主動脈夾層護理查房

h護理查房主動脈夾層介入術(shù)后患者的護理

重癥醫(yī)學科一區(qū)王文春護理查房案例分析王某某，男，50歲，因突發(fā)胸痛約4小時急診入院飲酒后休息時于出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣疼痛，被家人送我院急診就診?？紤]患者病情危重，由急診收入我科行進一步監(jiān)護治療入科查體：T37.0℃、P90次/分、RR22次/分、SpO2100%（鼻導管吸氧5L/min），監(jiān)測四肢血壓左上肢：88/67mmHg，右上肢：140/73mmHg，左下肢：131/70mmHg，右下肢：142/74mmHg；神志清醒，稍煩躁，兩側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射敏捷，四肢活動自如；；心律齊，心音尚可，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進；兩側(cè)肢體動脈搏動不一致，左側(cè)橈動脈搏動較對側(cè)弱既往史：患者既往高血壓病史10余年，口服降壓藥物治療（詳細用藥不詳），平素收縮壓控制在130-140mmHg左右；否定其他病史入科后予以，復查主動脈增強CT，CT示：主動脈夾層（StanfordB型)后予對癥、支持、降壓等處理，完善術(shù)前準備在全麻下行“主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后予以監(jiān)護、觀察傷口、降壓、對癥支持等治療，后病人恢復良好，血壓穩(wěn)定。解剖主動脈是體循環(huán)的動脈主干，根據(jù)其行程可分為三部：主動脈升部（升主動脈）、主動脈弓和主動脈降部（降主動脈）內(nèi)容簡介1.主動脈夾層定義，主要診療措施，分類。2.主動脈夾層的主要護理問題和護理措施。3.主動脈夾層的出院指導。概述主動脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液經(jīng)過裂口進入主動脈壁內(nèi),造成血管壁分層發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2023例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲如下的比較少見,此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲如下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女發(fā)病機制

本病主要體現(xiàn)為主動脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成份完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。

病因高血壓、主動脈粥樣硬化占70-90%病理分型

分類措施對受累主動脈的部位及范圍進行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈

,累及主動脈弓或遠端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈

DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈

,并向遠端擴展

,罕有逆行累及主動脈弓

DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，全部累及升主動脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層涉及DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠端夾層涉及DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超出2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一種二十四小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一臨床體現(xiàn)特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診癥狀與體征疼痛：常見的首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀腎衰竭，急性腎功能衰竭或腎性高血壓等猝死休克慢性夾層疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,連續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提醒夾層進展的途徑。疼痛的位置反應了主動脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ其他罕見的臨床體現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

影像學診療常規(guī)的試驗室檢驗對ＡＤ的診療幫助不大,胸部平片僅有輔助診療價值目前可用于此的診療措施涉及主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、精確、可靠的診療措施,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺陷屬于有創(chuàng)性檢驗,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診CT、MRICT:其診療AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被覺得是診療主動脈夾層分離的金原則治療

藥物治療手術(shù)：近端夾層分離首選手術(shù)治療，主要針對DebakeyI和Ⅱ型血管內(nèi)導管介入治療：DebakeyⅢ型或StanfordＢ型治療目的：絕對臥床休息收縮壓控制在100～120mmHg心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中斷主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動藥物治療原則

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）目的：以介入術(shù)將覆膜支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達成將高速、高壓動脈血流與擴張單薄的動脈壁分隔及假腔至達成血栓化的目的特點：手術(shù)簡潔、迅速、微創(chuàng)、有效患者痛苦小并發(fā)癥少、輕康復快介入手術(shù)—隔

介入手術(shù)—堵裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化護理診療1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)4、組織灌注量變化與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動無耐力與急性疼痛、血壓過高有關(guān)6、有便秘的危險與絕對臥床休息有關(guān)7、恐驚、焦急與劇烈疼痛及無明顯誘因忽然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識。術(shù)前護理（1）、控制血壓預防主動脈進一步擴張和破裂。（2）、解除疼痛。（3）、連續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況予以營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應護理。（4）、組織灌注不良護理每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。經(jīng)過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)術(shù)前護理（5）、飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時予以流質(zhì)飲食（6）、基礎(chǔ)護理為患者提供整齊清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)整室內(nèi)溫度在18℃～20℃（7）、排泄的護理：因為限制患者運動，大小便需在床上進行，指導患者防止排便時用力屏氣，以防血壓驟升造成夾層瘤破裂。（8）、完畢常規(guī)術(shù)前準備及宣傳教育術(shù)后護理（1）、按心臟術(shù)后護理常規(guī)。嚴密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并統(tǒng)計，嚴格統(tǒng)計出入液量及尿量變化。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護與控制：術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。（3）、肢體血供的觀察及護理：術(shù)后應監(jiān)測患者上、下肢的血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。（4）、預防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動24h，24h后床上輕微活動，72h后可酌情下床活動。（5）、預防出血：因為術(shù)中應用肝素，應嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑（6）、預防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。（7）、抗凝治療護理：觀察有無抗凝過量現(xiàn)象，如出血、凝血時間延長等。

出院指導

(1)指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗