病歷書寫規(guī)范完整版

病歷書寫規(guī)范武安市一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

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武安市第一人民醫(yī)院什么是病歷？病歷重要，重要在哪？詳解病歷書寫規(guī)范精品課件

武安市第一人民醫(yī)院什么是病歷？精品課件

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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（衛(wèi)生部頒布新的《病歷書寫基本規(guī)范》第一條

）精品課件釋義：

該條款為病歷的定義，明確界定了書寫病歷的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十三條明確指出：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。精品課件釋義：

解讀這些條款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料均是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長達三十年之久。換言之，醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料，其本質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任追溯期可長達三十年之久的法律文書。精品課件

病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)。

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病歷有多重要？精品課件病歷書寫的重要性

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病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，病歷書寫中應(yīng)特別重視相關(guān)的法律問題。精品課件病歷書寫的重要性

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病歷要落實書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實完整和連續(xù)性、相關(guān)證據(jù)的收集等等。近幾年，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。精品課件典型案例：醫(yī)院涂改病歷被判賠247萬2008年09月03日北京晚報彤彤因“先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”，于2001年5月入住寶雞市中心醫(yī)院，行“體外循環(huán)下法四矯治術(shù)”半個月后，彤彤突然出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、腦萎縮等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無效后成為植物人。法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤247萬余元。精品課件典型案例：丟失患者病歷醫(yī)院被判賠近15萬元2008年03月20日北京晚報患者劉某因雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥于2005年7月入住山東省某醫(yī)院，行主動脈雙股動脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便出現(xiàn)抽搐、意識模糊，經(jīng)搶救無效死亡。臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭提供患者診療的原始病歷，致使無法進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對患者診療行為無過錯，判定醫(yī)院應(yīng)對患者死亡造成的損失進行賠償，賠償患者家屬145216.20元。精品課件

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注意！患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影象資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。精品課件

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因此，書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功，各級醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度來對待，努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí)，認(rèn)真地寫好病歷。精品課件

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病歷究竟該如何書寫？有何規(guī)范要求？精品課件

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武安市第一人民醫(yī)院住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求精品課件

武安市第一人民醫(yī)院主要內(nèi)容：1.病案首頁2.入院記錄3.病程記錄4.上級醫(yī)師首次查房記錄5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科介入診療）7.輔助檢查精品課件

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8.醫(yī)囑單的基本要求9.知情同意書或談話記錄10.出院記錄11.討論記錄12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成13.麻醉科相關(guān)記錄精品課件

武安市第一人民醫(yī)院1.病案首頁精品課件

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精品課件1.病案首頁

武安市第一人民醫(yī)院1．1準(zhǔn)確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實，不能空項、漏項。1．2手術(shù)、操作信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整填寫：指手術(shù)科室，做了手術(shù)的病歷應(yīng)填寫手術(shù)信息。各科室凡實施診療性操作應(yīng)詳細填寫。1．3應(yīng)有科主任簽字。1．4搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，精品課件

武安市第一人民醫(yī)院每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。1．5搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定≥24小時，再次出現(xiàn)病情急危，再進行搶救的，按第二次搶救計算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次計為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計算。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院2.入院記錄精品課件

武安市第一人民醫(yī)院入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成以下文書書寫：入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。入院記錄—時限要求精品課件

武安市第一人民醫(yī)院內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、籍貫(須寫明省、市或縣別)、部職別(工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工種)、地址(含郵編和電話號碼)、入院時間、病史采取時間、病歷完成時間、病史敘述者。對病史可靠程度有懷疑時應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因。入院記錄—一般項目填寫齊全精品課件

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主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間，一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時的狀態(tài)(緩急如突發(fā)、進行性；連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性)。無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。入院記錄—主訴精品課件

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主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間的先后次序分別列出；多個主訴存在時，按診斷主次排列。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進行某項特殊治療(手術(shù)、化療)者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。入院記錄—主訴精品課件

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入院記錄—主訴主訴語言應(yīng)簡明扼要，一般以不超過20字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷(或第一診斷)。右上頜牙齦包塊伴疼痛8天腹痛待查精品課件

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入院記錄—現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴進行描寫，主要內(nèi)容包括：起病情況：患病時間(從起病到就診或入院時間)、發(fā)病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因(與本次發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等)精品課件

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入院記錄—現(xiàn)病史主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。病情的發(fā)展和演變：患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。精品課件

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入院記錄—現(xiàn)病史伴隨病狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。鑒別：記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等精品課件

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入院記錄—現(xiàn)病史診治經(jīng)過：一般格式為何時、何地就診、作過何檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果。主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。精品課件

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入院記錄—現(xiàn)病史一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。精品課件

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入院記錄—既往史指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。精品課件

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入院記錄—個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。精品課件

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入院記錄—個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向。精品課件

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入院記錄—體格檢查體格檢查是醫(yī)師運用自已的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，對病人進行全面、有序、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確地體格檢查，來客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽。精品課件

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入院記錄—專科檢查

記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。專科情況在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見專科情況”字樣(如腹部見?？魄闆r)。精品課件

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入院記錄—輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查及檢查日期，及患者入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關(guān)實驗室檢查(如在門診接診或急診已查，須有報告單)。精品課件

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入院記錄—輔助檢查如果在其他醫(yī)療機構(gòu)所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查日期。精品課件入院記錄--初步診斷及醫(yī)師簽名初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項時，按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

武安市第一人民醫(yī)院精品課件入院記錄--初步診斷及醫(yī)師簽名書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在實習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，

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入院記錄—再次或多次入院記錄

患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)書寫再次或多次入院記錄。再次或多次入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求詳見《河北省住院病歷書寫規(guī)范細則》。精品課件

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入院記錄—24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。不再寫入院記錄。精品課件

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入院記錄—24小時內(nèi)入院死亡記錄

患者入院不足24小時死亡，可以寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，另頁記錄原始搶救記錄及死亡討論。精品課件

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入院記錄—24小時內(nèi)入院死亡記錄入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級醫(yī)生審簽。不再寫入院記錄。精品課件

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3.病程記錄精品課件

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病程記錄—首次病程記錄首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師對患者的病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后，對患者病情提出的初步的、意向性的診療方案。精品課件

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病程記錄—首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估、診療計劃六部分。首程應(yīng)在8小時內(nèi)書寫完畢并打印審簽首程是《規(guī)范》的重點內(nèi)容??！精品課件

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病程記錄—首次病程記錄病例特點：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點。初步診斷：對上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷。精品課件

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病程記錄—首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷：對診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進行診斷依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷(應(yīng)提出3-5個病種進行鑒別討論)。精品課件

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病程記錄—首次病程記錄診療計劃：根據(jù)病人入院時情況所采取主要的治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進行的檢查；診療計劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。精品課件

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病程記錄—

日常病程記錄日常病程是對患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實，記錄要及時，要有分析判斷。精品課件

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病程記錄—

日常病程記錄及時準(zhǔn)確反映三級檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級醫(yī)師的查房意見對原診斷進行修改或有新的診斷確定，對臨床診斷的補充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說明理由。精品課件

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病程記錄—

日常病程記錄所采取的治療措施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細經(jīng)過。精品課件

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病程記錄—

日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識、飲食、行動、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；精品課件

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病程記錄—

日常病程記錄對各項實驗室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評價；與患者家屬談話、溝通記錄。精品課件

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病程記錄—

日常病程記錄例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況………………飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常大量復(fù)制、粘貼精品課件

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病程記錄—日常病程記書寫時限1.對病情危重患者每天至少記錄一次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。2.對病重患者且病情穩(wěn)定者至少2天記錄一次病程記錄。3.對普通患者且病情穩(wěn)定的，至少3天記錄一次病程記錄。4.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。精品課件

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病程記錄—上級醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平。精品課件

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對新入院的危重患者，入院24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。如果科室暫時無主治醫(yī)師時，副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房。查房內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細記錄上級醫(yī)師補充的病史和體征、診斷名稱、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。病程記錄—上級醫(yī)師首次查房記錄精品課件

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病程記錄—上級醫(yī)師首次查房記錄

科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院病程記錄—上級醫(yī)師日常查房記錄上級醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化，便于及時采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院病程記錄—上級醫(yī)師日常查房記錄

病?；颊呱霞夅t(yī)師應(yīng)每天查房，病重病人至少每三天查一次，病情穩(wěn)定病人至少每五天必須有上級醫(yī)師查房記錄。

對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院病程記錄—手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療）1.術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。2.術(shù)前一天病程記錄。3.術(shù)前小結(jié)：病人住院期間在施行手術(shù)前，無論手術(shù)級別高低，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院4.術(shù)前討論：二級及二級以上的擇期手術(shù)均要進行術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成。5.手術(shù)記錄：凡病人住院期間施行手術(shù)的，無論手術(shù)大小、手術(shù)級別高低，均應(yīng)書寫手術(shù)記錄，并于術(shù)后24小時內(nèi)完成（危重患者即時完成）。6.術(shù)后首次病程記錄要在術(shù)后即時完成。病程記錄—手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療）精品課件

武安市第一人民醫(yī)院7.術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄。8.術(shù)前應(yīng)完成手術(shù)風(fēng)險評估，并填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》。病程記錄—手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療）精品課件

武安市第一人民醫(yī)院輔助檢查1.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2.輸血前要求有肝功能、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等相關(guān)檢查。3.對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時有分析記錄精品課件

武安市第一人民醫(yī)院輔助檢查4.對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。5.應(yīng)有住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告并歸入病歷保存。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院醫(yī)囑單1.字跡清晰、無錯別字，不允許有任何涂改。2.醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽名及時間，要能辨認(rèn)。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院知情同意書和談話記錄1.手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署。2.特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）應(yīng)有患者或家屬及醫(yī)師簽字。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院知情同意書和談話記錄3.使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，應(yīng)有患者簽字、醫(yī)師簽字。4.死亡病歷中應(yīng)有家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院出院記錄1.內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。2.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時內(nèi)完成，若或因患方原因當(dāng)日出院、緊急出院時應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成，患者死亡的應(yīng)在死亡后24小時內(nèi)完成，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）簽字。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院出院記錄出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過。在歸納“診療經(jīng)過”時應(yīng)概述入院時主要情況。在記錄“出院情況”中應(yīng)有入院時主要癥狀和體征變化程度的記錄。出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫明用法。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院出院記錄手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況、有無引流物、拆線與否、術(shù)后病理報告以及需要向病人家屬交待的內(nèi)容記錄。出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照“對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長”的原則。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院討論記錄—疑難病例討論

對確診困難或療效不確切的病例應(yīng)進行疑難病例討論，討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入病歷。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院討論記錄—死亡病例討論

所有死亡病例均須進行死亡病例討論。一般死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行病例討論，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入病歷。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書寫時限—交接班記錄本科室內(nèi)經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更交接時，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書寫時限—轉(zhuǎn)科記錄

由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（轉(zhuǎn)入ICU的患者若仍歸原科室醫(yī)師管理，則不視為轉(zhuǎn)科，無須書寫轉(zhuǎn)科記錄，應(yīng)在病程記錄中詳細記載）。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書寫時限—搶救記錄

搶救急?；颊撸t(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應(yīng)簽名。每搶救一次應(yīng)書寫一次搶救記錄精品課件

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書寫時限—死亡記錄

應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，不再書寫出院記錄精品課件

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書寫時限—有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院就醫(yī)，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。總之，不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患者。而每一個患者在出院時都應(yīng)至少得到一個診斷。對于有多個疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（十八）出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院1、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃壁I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時，可參照《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》填寫。5、其他：包括患者入院后未進行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。“未治患者”的概念是：指患者來院的主要目的因某種情況而未進行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者，計精品課件

武安市第一人民醫(yī)院入“其他”。“非患者”的概念是：正常產(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如：癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均計入“其他”。剖宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉(zhuǎn)。填寫方法是在相應(yīng)位置上打“√”6、ICD-10：指國際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院

切口愈合等級劃分表切口分級切口等級/愈合類別解釋0級切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ級切口

Ⅰ∕甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ∕乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ∕丙無菌切口/切口化膿Ⅰ∕其他無菌切口/出院時切口情況不確定精品課件

武安市第一人民醫(yī)院Ⅱ級切口Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ∕丙沾染切口/切口化膿Ⅱ∕其他沾染切口/出院時切口情況不確定

Ⅲ級切口Ⅲ∕甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ∕乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ∕丙感染切口/切口化膿Ⅲ∕其他感染切口/出院時切口情況不確定精品課件

武安市第一人民醫(yī)院入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對實習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求精品課件

武安市第一人民醫(yī)院病史

1、主訴（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個漢字為宜。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（2）一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2月”。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院2、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。內(nèi)容主要包括：精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。（2）主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（6）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（7）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、食量、大小便、體重等情況。如果現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)情況作了詳細的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進行了詳細描述，此處不再重復(fù)記錄。（8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)在此部分進行描述。（9）患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、精品課件

武安市第一人民醫(yī)院但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。3、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。要按時間先后書寫，其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（2）有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。4、系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等精品課件

武安市第一人民醫(yī)院（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史