靜脈血栓栓塞癥的診斷和治療

靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診療和治療1整頓課件VTE及其發(fā)病機制VTE的臨床體現(xiàn)VTE的診療VTE的治療VTE的預防目錄2整頓課件什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要涉及深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子3整頓課件VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠端DVT：涉及脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈如下）近端DVT：涉及腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對于遠端DVT而言，近端DVT造成PE的風險更高

下肢DVT按病理分3類：

周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內(nèi)浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈連續(xù)痙攣，體現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴張。4整頓課件VTE的發(fā)病機制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成5整頓課件外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險原因Chest.2023;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）6整頓課件

危險

度DVTPE遠端近端癥狀性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危險因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險因素的大手術(shù)

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE的危險分級及發(fā)生率（%）Chest.2023;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）7整頓課件VTE的臨床體現(xiàn)和診療下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述體現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相當上述表目前術(shù)后較長時間制動后下地活動后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！8整頓課件血栓后綜合癥（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE的遠期危害嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并造成高額的醫(yī)療費用！9整頓課件VTE：輕易漏診，重在預防約80%DVT是臨床無癥狀的70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)覺25%的會發(fā)生猝死10整頓課件VTE診療多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金原則”對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診療率仍較低核素掃描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動脈CT）：診療肺動脈栓塞（PE）D-二聚體的敏感性能夠達成96.8%，特異性僅35.2%其他能夠引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性成果作為排除診療的根據(jù)比較可靠和檢測措施也有一定關(guān)系。11整頓課件DVT和PE的臨床可能性評分（Wells措施）變量分數(shù)惡性腫瘤進展期（治療6個月內(nèi)，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8變量分數(shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預測可能性分級：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2023Mar;83(3):416-20DVT評分PE評分12整頓課件臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢驗排除DVT靜脈超聲檢驗診療DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診療DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診療DVTVTE診療流程13整頓課件住院患者VTE預防治療流程危險原因評估（患者是否屬于高危人群）是出血風險評估（患者是否無法接受藥物性血栓預防）開始血栓預防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或一般肝素5000IUq12h血栓預防治療一般需要維持6-14天，同步應考慮其他臨床原因或住院時間的長短以擬定血栓預防的療程伴隨病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對可能造成靜脈血栓栓塞性疾病的危險原因進行重新評估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預防措施（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是活動性出血（如創(chuàng)傷后）獲得性出血異常（如急性肝?。┩瑫r使用抗凝劑增加出血風險腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時或者前12小時急性中風血小板減少癥（血小板＜75ⅹ109/L）惡性高血壓（≥230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友病）14整頓課件VTE的治療

抗凝：VTE的一線治療方案導管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器15整頓課件中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時應立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華一般外科雜志2023年3月第23卷第3期中華外科雜志2023年7月第50卷第7期16整頓課件抗凝藥物一般肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長久應用肝素可能會造成骨質(zhì)疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子克制劑間接克制劑直接克制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物17整頓課件藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2023;35(suppl1):12.注射時疼痛且不以便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板降低癥出血發(fā)生率高長久應用有造成骨質(zhì)疏松的風險治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不以便能引起肝素誘導的血小板降低癥長久應用有造成骨質(zhì)疏松的風險長久抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不以便長久抗凝治療者需換用華法林抗凝藥物的發(fā)展普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2023作用靶點直接Xa因子克制劑口服Xa2023諸多臨床使用不足，需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑18整頓課件利伐沙班：獨特的作用機制全球第一種口服直接Xa因子克制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中主要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班經(jīng)過克制多種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級聯(lián)反應的早期對其進行干預，從而阻斷了凝血酶生成的暴發(fā)最終克制了血栓的生成，機體防止了血栓的形成和可能造成的生命危險19整頓課件無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快（給藥2-4小時血藥濃度達峰）

特點利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預防TKR或THR術(shù)后VTE的療效明顯優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當20整頓課件不同情況下推薦使用的抗凝藥物及合用人群Chest.2023;149:315–352.（美國VTE診療指南-10）21整頓課件接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理

血栓風險

出血風險

選擇平衡點22整頓課件圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級(一)人工心臟瓣膜患者

高危人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動脈瓣；六個月內(nèi)發(fā)生過中風或TIA；中危人工雙葉主動脈瓣合并如下一種危險原因：房顫、中風或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡不小于75歲

低危人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、無中風危險原因23整頓課件圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級（二）房顫患者

高危

CHADS2

:5或6；三月內(nèi)發(fā)生過中風或TIA；風濕性心瓣膜??；中危CHADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡不小于75、糖尿病各1分；中風或TIA病史2分。24整頓課件圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級

（三）靜脈血栓栓塞癥患者

高危3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴重易栓癥；中危過去3-12個月發(fā)生過VTE；反復發(fā)生的VTE；活動癌癥（6個月內(nèi)治療過或緩解期）；不嚴重的易栓癥低危12個月前發(fā)生過VTE而且無其他危險原因嚴重易栓癥：涉及缺乏C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變和凝血酶原G20230A多重雜合）不嚴重易栓癥：涉及V因子突變、或者凝血酶原G20230A的雜合。25整頓課件手術(shù)期出血風險評估不同的手術(shù)類型出血風險不同極大出血風險：肝臟、腎臟、脾臟

手術(shù)；出血風險較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉）；特殊手術(shù)：心臟起搏器、復律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；26整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

術(shù)前繼續(xù)使用VKA。

較小口腔科操作

較小皮膚科操作

白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用VKA并同步使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強局部止血；27整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前推薦術(shù)前5天停藥。因為華法林的半衰期是36-42小時，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復至正常。（1C級）若術(shù)前1-2天復查INR仍延長，可予以口服小劑量維生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手術(shù)是安全的；高出血風險的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用時間延長28整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前有高危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風險患者有低危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO29整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

橋接抗凝

腎功能正?；颊唛T診病人可予以LMWH治療。LMWH在華法林停藥后36-48小時開始使用（術(shù)前3天），術(shù)前二十四小時停用。3對于出血風險大的手術(shù)提議術(shù)前停藥時間不小于二十四小時。腎功能受損患者嚴重腎功能受損患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要減量而且/或者術(shù)前停用不小于二十四小時，或者考慮是否需要在手術(shù)期進行橋接抗凝。選擇一般肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時停用。30整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

術(shù)后對于術(shù)后出血風險大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用術(shù)后約12到二十四小時（手術(shù)當晚或術(shù)后第二天）重新使用31整頓課件手術(shù)出血風險中度風險高風險低風險繼續(xù)華法林治療評估血栓風險高度血栓風險：術(shù)前1天靜脈一般肝素，術(shù)前6H停用。一旦出血風險消失，立即靜脈一般肝素

低度風險術(shù)前5天停用術(shù)后當日恢復使用中度風險術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用預防劑量LMWH術(shù)后當日恢復使用高度風險術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用治療劑量LMWH術(shù)前24h予以最終一次LMWH術(shù)后當日恢復使用華法林出血停止后開始LMWH治療，術(shù)后12H予以預防劑量32整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——

術(shù)前較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林對于中高危出血風險患者心血管事件風險較高心血管事件風險較低繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)推遲術(shù)前5-10天停阿司匹林進行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者應繼續(xù)使用阿司匹林術(shù)前5天停用氯吡格雷33整頓課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——術(shù)后根據(jù)術(shù)后出血風險決定重新使用抗血小板藥物時機，如無明顯出血征象，術(shù)后二十四小時內(nèi)可恢復使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達成氯吡格雷需要原則劑量(75mg/d)7天后才達成最大抗血小板效果

34整頓課件特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用（一）急診或者遇著危及生命的出血術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進行。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可予以輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。術(shù)前口服華法林等藥物且INR明顯延長的患者，可予以輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負荷增大】或濃縮凝血酶原復合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達成手術(shù)需要的INR【注意：可增長血栓風險】術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板匯集）。【注意：檢驗成果僅供參照，不作為手術(shù)決策根據(jù)】35整頓課件特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用

PCI指南推薦：支架置入術(shù)后予以雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelettherapy，DAPT）療程：球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天；裸金屬支架置入1月；藥物洗脫支架置入1年。

（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個月內(nèi)防止手術(shù)。36整頓課件出血風險低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷出血風險中檔的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林；當患者進行特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風險時，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用。特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者37整頓課件特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用術(shù)中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝；對于支架血栓和出血風險高的患者，提議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑替代APT術(shù)后應盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。術(shù)后發(fā)生嚴重出血者，可予以輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII）。（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者38整頓課件特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用妊娠期，推薦使用低分子肝素進行VTE的預防和治療，而不是一般肝素。妊娠期間證明存在急性VTE患者：臨產(chǎn)時，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA；對于計劃分娩者，推薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前二十四小時停用LMWH；提議抗凝治療至少連續(xù)到產(chǎn)后六周（總治療時間不少于3個月）；（三）妊娠期抗栓藥物使用——VTE39整頓課件DVT預防措施