第5章心肺功能評(píng)定技術(shù)

第五章心肺功能評(píng)估技術(shù)寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院周菊芝學(xué)習(xí)目的掌握：代謝當(dāng)量的概念，心功能的評(píng)估分級(jí)，心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用范圍、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)，呼吸功能的評(píng)估分級(jí)。熟悉：代謝當(dāng)量在康復(fù)評(píng)估中的應(yīng)用，心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的分類和成果分析，基本肺容積和肺容量的測(cè)定以及肺通氣功能的測(cè)定。了解：心肺功能評(píng)估的目的，動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸氣分析評(píng)估。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施病史體格檢驗(yàn)心臟超聲心功能的分級(jí)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）心臟導(dǎo)管檢驗(yàn)心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施病史發(fā)病經(jīng)過、診治經(jīng)過及目前情況第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施體格檢驗(yàn)要點(diǎn)是心血管方面的檢驗(yàn)，如有無頸靜脈怒張、肺部羅音、心臟擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音等一、常用的措施心臟超聲不但能夠直接觀察心臟和大血管的構(gòu)造，也能夠伴隨心動(dòng)周期的變化推算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。泵血功能測(cè)定主要涉及如下幾項(xiàng)：1.左心室每搏排血量（SV）和心排血量（CO）2.射血分?jǐn)?shù)（EF）3.其他第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心功能的分級(jí)1.1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)患者活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般體力活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)即可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心悸、氣促等癥狀Ⅳ級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心功能的分級(jí)2.1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)無心血管病的客觀證據(jù)B級(jí)有輕度心血管病的客觀證據(jù)C級(jí)有中度心血管病的客觀證據(jù)D級(jí)有重度心血管病的客觀證據(jù)第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心功能的分級(jí)3.2023年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心衰分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)患者為心衰高?；颊?，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，也無癥狀B級(jí)已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀C級(jí)過去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害D級(jí)終末期心衰，需要特殊的治療措施第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施4.代謝當(dāng)量（MET）是指單位時(shí)間內(nèi)單位體重的耗氧量，以ml/kg·min表達(dá)，1MET=3.5ml/kg.min，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)。心功能分級(jí)代謝當(dāng)量（METs）Ⅰ級(jí)大于或等于7Ⅱ級(jí)大于或等于5而小于7Ⅲ級(jí)大于或等于2而小于5Ⅳ級(jí)小于2代謝當(dāng)量量化心衰患者的心功能分級(jí)原則第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電圖（ECG）是反應(yīng)心臟興奮的電活動(dòng)過程，是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀指標(biāo)。心電圖對(duì)評(píng)價(jià)心功能有一定的參照意義。心電圖并非檢驗(yàn)心臟功能狀態(tài)必不可少的指標(biāo)。1.心肌缺血與ST-T變化2.心肌梗塞心電圖的變化第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可檢驗(yàn)出癥狀性和無癥狀性心肌缺血以及冠脈痙攣為主的心肌缺血，并用于評(píng)價(jià)抗心肌缺血藥物和抗心律失常藥物的療效，預(yù)測(cè)心肌梗塞后再發(fā)梗塞及猝死。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）6MWT對(duì)于缺血性心臟病患者是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、易行、安全、可反復(fù)的客觀評(píng)價(jià)心臟功能的措施。6分鐘內(nèi)，若步行距離<150米，表白心衰程度嚴(yán)重，150～425米為中度心衰，426～550米為輕度心衰。6MWT成果可用于評(píng)估患者心臟貯備功能，評(píng)價(jià)藥物治療和康復(fù)治療的療效。主要合用于：①病情穩(wěn)定的慢性心衰患者心功能的評(píng)價(jià)；②心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)；③慢性肺部疾患患者肺功能的評(píng)價(jià)。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心臟導(dǎo)管檢驗(yàn)1.左心室造影2.指示劑稀釋法心功能測(cè)定3.放射性核素掃描測(cè)定左心室功能一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)經(jīng)過觀察受試者運(yùn)動(dòng)時(shí)的多種反應(yīng)（多種臨床癥狀，呼吸、血壓、心率等體征，及心電圖、氣體代謝等），判斷其心、肺、骨骼肌等的貯備功能和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的實(shí)際耐受能力，是心臟負(fù)荷試驗(yàn)中最常用的一種。應(yīng)用范圍適應(yīng)證禁忌證類型方案操作程序及注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)成果分析第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.應(yīng)用范圍（1）幫助臨床診療：主要用于：①冠心病的早期診療；②鑒別心律失常；③鑒定呼吸困難或胸悶性質(zhì)。（2）擬定功能狀態(tài)：主要用于：①判斷冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后；②鑒定心功能、體力活動(dòng)能力和殘疾程度。如WHO原則是最大METS<5是殘疾指標(biāo)。（3）指導(dǎo)康復(fù)治療：主要用于：①擬定患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性；②為制定運(yùn)動(dòng)處方提供根據(jù)；③幫助患者選擇必要的臨床治療，如手術(shù)等；④使患者感受實(shí)際活動(dòng)能力，消除顧慮，增強(qiáng)參加日?；顒?dòng)的信心。（4）評(píng)估運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)治療的效果第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2.適應(yīng)證凡符合上述應(yīng)用范圍需求，同步病情穩(wěn)定，無感染及活動(dòng)性疾病，無明顯步態(tài)和骨、關(guān)節(jié)異常，患者精神正常且主觀上樂意接受檢驗(yàn)，并能主動(dòng)配者均為適應(yīng)證。如有下肢關(guān)節(jié)或肌肉病變，可采用上肢運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行試驗(yàn)。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3.禁忌證病情不穩(wěn)定者均屬于禁忌證。（1）絕對(duì)禁忌證：未控制的心力衰竭或急性心衰、嚴(yán)重的左心功能障礙、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重心律失常（室性或室上性心動(dòng)過速，多源性室性前期收縮，迅速型房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯等）、不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛，近期心肌梗死后非穩(wěn)定時(shí)、急性心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的未控制的高血壓、急性肺動(dòng)脈栓塞或梗死、全身急性炎癥、傳染病和下肢功能障礙、確診或懷疑主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)癥。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3.禁忌證病情不穩(wěn)定者均屬于禁忌證。（2）相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重高血壓（高于200mmHg/120mmHg）和肺動(dòng)脈高壓、中度瓣膜病變和心肌病、明顯心動(dòng)過速或過緩、中～重度主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重阻塞型心肌病、心臟明顯擴(kuò)大、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈左主干狹窄或類似病變、高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房阻滯、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血及未能控制的糖尿病/甲狀腺功能亢進(jìn)/骨關(guān)節(jié)病等、血電解質(zhì)紊亂、慢性感染性疾病、運(yùn)動(dòng)會(huì)造成惡化的神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風(fēng)濕性疾病、晚期妊娠或妊娠有合并癥者、病情穩(wěn)定的心衰患者、重癥貧血、明顯骨關(guān)節(jié)功能障礙，運(yùn)動(dòng)受限或可能因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而使病變惡化。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.類型（1）按所用設(shè)備分類1）活動(dòng)平板試驗(yàn)：又稱跑臺(tái)或踏板試驗(yàn)2）踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（自行車測(cè)力計(jì)）3）臺(tái)階試驗(yàn)：如二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),目前已極少應(yīng)用。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.類型(2）按終止試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分類1）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2）亞（次）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3）癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.類型（3）按試驗(yàn)方案分類1）單級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一直保持不變的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如臺(tái)階試驗(yàn)。2）多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)5.方案（1）固定活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是經(jīng)過增長(zhǎng)速度和坡度來增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或強(qiáng)度。固定活動(dòng)平板的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以VO2max表達(dá)。1）改良Bruce方案：是經(jīng)過同步增長(zhǎng)速度和坡度來增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，最大級(jí)別負(fù)荷量最大，一般人都不會(huì)越過其最大級(jí)別。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):改良Bruce方案分級(jí)速度(km/h)坡度%時(shí)間(min)代謝當(dāng)量(METs)02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)注：坡度1°＝1.75％一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2)Naughton方案；主要特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)起始負(fù)荷低，每級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2分鐘，負(fù)荷增量為1METs，對(duì)于重癥患者較易耐受，合用于急性心肌梗死出院時(shí)檢驗(yàn)及心力衰竭或體力活動(dòng)能力較差的患者檢驗(yàn)。3)Balke方案：速度保持不變，經(jīng)過增長(zhǎng)坡度來增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，且遞增較均勻、緩慢，受試者易適應(yīng)，合用于心肌梗死后的早期及心力衰竭或體力活動(dòng)能力較差的患者檢驗(yàn)。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（2）踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：WHO推薦踏車試驗(yàn)方案WHO推薦踏車試驗(yàn)方案分級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（kg.m/min)運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)男女I30020032600400339006003412008003515001000361800120037210014003第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.操作程序及注意事項(xiàng)（1）試驗(yàn)開始前1）描記受試者12導(dǎo)聯(lián)心電圖和3通道監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖。并測(cè)量測(cè)基礎(chǔ)心率和血壓作為對(duì)照。2）皮膚處理3）電極安放4）過分通氣試驗(yàn)5）注意事項(xiàng)第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.操作程序及注意事項(xiàng)（2）試驗(yàn)過程中1）在試驗(yàn)中應(yīng)親密觀察和詳細(xì)統(tǒng)計(jì)心率、血壓、心電圖及受試者的多種癥狀和體征。

2）注意事項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)中注意觀察患者的主觀感覺情況，交代患者隨時(shí)說出不適癥狀；②常備急救藥物和氧氣瓶、除顫、臨時(shí)起搏、氣管插管等急救設(shè)備，以備意外情況發(fā)生時(shí)急救。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.操作程序及注意事項(xiàng)（3）試驗(yàn)終止后：達(dá)成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)或出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征時(shí)，應(yīng)逐漸降低跑臺(tái)或功率自行車速度，受試者繼續(xù)行走或蹬車。異常情況經(jīng)常會(huì)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終止后的恢復(fù)過程中，所以，終止運(yùn)動(dòng)后，要于坐位或臥位描記即刻（30s以內(nèi)）、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同步測(cè)量血壓。后來每5分鐘測(cè)定一次，直至各項(xiàng)指標(biāo)接近試驗(yàn)前的水平或受試者的癥狀或其他嚴(yán)重異常體現(xiàn)消失為止。受試者在結(jié)束后休息30分鐘，無不適方可離開。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)7.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)（1）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)成生理極限或估計(jì)最大心率，即220—年齡，最多不超出210—年齡/2。（2）亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)成亞極量心率，即心率達(dá)成85%最大心率，或195—年齡。（3）癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)是出現(xiàn)：①心肌缺血、循環(huán)不良的癥狀或體力耗盡或肌肉疲勞無法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)；②血壓異常；③運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不變或增長(zhǎng)時(shí)，心率不增長(zhǎng)，甚至下降超出10次／分；④心電圖異常：顯示S-T段下降或上升≥1mm；⑤運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等，必須立即終止試驗(yàn)。（4）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)成特定的靶心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（1）Bruce活動(dòng)平板方案年齡（歲）男性女性活動(dòng)少活動(dòng)活動(dòng)少活動(dòng)25～3442.5±5.136.7±5.631.7±4.626.1±6.435～4439.9±5.436.6±4.329.9±5.324.1±3.245～5437.0±5.332.7±4.727.6±6.223.1±4.055～6433.3±4.429.8±4.829.7±4.720.2±4.3第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（2）功率自行車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案：正常人各年齡組VO2max和MET測(cè)定成果(功率自行車方案)年齡（歲）男性女性VO2maxMETVO2maxMET15～2041.911.932.99.4～3039.911.331.79.0～4033.89.729.18.3～5033.69.625.97.4>5028.07.923.16.6第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（3）主觀疲勞程度分級(jí)（RPE）主觀用力程度分級(jí)（Borg量表）分值791113151719受試者感覺輕微用力稍用力輕度用力中度用力明顯用力非常用力極度用力第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（4）癥狀：正常人在極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可有疲勞，下肢無力，氣急并可伴有輕度眩暈，惡心和皮膚濕冷，亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中應(yīng)無癥狀。若這些癥狀如發(fā)生在亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)作為異常。胸痛、紫紺、極度呼吸困難發(fā)生在任何時(shí)期均屬于異常。運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的胸痛假如符合經(jīng)典心絞痛，能夠作為診療冠心病的主要指征。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（5）心臟變時(shí)性功能不全：變時(shí)性功能；心臟變時(shí)功能不全。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是檢測(cè)變性功能的最主要措施。其鑒定原則為：①最大心率；②變時(shí)性指數(shù)：變時(shí)性指數(shù)等于心率貯備與代謝貯備的比值。其中，心率貯備=（運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率—靜息心率）/(220—年齡—靜息心率)，代謝貯備=（運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝值—l)/（極量運(yùn)動(dòng)的代謝值—l）。正常值大約為l，正常值范圍為0.8~1.3。當(dāng)變時(shí)性指數(shù)＜0.8時(shí)為變時(shí)功能不全，當(dāng)變時(shí)性指數(shù)＞1.3時(shí)為變時(shí)性功能過分。

第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（6）血壓變化：運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓達(dá)成250mmHg，舒張壓120mmHg為高限。異常反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸加大的過程中收縮期血壓不升或升高不超出130mmHg，或血壓下降，甚至低于平靜水平，提醒心臟收縮功能貯備力很小，能夠作為冠心病的主要診療根據(jù)。運(yùn)動(dòng)中收縮壓越高，發(fā)生心源性猝死的機(jī)率反而越低。運(yùn)動(dòng)中舒張期血壓明顯升高，比平靜水平高15mmHg以上，甚至可超出120mmHg，闡明總外周阻力明顯升高，提醒冠狀血管貯備力接近或達(dá)成極限，機(jī)體只有經(jīng)過提升舒張壓來增長(zhǎng)心臟舒張期的冠脈灌注壓，從而部分補(bǔ)償冠狀動(dòng)脈供血，常見于嚴(yán)重冠心病。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（7）心電圖ST段變化：運(yùn)動(dòng)中ST段出現(xiàn)明顯偏移為異常反應(yīng)，涉及ST段下移和上移。①ST段下移涉及上斜型、水平型、下垂型和盆型，在排除了心室肥大、藥物、束支阻滯或其他器質(zhì)性心臟病的情況下．提醒心肌缺血。其中以水平型與下垂型診療價(jià)值較大。ST段變化連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及導(dǎo)聯(lián)多及伴有血壓下降是反應(yīng)病變嚴(yán)重的可靠指標(biāo)。②ST段上抬：有Q波的ST上抬提醒室壁瘤/室壁運(yùn)動(dòng)障礙，可見于50%的前壁心梗和15%的下壁心梗患者，預(yù)后不佳；無Q波的ST上抬提醒嚴(yán)重近端冠脈的病變或痙攣和嚴(yán)重的穿壁性心肌缺血。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（8）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常：冠心病患者心肌缺血也可誘發(fā)心律失常。室性期前收縮是運(yùn)動(dòng)中最常見的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。有猝死家族史的室性期前收縮應(yīng)該加以注重，也應(yīng)注重連續(xù)性室性心動(dòng)過速的患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)性期前收縮或陣發(fā)性室速伴缺血型ST段變化者則提醒有多支冠脈病變，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大，但若不伴缺血型ST段變化者則不能作為判斷預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.成果分析（9）兩項(xiàng)乘積（RPP）：指心率和收縮壓的乘積，代表心肌耗氧相對(duì)水平，是反應(yīng)心肌耗氧量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主要指標(biāo)。發(fā)生心肌缺血時(shí)的RPP可作為心肌缺血閾。運(yùn)動(dòng)中RPP越高，闡明冠狀血管貯備越好，而較低的RPP提醒病情嚴(yán)重?？祻?fù)訓(xùn)練后RPP提升，提醒冠狀血管側(cè)支循環(huán)生成增長(zhǎng)，造成冠狀血管的貯備力提升。訓(xùn)練后額定RPP條件下運(yùn)動(dòng)時(shí)間或強(qiáng)度增高，闡明心血管及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的工作效率提升，相對(duì)減輕心血管承擔(dān)，所以患者能夠耐受更大的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)一、常用的措施心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):8.成果分析（10）每搏量和心輸出量：運(yùn)動(dòng)時(shí)每搏量（SV）逐漸增長(zhǎng)，心輸出量（CO）也逐漸增大，最高可達(dá)平靜時(shí)的兩倍左右。但到40%～50%最大吸氧量時(shí)，SV不再增長(zhǎng)，今后CO增長(zhǎng)主要依托心率加緊。CO最大值可達(dá)平靜的4～5倍。但是運(yùn)動(dòng)肌的血流需求量高于CO增長(zhǎng)，所以需要進(jìn)行血流再分配，以確保運(yùn)動(dòng)組織和主要臟器的血液供給。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)二、應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)1.判斷體力活動(dòng)能力和預(yù)后代謝當(dāng)量衡量體力活動(dòng)能力和預(yù)后代謝當(dāng)量（MET）心功能狀態(tài)＜5METs65歲以下的患者則預(yù)后不良5METs日常生活受限，通常是急性心肌梗死患者恢復(fù)的功能儲(chǔ)量10METs正常健康水平，藥物治療預(yù)后與其他手術(shù)或介入治療效果相當(dāng)13METs雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有異常表現(xiàn)，但是預(yù)后良好18METs有氧運(yùn)動(dòng)員的體力22METs有充分運(yùn)動(dòng)的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員才能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)二、應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)2.判斷心功能及相應(yīng)的活動(dòng)水平代謝當(dāng)量與體力活動(dòng)能力分級(jí)的關(guān)系METs12345678910111213141516疾病發(fā)作期疾病恢復(fù)期文職健康者勞工心功能分級(jí)IV級(jí)III級(jí)II級(jí)I級(jí)或正常第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)二、應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)3.制定運(yùn)動(dòng)處方因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)定有一定困難，另外心血管活性藥物廣泛使用，心率反應(yīng)已經(jīng)難以直接反應(yīng)運(yùn)動(dòng)的情況，所以常用MET表達(dá)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。另外MET與能量消耗直接有關(guān)，所以在需要控制能量攝取與消耗百分比的情況下（例如糖尿病和肥胖癥的康復(fù)），采用MET是最佳選擇。計(jì)算上能夠先擬定每七天的能耗總量（運(yùn)動(dòng)總量）以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練次數(shù)或天數(shù)，將每七天總量分解為每天總量，然后擬定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，查表選擇合適的活動(dòng)方式，并將全天的MET總量分解到各項(xiàng)活動(dòng)中去，形成運(yùn)動(dòng)處方。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)二、應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)4.辨別殘疾程度一般將最大心臟功能容量不不小于5個(gè)MET作為殘疾原則。5.指導(dǎo)日常生活活動(dòng)與職業(yè)活動(dòng)心血管疾病患者不可能進(jìn)行全部的日常生活活動(dòng)或職業(yè)活動(dòng),所以需要在擬定患者的安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之后，根據(jù)MET表選擇合適的活動(dòng)。要注意職業(yè)活動(dòng)(每天8小時(shí))的平均能量消耗水平不應(yīng)該超出患者峰值MET的40%，峰值強(qiáng)度不可超出峰值MET的70%～80%。第一節(jié)心功能評(píng)估技術(shù)第二節(jié)肺功能的評(píng)估一、呼吸困難分級(jí)和分度1.分級(jí)（1）Moser等于1980年針對(duì)功能性肺殘疾，提出呼吸困難分級(jí)法,合用于最初建立預(yù)期目的和康復(fù)計(jì)劃。功能性肺殘疾評(píng)估分級(jí)功能能力Ⅰ正?；顒?dòng)無明顯受限，但用力時(shí)有呼吸困難，可就業(yè)Ⅱ基本ADL或平地行走無呼吸困難，上樓或爬坡時(shí)呼吸困難，通常限于坐位職業(yè)Ⅲ某些ADL（如淋浴、穿衣）時(shí)呼吸困難，可以用自己的速度走一個(gè)街區(qū)，但跟不上同齡人，一般只能從事完全坐位的職業(yè)Ⅳ部分ADL需要依靠他人，休息時(shí)無呼吸困難，但稍出力即有呼吸困難Ⅴ家居且臥床或坐在椅中，休息時(shí)也呼吸困難，大部分ADL依靠他人一、呼吸困難分級(jí)和分度1.分級(jí)（2）國(guó)內(nèi)學(xué)者提議采用如下措施：1）主觀呼吸功能障礙程度評(píng)估主觀呼吸功能障礙分級(jí)（6級(jí)制）分級(jí)主觀癥狀0級(jí)雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無影響、無氣短1級(jí)一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己氣短3級(jí)慢走不到百步即有氣短4級(jí)講話或穿衣等輕微活動(dòng)時(shí)亦有氣短5級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無法平臥第二節(jié)肺功能的評(píng)估一、呼吸困難分級(jí)和分度1.分級(jí)2）自覺氣短、氣急分級(jí)法：根據(jù)Borg量表改善（南京醫(yī)科大學(xué)）氣短、氣急癥狀分級(jí)及呼吸功能半定量評(píng)分）1級(jí)無氣短、氣急－5明顯改善2級(jí)稍感氣短、氣急－43級(jí)輕度氣短、氣急 －3 中等改善4級(jí)明顯氣短、氣急－25級(jí)氣短、氣急嚴(yán)重，不能耐受－1輕改善0不變＋1 加重＋2＋3中等加重＋4＋5 明顯加重第二節(jié)肺功能的評(píng)估一、呼吸困難分級(jí)和分度2.分度據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《永久性損傷評(píng)估》（GEPI）1990年修訂第三版的資料，呼吸困難分為3度呼吸困難分度分度特點(diǎn)輕度平地行走或上緩坡出現(xiàn)困難，在平地行走時(shí)，步行速度可與同年齡、同體格的健康人相同，但在上緩坡或上樓梯時(shí)則落后中度與同年齡、同體格的健康人一起在平地行走時(shí)或爬一段樓梯時(shí)有呼吸困難重度在平地上按自己的速度走超過4～5min后即有呼吸困難，患者稍用力即有氣短，甚至在休息時(shí)也有氣短。第二節(jié)肺功能的評(píng)估二、肺功能測(cè)定（一）病史（二）體格檢驗(yàn)（三）呼吸功能的徒手評(píng)估（四）肺容量（五）肺通氣功能（六）小氣道通氣功能（七）氣體代謝測(cè)定第二節(jié)肺功能的評(píng)估二、肺功能測(cè)定（一）病史

1.現(xiàn)病史咳、痰、喘、胸痛及其他。

2.既往史特殊的心臟和呼吸疾病史和手術(shù)史。

3.個(gè)人史吸煙史、過敏史、職業(yè)史、生活環(huán)境。第二節(jié)肺功能的評(píng)估二、肺功能測(cè)定（二）體格檢驗(yàn)在全方面檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上要點(diǎn)對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)。視診呼吸的頻率（成人高于24次/分或低于12次/分為異常）、節(jié)律、有無呼吸困難，假如有呼吸困難，還應(yīng)辨別是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難；輔助呼吸肌是否參加呼吸；胸廓有無畸形；口唇是否發(fā)紺等觸診胸腹部的活動(dòng)度、胸廓的擴(kuò)張性、氣管的位置等叩診肺部叩診是清音、過清音，還是實(shí)音、濁音、鼓音，肺下界聽診呼吸音是否正常，有否啰音（干啰音、濕啰音）及胸膜摩擦音