血病血清學檢驗項目與意義血型母OORh陰性E陰性C陰性嬰ABRh陽性E陽性C陽性新生兒血清學檢查結果直接抗人球改良法+改良法++++間接抗人球抗D+抗E+抗C+釋放試驗釋放IgG抗A釋放IgG抗B游離抗體IgG抗A陽性IgG抗B陽性產婦血清檢查有抗D不完全抗體有抗E不完全抗體有抗C不完全抗體臨床意義ABO溶血病(抗A)ABO溶血病(抗B)Rh溶血病(抗D)Rh溶血病(抗E)Rh溶血病(抗C)廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題12.早產兒黃疸廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關早產兒黃疸早產、低出生體重兒出生時血清白蛋白含量常較低，在較低的膽紅素水平即有可能發(fā)生膽紅素腦病，宜早干預，并及時補充白蛋白。早產兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結力受血pH值影響，當pH為7.4時1g白蛋白約可聯(lián)結15mg膽紅素；若pH下降至7.0，白蛋白與膽紅素聯(lián)結力可降為0。對早產兒要注意供氧、糾酸。應用脂肪乳時，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅素競爭聯(lián)結白蛋白的位點，造成高UCB血癥。黃疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對禁忌。胎糞排出延遲可造成早產兒黃疸加重。廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題13.新生兒黃疸光療法廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心光療原理和措施原理：膽紅素分子在波長425~475nm藍光成份和波長510~530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構，產生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經膽汁、尿液和糞便排出。措施：連續(xù)照射；間歇照射方式：藍光箱；藍光床；藍光毯；綠光箱；冷光源；陽光；日光燈廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心光療指征和禁忌證光療指征總膽紅素達204~255μmol/L(12~15mg/dl)者早產兒總膽紅素達171μmol/L(10mg/dl)即可光療黃疸出現過早并迅速進展，應盡早光療產前已確診Rh溶血，生后出現黃疸即可光療換血前做準備工作時及換血后需光療光療禁忌證結合膽紅素超出68.4μmol/L(4mg/dl)有出血傾向廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心影響光療效果的原因光源的波譜藍光、綠光、冷光源光照強度6~40μwatts/cm2/nm(一般采用7~10)隨燈管與暴露皮膚間距離增長而光照強度減弱藍光燈管使用300h后能量降低20%(2023h-45%)皮膚暴露的面積廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心光療的副作用發(fā)燒：熒光燈產熱腹瀉：光療代謝產物經腸道排出時刺激腸壁皮疹：原因不明核黃素缺乏與溶血：核黃素吸收高峰在450nm，藍光治療時與膽紅素同步分解，光療超出24h可造成體內核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成，使紅細胞谷胱甘肽還原酶活性降低，造成溶血加重青銅癥：膽汁郁積，光療阻止膽管對膽紅素光氧化物的排泄廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心光療的副作用低血鈣：可能因為光源中所含紫外線經過皮膚產生大量維生素D，使鈣從容于骨而致血清鈣降低貧血：母嬰血型不合溶血癥光療時因抗體的存在而有繼續(xù)溶血的現象。G-6-PD缺陷患兒光療時貧血加重，與核黃素被氧化有關，紅細胞內核黃素降低，克制輔酶Ⅱ的產生，使G-6-PD與谷胱甘肽還原酶活性降低而加重溶血視網膜受損廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心有關新生兒黃疸的若干問題14.換血療法廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心換血療法的指征產前已明確診療，出生時臍血Hb＜120g/L伴水腫、肝脾腫大和心衰者血清膽紅素超出如下指標均可換血生后12h內膽紅素升高超出每小時12μmol/L生后6h＞102μmol/L(6mg/dl)生后24h＞204μmol/L或1周內＞342μmol/L生后1周以上雖然膽紅素＞204μmol/L，如無膽紅素腦病體現，可先行光療或其他治療有早期膽紅素腦病癥狀早產兒或上一胎溶血嚴重者，尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時。指征應放寬廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心血液的選擇Rh血型不合時用Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時，不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血。ABO溶血病用O型紅細胞與AB型血漿混懸液(或O型血其抗A抗B效價<1:32)。也可選用O型或與患兒同型血。如Coombs試驗陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。

廣州市婦女小朋友醫(yī)療中心換血量新生兒血容量的2倍，以150~180