缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國指南解讀

《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國指南(2023)》解讀全文參見：《中華內(nèi)科雜志》2023年6月56(6):460-471中國卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)成立大會(huì)于2023年6月26日根據(jù)“中國卒中學(xué)會(huì)分支機(jī)構(gòu)管理措施”的要求，于2023年2月開啟了籌備工作，成立了籌備教授組并于2023年4月在北京召開了籌備組工作會(huì)議。共62人，其中涉及神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)介入學(xué)及生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)異人才。地域分布廣泛，涵蓋21個(gè)省份及直轄市。在成立會(huì)上，王擁軍副會(huì)長代表學(xué)會(huì)向分會(huì)成立表達(dá)熱烈祝賀。同步提出，側(cè)支循環(huán)在缺血性卒中發(fā)展、治療、預(yù)后中起到主要作用，為今后的卒中治療提供了新的方向，開展有關(guān)研究、交流將有利于提升我國卒中防治水平。中國卒中學(xué)會(huì)——王擁軍副會(huì)長中國卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)主任委員——汪昕教授在中國卒中學(xué)會(huì)第三屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國際腦血管病會(huì)議2023，汪昕教授對(duì)《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國指南(2023)》做了最新解讀。他提到，伴隨影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估、分級(jí)及有關(guān)干預(yù)治療研究不斷取得進(jìn)展，必將增進(jìn)卒中個(gè)體化診療和精確治療方案的發(fā)展。腦側(cè)支循環(huán)是將來臨床研究的主要方向。延長血管內(nèi)治療時(shí)間窗預(yù)測卒中患者臨床和影像學(xué)結(jié)局預(yù)測血管內(nèi)治療的療效溶栓出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測原因降低血管內(nèi)治療出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)LiebeskindDS.Collateralcirculation.Stroke.2023.34(9):2279-84.側(cè)支循環(huán)指導(dǎo)臨床診療決策中國側(cè)支循環(huán)指南了解臨床意義，提升關(guān)注度規(guī)范評(píng)估措施及原則統(tǒng)一認(rèn)識(shí)干預(yù)措施缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)2013側(cè)支循環(huán)的臨床意義預(yù)后評(píng)估：側(cè)支循環(huán)越好，臨床成果越好療效評(píng)估：很好軟腦膜側(cè)支循環(huán)者動(dòng)脈治療時(shí)間窗合適延長風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)估：動(dòng)脈溶栓出血轉(zhuǎn)化缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)2013側(cè)支循環(huán)是評(píng)估缺血性卒中臨床結(jié)局的主要預(yù)測指標(biāo)，是影響治療決策的主要原因之一，推薦盡量對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行全方面的側(cè)支循環(huán)評(píng)估側(cè)支循環(huán)領(lǐng)域研究不斷進(jìn)展多種血管內(nèi)治療研究成果公布：MRCLEANSWIFT-PRIMEEXTEND-IAESCAPEREVASCAT三相CTA成像措施提出了側(cè)支循環(huán)的6級(jí)評(píng)分法Flair序列出現(xiàn)血管高信號(hào)與很好的側(cè)支循環(huán)和預(yù)后有關(guān)。缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國指南2023總結(jié)目前國內(nèi)外最新研究成果推廣新的概念及臨床證據(jù)規(guī)范腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估與治療明確提出推薦等級(jí)缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國指南2023多學(xué)科教授參加：神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)介入、影像、基礎(chǔ)及工程計(jì)算機(jī)教授整個(gè)過程從PUBMED，CochraneLibrary，ScientificIndex等國際資源索引查詢了有關(guān)文件共2384篇，其中因研究質(zhì)量或原始數(shù)據(jù)缺乏清除1204篇，共1180篇備參照，涉及論著1017篇，系統(tǒng)回憶或Meta分析163篇目錄1側(cè)支及側(cè)支循環(huán)定義2側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性卒中預(yù)后的意義4改善缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施5展望目錄1側(cè)支及側(cè)支循環(huán)定義側(cè)支循環(huán)的定義側(cè)支循環(huán)：大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流經(jīng)過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。側(cè)支：連接鄰近大血管的分支血管構(gòu)造，存在于大多數(shù)組織中作用：主要在于變化血流途徑，對(duì)閉塞血管提供血流灌注整個(gè)腦循環(huán)系統(tǒng)累積，包括動(dòng)脈、微血管及靜脈動(dòng)脈-動(dòng)脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。提出側(cè)支組學(xué)（collaterome）概念：大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應(yīng)性和腦血管病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱強(qiáng)調(diào)血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，及相應(yīng)的多學(xué)科整合評(píng)估的理念指南2017目錄2側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腦側(cè)支循環(huán)影像檢測方案構(gòu)造評(píng)估—TCD—CTA—MRA—DSA—MRFLAIR—MRSWI序列功能評(píng)估—TCD血流貯備功能測定—氙增強(qiáng)CT—單光子發(fā)射CT—正電子成像術(shù)—CT灌注和MR灌注—?jiǎng)用}自旋標(biāo)識(shí)—?jiǎng)討B(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)磁共振序列2023指南：增長了無創(chuàng)性基于CT/MRI檢測的不同方案及評(píng)分系統(tǒng)2版均強(qiáng)調(diào)DSA是側(cè)支評(píng)估的金原則側(cè)支循環(huán)影像檢測方案比較是有創(chuàng)性檢驗(yàn)，費(fèi)用較高而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差別有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)（如前后交通動(dòng)脈）的血流方向在不合用或無條件進(jìn)行DSA檢驗(yàn)時(shí)，無創(chuàng)的影像成像措施金原則—DSACTA在評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)，精確性、較高敏感性和特異性均不小于90%在描述發(fā)育不良的構(gòu)造時(shí)，存在一定不足，敏感性52.6%，特異性98.2%用老式的單時(shí)相CTA可能會(huì)低估側(cè)支循環(huán)的程度單純用MRA評(píng)估willis環(huán)前循環(huán)部分敏感度為83%，特異度為77%評(píng)估willis環(huán)后循環(huán)部分敏感度為33%，特異度為88%MRA與TCD聯(lián)合評(píng)估willis環(huán)前循環(huán)部分敏感度可達(dá)92%，特異度為65%評(píng)估willis環(huán)后循環(huán)部分敏感度可達(dá)88%，特異度為41%受到解剖辨別率的限制，對(duì)Willis環(huán)近端血管敏感性較高側(cè)支循環(huán)影像檢測方案比較腦側(cè)支循環(huán)影像評(píng)估方案選擇

指南推薦意見對(duì)于缺血性腦血管病患者，根據(jù)患者的病情可選擇不同側(cè)支循環(huán)的檢驗(yàn)手段DSA仍是不同級(jí)別側(cè)支循環(huán)評(píng)估的金原則;對(duì)于二級(jí)側(cè)支的解剖學(xué)評(píng)估CTA優(yōu)于MRA（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）基于影像側(cè)支循環(huán)評(píng)分方案比較0級(jí)：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血周圍區(qū)域，伴連續(xù)的灌注缺陷2級(jí)：迅速的側(cè)支血流到缺血周圍區(qū)域，伴連續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級(jí)：靜脈晚期可見緩慢，但是完全的血流到缺血區(qū)域4級(jí)：經(jīng)過逆行灌注血流迅速而完全的灌注到整個(gè)缺血區(qū)域ASITN/SIR側(cè)支血流分級(jí)基于DSA檢驗(yàn)

基于影像側(cè)支循環(huán)評(píng)分方案比較

基于影像側(cè)支循環(huán)評(píng)分方案比較2023指南：增長了無創(chuàng)性基于CT/MRI檢測的不同評(píng)分比較。側(cè)支循環(huán)分級(jí)量表目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估體系，多種評(píng)估計(jì)表的預(yù)測價(jià)值、信度、效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。2023腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估方案指南推薦意見目錄3側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性卒中預(yù)后的意義不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與梗塞體積側(cè)支較差側(cè)支中檔側(cè)支較佳rLMC評(píng)分發(fā)病后二十四小時(shí)DWIAJNRAmJNeuroradiol2023

不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與梗塞體積

左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段堵塞，側(cè)支評(píng)分2，治療時(shí)間窗6小時(shí)，梗塞體積6cm3左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段堵塞，側(cè)支評(píng)分0，治療時(shí)間窗5.8小時(shí)，梗塞體積131cm3CerebrovascDis2023;31:177-184不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與梗塞體積CerebrovascDis2023;31:177-184基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)

對(duì)接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓治療影響很好的基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可提升血管內(nèi)治療后血管再通（RR1.23，95%CI1.06-1.42；p=0.006）及血流再灌注（RR1.28,95%CI1.17-1.40；p<0.001）的百分比短期內(nèi)（7天內(nèi)或住院期間）出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（RR0.59，95%CI0.43-0.81；p=0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2023;0:1-81-7天JNeurolNeurosurgPsychiatry2023;0:1-8基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)

對(duì)接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓治療影響基線時(shí)側(cè)支循環(huán)很好的急性缺血性卒中患者在接受血管內(nèi)治療3個(gè)月出現(xiàn)良好功能預(yù)后（mRS0-2分）的百分比提升近1倍（RR1.98，95%CI1.64-2.38；p<0.001）3個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)均降低約二分之一（RR0.49，95%CI0.38-0.63；p<0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2023;0:1-83個(gè)月JNeurolNeurosurgPsychatry2023;0:1-8腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估薈萃分析評(píng)估側(cè)支循環(huán)

對(duì)急性卒中預(yù)后的預(yù)測價(jià)值評(píng)估側(cè)支循環(huán)

對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄預(yù)后的預(yù)測價(jià)值目錄4改善缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施側(cè)支循環(huán)干預(yù)措施及推薦提議《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國指南(2023)》刊登在《中華內(nèi)科雜志》2023年6月56(6):460-471國家I類新藥丁苯酞在腦側(cè)支和血流方面研究探索開放二級(jí)側(cè)支循環(huán)臨床研究得到驗(yàn)證建立三級(jí)側(cè)支循環(huán)國家I類新藥丁苯酞在腦側(cè)支和血流方面研究探索《Science》子刊報(bào)道：

羥丙基-β-環(huán)糊精治療動(dòng)脈粥樣硬化《ScienceTranslationalMedicine》的影響因子為16.264，為著名期刊《science》的子刊

這個(gè)研究團(tuán)隊(duì)測試了2-羥丙基-β-環(huán)糊精（CD）在預(yù)防和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化方面的功效。他們發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的小鼠甚至在持續(xù)提供富含膽固醇飲食的條件下，CD治療也能減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小和膽固醇負(fù)荷，并促進(jìn)了斑塊的消退（如上圖）體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明，CD的抗動(dòng)脈硬化、抗炎以及增強(qiáng)膽固醇反向運(yùn)輸?shù)男Ч蕾囉谄浣閷?dǎo)的LXR激活機(jī)制（如下圖）。共聚焦激光反射顯微鏡下的動(dòng)脈斑塊示意圖。紅色：巨噬細(xì)胞；白色：膽固醇晶體；藍(lán)色：細(xì)胞核N=1818CSS組：恩必普軟膠囊治療組神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（MD=2.41,95%CI1.53,3.29)NIHSS組：恩必普軟膠囊治療組神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（MD=1.28,95%CI0.98,1.58）N=522恩必普軟膠囊治療組神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于阿司匹林對(duì)照組（MD=1.8,95%CI1.53,2.07）N=345恩必普軟膠囊治療組神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于撫慰劑對(duì)照組（MD=2.05,95%CI0.75,3.35）循證醫(yī)學(xué)證明：恩必普VS安慰劑其他治療+恩必普VS其他治療恩必普VS阿司匹林備注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分；CSS：中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分王德任，劉鳴等.丁苯酞治療急性缺血性卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2023;10(2):189-195治療后90天A1組、A2組和B組mRS0-1級(jí)所占百分比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；A2組和B組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435），但A2組mRS0-1級(jí)所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊A2組：恩必普注射液+阿司匹林片B組：奧扎格雷注射液+阿司匹林片治療90天后，恩必普序貫治療組mRS0-1分所占百分比高達(dá)63.8%明顯高于其他組且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ChineseMedicalJournal2023;126(18)丁苯酞90天全程治療，明顯改善患者預(yù)后全球首個(gè)被證明治療VCIND有效的藥物！恩必普軟膠囊治療皮層下非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)賈建平丁苯酞治療血管性癡呆II期臨床研究2023/10/10恩必普注射液多中心、開放研究恩必普注射液多中心雙盲、雙模擬對(duì)照研究恩必普代謝過程及產(chǎn)物研究精彩“十二五”完美收官國家“十三五”要點(diǎn)研發(fā)專題：丁苯酞首個(gè)對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)整改善作用的多中心臨床研究正式開啟國家“十三五”慢病要點(diǎn)專題子課題——全國開啟會(huì)“丁苯酞用于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓或血管內(nèi)治療患者的療效研究”中國原創(chuàng)藥物再次走向世界小結(jié)側(cè)支循環(huán)在揭示梗塞關(guān)鍵，預(yù)測預(yù)后中具有主要作用，DSA是評(píng)估金原則，現(xiàn)已發(fā)展多種評(píng)估方案，及相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)檢測。對(duì)考慮接受靜脈溶栓、靜脈-動(dòng)脈橋接血管再通治療、或單獨(dú)血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者推薦急性期側(cè)支循環(huán)狀態(tài)檢測，以指導(dǎo)治療（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。側(cè)支循環(huán)干預(yù)措施還有待選定人群并予以驗(yàn)證，既有資料提醒藥物治療如丁苯酞可改善側(cè)支循環(huán)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。目錄5

展望伴隨影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估、分級(jí)及有關(guān)干預(yù)治療研究不斷取得進(jìn)展，必將增進(jìn)卒中個(gè)體化診療和精確治療方案的發(fā)展。腦側(cè)支循環(huán)是將來臨床研究的主要方向優(yōu)化側(cè)支循環(huán)的影響評(píng)估方案，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血流分