深靜脈血栓防控體系建設(shè)內(nèi)外科臥床及術(shù)中

物理治療技術(shù)在深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用深靜脈血栓(DVT)是圍手術(shù)期和因內(nèi)科疾病制動患者的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)的成果和內(nèi)科疾病治療預(yù)期。我國人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%~47.1%,內(nèi)科的患病率4.96-14.9%，危重患者能夠達(dá)成30-50%，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者生命前言不少深靜脈血栓在手術(shù)時形成所以術(shù)中防栓意義重大研究表白，接受硬膜外麻醉的病人術(shù)后深靜脈血栓DVT發(fā)生率為9.5%，全身麻醉組DVT發(fā)生率為26.2%近年來采用125I（碘125放射物）標(biāo)識血漿纖維蛋白原診療LEDVT的研究表白，血栓多在手術(shù)過程中已經(jīng)形成，所以在術(shù)中即開始預(yù)防DVT的形成有明顯臨床意義死亡人數(shù)多：中國每年死于靜脈血栓的患者人數(shù)90萬，院內(nèi)10%的死亡因為靜脈血栓所致，構(gòu)成了醫(yī)療安全隱患高發(fā)病率：一般患者4.9-14.9%、重癥患者28-33%、腦卒中患者30-50%高致死率：5%VTE出現(xiàn)致命性的PE，PE占院內(nèi)死亡的10%高誤/漏診率：61-73%患者無任何臨床癥狀預(yù)防概念意識淡?。簢H上對于VTE預(yù)防情況越來越好，國內(nèi)的情況還處于落后狀態(tài)，主要原因是醫(yī)護(hù)人員的VTE預(yù)防意識，2023年學(xué)組對中國北方52個ICU，564名醫(yī)師，1117名護(hù)師進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，36.5%醫(yī)師及22.2%護(hù)師了解中國VTE防治指南，25.2%醫(yī)師及42.5%護(hù)師完全不了解VTE風(fēng)險評估的概念中國血栓現(xiàn)狀臨床醫(yī)生判斷病人是否需要進(jìn)入VTE流程根據(jù)病種與科室進(jìn)行相應(yīng)風(fēng)險評估填寫評估表，為患者提供VTE預(yù)防教育外科患者VTE評分內(nèi)科患者VTE評分評估出血風(fēng)險（外科中/高危組，低危組；內(nèi)科高危組）綜合評提成果，根據(jù)科室個性化方案，選擇預(yù)防及治療措施填寫評估表及知情同意書動態(tài)評估，調(diào)整改療方案院內(nèi)VTE患者防治流程VTE高危評分（基于Caprini模型）高危評分病史實驗室檢查手術(shù)1分/項□年齡41-60（歲）

□小手術(shù)□肥胖（BMI≥25）□異常妊娠□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□口服避孕藥或激素替代治療□臥床的內(nèi)科患者□炎癥性腸炎史□下肢水腫□靜脈曲張□嚴(yán)重的肺部疾患，含肺炎(1月內(nèi))□肺功能異常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□膿毒癥（1月內(nèi)）□大手術(shù)（1月內(nèi)）□其他高危因素2分/項□年齡61-74（歲）

□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□石膏固定（1月內(nèi)）□大的開放手術(shù),手術(shù)時間＞45min□患者需要臥床＞72小時□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□腹腔鏡手術(shù),手術(shù)時間＞45min□中心靜脈通路3分/項□年齡≥75（歲）□因子VLeiden(FVL)突變

□深靜脈血栓/肺栓塞史□凝血酶原G20210A突變□血栓家族史□狼瘡抗凝物陽性□肝素引起的血小板減少癥（HIT）□抗心磷脂抗體陽性□未列出的先天或后天血栓形成□血清同型半胱氨酸酶升高5分/項□卒中（1月內(nèi)）

□擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)

□急性脊髓損傷（1月內(nèi)）□髖關(guān)節(jié)、盆骨或下肢多發(fā)性骨折（1月內(nèi)）得分外科住院患者VTE風(fēng)險評估表姓名： 性別： 年齡：床號： 住院號： 診療：入院時間： 評估時間： 醫(yī)生：評估分級：□*（1.非常低危2.低危 3.中危4.高危）注：

普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)；大多數(shù)胸部手術(shù)；脊柱手術(shù)（惡性腫瘤所致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)；全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)；創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷；其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)涉及胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)外科VTE風(fēng)險評估表常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白＜13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)，分離難度高或超過一個吻合術(shù)）開顱手術(shù)既往大出血史脊柱手術(shù)已知，未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)：敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭肝切除術(shù)：甘夜切除數(shù)量，伴隨干外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板技術(shù)低游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥心臟手術(shù)使用阿司匹林術(shù)前三天使用氯吡格雷BMI＞25Kg/irf非擇期手術(shù)：放5個以上支架老年患者腎功能不全除了CABG以外的手術(shù)，體外循環(huán)時間過長急性腦卒中未控制的高血壓腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h-后12h合并使用抗凝，抗血小板或溶栓藥物胸外科手術(shù)肺切除術(shù)或擴大切除術(shù)*具有任何一項，均可視為出血高風(fēng)險或出血會造成嚴(yán)重后果的人群外科住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防的推薦意見VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險人群非常低危無需特殊預(yù)防低危機械性預(yù)防中危低分子肝素或機械性預(yù)防機械性預(yù)防高危低分子肝素+機械性預(yù)防機械性預(yù)防，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素+機械性預(yù)防，延長低分子肝素可至4周高危，低分子肝素緊急或無效者磺達(dá)肝葵鈉、小劑量阿司匹林或機械性預(yù)防；或兩者同時使用外科出血風(fēng)險評估及VTE預(yù)防推薦血漿D-二聚體測定診療急性PE的敏捷度較高（≥99%）＞500μg/L（ELISA法）有主要參照價值<500μg/L可排除PED-二聚體測試，配合臨床評估，能夠迅速、安全的排除30-50%懷疑DVT/PE的病例D-二聚體可反應(yīng)血栓大小的變化，含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生多普勒超聲檢驗螺旋CT靜脈成像MRI靜脈造影住院患者血栓風(fēng)險評估常見輔助檢驗?zāi)夸汣ontents深靜脈血栓（DVT）基礎(chǔ)知識●DVT的概念●DVT的危害第一章DVT的物理預(yù)防●物理預(yù)防方式DVT物理預(yù)防的應(yīng)用第二章DVT物理預(yù)防研究進(jìn)展●術(shù)中APE的現(xiàn)狀●物理預(yù)防的時間和頻次第三章●DVT的危險因素●物理預(yù)防的效果評價●物理預(yù)防的局限性

深靜脈血栓(DVT)基礎(chǔ)知識DVT的概念DVT的危害01DVT的危險原因PE肺栓塞PTE肺血栓栓塞脂肪栓塞DVT深靜脈血栓羊水栓塞空氣栓塞PI肺梗死第一章1.1血栓基本概念/深靜脈血栓（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE=DVT+PTE）

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。1.2深靜脈血栓(DVT)的危害第一章深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性肺血栓栓塞（PE、PTE），大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復(fù)小塊脫落可造成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。1.3圍手術(shù)期DVT的危險原因第一章靜脈血流減慢1、肢體制動；2、氣腹；3、體位；4、應(yīng)用止血帶靜脈壁損傷1、麻醉藥；2、手術(shù)操作；3、中心靜脈導(dǎo)管高凝狀態(tài)1、體液不足、術(shù)前禁食等；2、術(shù)中輸血；3、惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)，血小板及纖維蛋白原增多；4、手術(shù)創(chuàng)傷刺激機體；5、口服避孕藥及妊娠患者由于雌激素的作用，加重高凝狀態(tài)其它1、術(shù)中低體溫；2、手術(shù)時間1.3內(nèi)科患者DVT的危險原因第一章導(dǎo)致急性入院因素1、急性呼吸衰竭；2、急性腦卒中；3、急性心力衰竭；4、急性感染性疾病、5、AMI及其他導(dǎo)致活動受限（＞3d）的情況等

基礎(chǔ)和慢性疾病1、VTE病史；2、靜脈曲張；3、慢性心力衰竭；4、惡性腫瘤；5、偏癱；6、年齡＞75歲；7、慢性肺部疾??；8、糖尿??；9、肥胖；10、膠原血管病及易栓癥等能增加VTE患病危險的治療措施1、機械通氣；2、中心靜脈置管；3、抗腫瘤治療；4、永久性起搏器置入；5、激素替代治療等DVT的物理預(yù)防物理預(yù)防方式02DVT物理預(yù)防的應(yīng)用2.0圍手術(shù)期DVT的預(yù)防方式

第二章深靜脈血栓重在預(yù)防主動預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防物理+藥物聯(lián)合預(yù)防2.1圍手術(shù)期DVT的物理預(yù)防方式

第二章間歇充氣加壓（intermitpneumatCompression，IPC）梯度壓力彈力襪（graduatedstockings，GCS）足底靜脈泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）2.1

VTE的預(yù)防措施——機械預(yù)防有效時段

第二章2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章空氣壓力波設(shè)備是將充氣腿套固定于腳踝至大腿處，經(jīng)過加壓泵在充氣腿套中反復(fù)沖放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35和30mmHg的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強腿部深靜脈的血液流動，增進(jìn)血液回流預(yù)防凝血因子因血流緩慢而匯集黏附血管壁，達(dá)成預(yù)防DVT的目的2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉開始后即開始行雙下肢氣壓治療，穿戴好雙下肢氣囊（分體式腿部氣囊或者小腿氣囊），自遠(yuǎn)心端到近心端間歇性梯度加壓氣囊松緊度以容納一指為宜，手術(shù)中不間斷使用，直至手術(shù)結(jié)束患者返回病房壓力設(shè)置：必須是梯度壓力，據(jù)研究：踝部45、小腿40-35、大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力血液自動回盈偵測功能：檢測血管充盈的時間，有效提升血流速度3.每腔壓力單獨可調(diào)、而且可零壓跳過選擇專業(yè)防栓的氣壓治療，確保有效性及安全性2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章反復(fù)性（單人）分體式腿部氣囊反復(fù)性（單人）小腿氣囊反復(fù)性（單人）氣囊內(nèi)襯肌肉松弛時靜脈瓣關(guān)閉肌肉收縮時靜脈瓣打開2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章間歇式壓力（IPC）預(yù)防DVT小腿氣囊——血流加速分析2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章空氣波治療工作站組網(wǎng)助力打造血栓防控手術(shù)室2.1.1物理預(yù)防：間歇充氣加壓（IPC）

第二章遠(yuǎn)程操控，降低醫(yī)護(hù)人員工作量，提升效率！2.1.2物理預(yù)防：梯度壓力彈力襪(GCS)

第二章醫(yī)用彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減。在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。壓力的這種遞減變化使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。個體化使用彈力襪，選擇正確規(guī)格的彈力襪在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸選用正確規(guī)格2.1.2物理預(yù)防：梯度壓力彈力襪(GCS)

第二章2.1.3物理預(yù)防：足底靜脈泵（VFP）

第二章VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套構(gòu)成。在足部無法活動時，中心控制器經(jīng)過在極短的時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，增進(jìn)血液的回流，預(yù)防血液淤滯和DVT，消除水腫。2.1.3物理預(yù)防：足底靜脈泵（VFP）

第二章2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2023年最新出版的《中國血栓性疾病防治指南》指出對于圍手術(shù)期預(yù)防，術(shù)中預(yù)防VTE的措施，推薦首選IPC進(jìn)行術(shù)中VTE預(yù)防，其次是GCS關(guān)節(jié)置換手術(shù)——推薦藥物預(yù)防和機械預(yù)防≥10-14d，全髖關(guān)節(jié)置換（THA）患者延長至術(shù)后28-35d一般外科及腹、盆腔手術(shù)——推薦低度風(fēng)險，中、高度有出血風(fēng)險者，提議使用機械預(yù)防（IPC最佳）心臟手術(shù)——術(shù)后恢復(fù)過程不復(fù)雜的，提議使用機械預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)、脊柱手術(shù)——提議應(yīng)用機械預(yù)防（首選IPC）胸外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)，高出血風(fēng)險者，提議使用機械預(yù)防

有效預(yù)防無不良反應(yīng)空氣波預(yù)防臨床應(yīng)用機械預(yù)防優(yōu)勢明顯無副作用優(yōu)于單純藥物或彈力襪2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章普外科術(shù)后DVT預(yù)防效果明顯2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章術(shù)后使用低分子肝素和彈力襪血栓仍高發(fā)骨科術(shù)中藥物配合機械預(yù)防比只使用低分子肝素預(yù)防血栓效果明顯改善p＜0.001試驗組3.6%，對照組25%2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防（配合藥物）

第二章2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.2圍手術(shù)期DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章深靜脈血栓需及早預(yù)防預(yù)防是關(guān)鍵圍手術(shù)期利用物理預(yù)防措施進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防：降低深靜脈血栓的發(fā)生率不引起術(shù)后出血，安全、以便、有效已被臨床認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用2.3內(nèi)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2023年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國教授提議》提議對全部符合上述條件的內(nèi)科住院患者和(或)Padua評分＞4分的VTE高風(fēng)險住院患者進(jìn)行預(yù)防根據(jù)個體情況選擇一種機械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防措施預(yù)防一般需6~14d目前無臨床證據(jù)表白需延長預(yù)防時間預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估誘因廣泛輕易漏診機械預(yù)防優(yōu)勢明顯無副作用2.3內(nèi)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章

效果明顯、差別明顯2.3內(nèi)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章

有效預(yù)防無不良反應(yīng)2.3內(nèi)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章深靜脈血栓需及早預(yù)防預(yù)防是關(guān)鍵內(nèi)科住院患者利用物理預(yù)防措施進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防：無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者提議機械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用出血性和(或)缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊不小于利的患者及有抗凝禁忌的患者提議單用機械預(yù)防患肢無法或不宜應(yīng)用機械性預(yù)防措施者能夠在對側(cè)實施預(yù)防2.3內(nèi)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.4婦產(chǎn)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2023年《婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防教授共識》對患者進(jìn)行Carprini評分基于我國數(shù)據(jù)的、適合婦科手術(shù)后VTE風(fēng)險分級的G-Caprini模型：基于Caprini評分，結(jié)合我國的研究成果，擬定了6個危險原因與婦科手術(shù)后DVT獨立有關(guān)，分別為：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時間≥3h、術(shù)后臥床時間≥48h、開腹手術(shù)。將每個原因賦值1分，根據(jù)評分之和，將患者分為4個風(fēng)險等級。預(yù)防措施：機械性預(yù)防IPC應(yīng)在手術(shù)前開始應(yīng)用，至患者術(shù)后自由活動；IPC每日的使用時間至少18h2.4婦產(chǎn)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.4婦產(chǎn)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.4婦產(chǎn)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.4婦產(chǎn)科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2.5腫瘤科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章2023版《腫瘤有關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國教授指南》提議對全部患者進(jìn)行Caprini評分根據(jù)個體情況選擇一種機械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防措施推薦患者盡量接受血管超聲檢驗（D-二聚體普遍高）腫瘤患者出院后仍存在VTE風(fēng)險。所以推薦高危腫瘤手術(shù)患者延期使用（4周）VTE預(yù)防性治療預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估2.5腫瘤科DVT物理預(yù)防的應(yīng)用

第二章DVT物理預(yù)防研究進(jìn)展

術(shù)中APE的現(xiàn)狀

物理預(yù)防的時間和頻次03物理預(yù)防的效果評價物理預(yù)防的不足3.1術(shù)中APE的現(xiàn)狀

第三章術(shù)中急性肺栓塞(APE)發(fā)生率高，因為患者處于麻醉狀態(tài)，往往診療困難，處理不及時，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前國內(nèi)術(shù)中APE病例報道日趨增長Desciak和Martin提出，術(shù)中患者APE的發(fā)生率為正?；颊叩奈灞禰1]Kuroiwa等報道日本2023年術(shù)中APE的發(fā)生率為2.75/10000，相應(yīng)的死亡率高達(dá)15.6％[2][1]Perioperativepulmonaryembolism：diagnosisandanestheticmanagement．JClinAnesth，2023，23(2)：153—165．[2]IncidenceandclinicalcharacteristicsofperioperativepulmonarythromboembolisminJapanin20233.2物理預(yù)防的時間和頻次

第三章美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）預(yù)防DVT權(quán)威指南（第八版）指出，針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修