醫(yī)療處方書寫規(guī)范及管理

醫(yī)療處方書寫規(guī)范及管理

處方的定義是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（如下簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（如下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方類型與內(nèi)容醫(yī)療處方的類型可分為一般處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥物、第一類精神藥物處方.第二類精神藥物處方和病室處方。處方顏色：1.一般處方的印刷用紙為白色；2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”；4.麻醉藥物和第一類精神藥物處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；5.第二類精神藥物處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。處方格式由三部分構(gòu)成：(一)前記：(二)正文：(三)后記：以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名。處方書寫要求(一)處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清楚、完整，并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?三)處方筆跡應(yīng)該清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處署名及注明修改日期。(四)處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥物縮寫名或用代號(hào)。書寫藥物名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要精確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句。(五)年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。(六)西藥、中成藥處方，每一種藥物須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥物。(七)中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥物之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。(八)用量，一般應(yīng)按照藥物闡明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次署名。(九)為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診療。(十)開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。(十一)處方醫(yī)師的署名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，不然應(yīng)重新登記留樣備案。特殊情況涉及患者隱私或者可能對患者的身心帶來傷害的情況：如癌癥、艾滋病、性病、肝炎等患者臨床診療能夠注明“特殊”等字樣，也能夠用英文填寫。藥物劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)該使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。處方權(quán)限經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)該經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師署名或加蓋專用簽章后方有效。處方的開具從本院藥物處方集所列藥物中開具處方。藥物處方集中藥物應(yīng)該是按照藥物監(jiān)督管理部門同意并公布的藥物通用名稱購進(jìn)的藥物。注射劑型和口服劑型各不得超出2種，處方構(gòu)成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥物的情況除外。醫(yī)師開具處方應(yīng)該使用經(jīng)藥物監(jiān)督管理部門同意并公布的藥物通用名稱、新活性化合物的專利藥物名稱和復(fù)方制劑藥物名稱。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮多種藥物合用時(shí)的相互作用問題。醫(yī)師要警惕藥物不良反應(yīng)。對藥物不良反應(yīng)逐層、定時(shí)報(bào)告。嚴(yán)重或罕見的藥物不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可越級(jí)報(bào)告。處方一般不得超出7日用量；急診處方一般不得超出3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可合適延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥物、精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物、放射性藥物的處方用量應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)要求。開具麻醉藥物處方時(shí)，應(yīng)有病歷統(tǒng)計(jì)。毒性藥物每次不超出2天極量。醫(yī)師應(yīng)該按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥物和精神藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥物、第一類精神藥物處方。應(yīng)遵照“WHO癌癥疼痛三階梯”治療基本原則和衛(wèi)生部印發(fā)的《麻醉藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，保障癌癥患者緩解癌性疼痛和其他疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治療時(shí)麻醉藥物的使用。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長久使用麻醉藥物和第一類精神藥物的，首診醫(yī)師應(yīng)該親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷；麻醉藥物、第一類精神藥物處方要求其簽訂《知情同意書》，病歷中應(yīng)該留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診療證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他有關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。麻醉藥物、第一類精神藥物專用病歷的管理1）對門（急）診因鎮(zhèn)痛需長久使用麻醉藥物、第一類精神藥物的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，醫(yī)院需建立麻醉藥物、第一類精神藥物專用門診病歷，其他患者不需建立”專用病歷。2）專用門診病歷由醫(yī)院統(tǒng)一編號(hào)后予以保管，專用于麻醉藥物、第一類精神藥物的配用，不能用于其他疾病的診療和藥物的配用。除需長久使用麻醉藥物和第一類精神藥物的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥物注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。為門（急）診患者開具的麻醉藥物注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量。第一類精神藥物注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量。哌醋甲酯用于治療小朋友多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸?5日常用量。第二類精神藥物一般每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量能夠合適延長，醫(yī)師應(yīng)該注明理由。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥物、第一類精神藥物注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?5日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日常用量。為住院患者開具的麻醉藥物和第一類精神藥物處方應(yīng)該逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要尤其加強(qiáng)管制的麻醉藥物，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該要求長久使用麻醉藥物和第一類精神藥物的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。麻醉藥物處方至少保存3年，精神藥物處方至少保存2年。處方的調(diào)劑1從事處方調(diào)劑工作的人員必須取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師署名或者專用簽章式樣應(yīng)該在本機(jī)構(gòu)留樣備查。3負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)的人員應(yīng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；藥士只可從事處方調(diào)配工作。4藥師應(yīng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥物，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。5藥師調(diào)劑處方藥物的操作規(guī)程：仔細(xì)審核處方，精確調(diào)配藥物，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、使用方法、用量，包裝；向患者交付藥物時(shí)，按照藥物闡明書或者處方使用方法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，涉及每種藥物的使用方法、用量、注意事項(xiàng)等。6藥師應(yīng)該仔細(xì)逐項(xiàng)檢驗(yàn)處方前記、正文和后記書寫是否清楚、完整，并確認(rèn)處方的正當(dāng)性。7藥師應(yīng)該對處方用藥合適性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容涉及（1）要求必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及成果的鑒定；（2）處方用藥與臨床診療的相符性；（3）劑量、使用方法的正確性；（4）選用劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有反復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌（7）其他用藥不合適情況。8藥師經(jīng)處方審核后，覺得存在用藥不合適時(shí)，抗菌藥物有越級(jí)處方時(shí)，應(yīng)該告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)覺嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)該拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)該統(tǒng)計(jì)，按照有關(guān)要求報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物分級(jí)管理措施，制定抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，要求各級(jí)醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)限。合理用藥概念：

“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”處方藥合理性：合適的適應(yīng)證：選用藥物與診療相符合合適的藥物：符合合理用藥原則合適的患者：藥物無禁忌癥不良反應(yīng)盡量小合適的信息：提供與其疾病和用藥有關(guān)正確、主要和清楚的信息；合適的監(jiān)測：監(jiān)測用藥后預(yù)期或可能發(fā)生意外藥物效應(yīng)和對策預(yù)案不合理用藥的主要體現(xiàn)：??用藥不對癥無適應(yīng)證用藥??無指征使用強(qiáng)效、廣譜抗生素類藥物??用量不合適——過大或過小、療程過長或過短??使用方法不合適——過分使用輸液或注射劑??不合適的聯(lián)合用藥或聯(lián)合使用具種過多——誘發(fā)相互作用??反復(fù)用藥——造成損害??使用非必要的昂貴藥物??按病人要求開藥不合理用藥后果：??可能延誤疾病治療或治療失敗??可能對患者造成損害??細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”??揮霍衛(wèi)生資源加重病人經(jīng)濟(jì)承擔(dān)門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超出3天量，最多不得超出7天（特殊病種用藥除外）；遇有不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)做好統(tǒng)計(jì)，并填表上報(bào)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)根據(jù)多種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及本地經(jīng)濟(jì)情況、藥物價(jià)格等原因，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類結(jié)合各級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)管理。抗菌藥分級(jí)原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長久應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或合用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高。3．特殊使用：涉及某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥物價(jià)格相對較高臨床醫(yī)師可根據(jù)診療和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，并應(yīng)受主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的監(jiān)督檢驗(yàn)，有有關(guān)醫(yī)療文書統(tǒng)計(jì)和署名?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)感染?？漆t(yī)師或有關(guān)教授會(huì)診同意，經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師署名并應(yīng)有有關(guān)醫(yī)療文書統(tǒng)計(jì)。緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師能夠越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，如需繼續(xù)使用，必須辦理有關(guān)審批手續(xù)。湖南省抗菌藥物分線參照目錄分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物青霉素類青霉素G、青霉素鈉、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、美洛西林、羧芐西林鈉、呋布西林鈉、阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺芐西林鈉、雙氯西林、海他西林鉀、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、侖氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨芐西林+氯唑西林坦、阿莫西林+雙氯西林、阿莫西林＋氟氯西林、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）、

哌拉西林三唑巴坦、替卡西林克拉維酸、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢丙烯頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬、泛生舒復(fù)）、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢孟多、頭孢克肟頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢他定（國產(chǎn)）、頭孢噻肟、頭孢曲松（國產(chǎn)）頭孢吡肟、氟氧頭孢鈉、頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢泊肟酯、頭孢托侖酯、頭孢他定（復(fù)他欣、凱復(fù)定）、頭孢美唑、頭孢西丁鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢布烯、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙氰鈉、頭孢匹林鈉、頭孢替坦二鈉、頭孢尼西鈉、頭孢雷特、頭孢磺啶鈉、頭孢沙定、頭孢拉宗鈉、、頭孢拉定舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦、頭孢曲松舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物其它β內(nèi)酰胺酶類氨曲南亞胺培南/西拉司丁鈉、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素局部制劑、小諾米星（小諾霉素）、新霉素、卡那霉素奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大觀霉素、利維霉素、地貝卡星、妥布霉素、卡那霉素B依替米星、巴龍霉素、異帕米星酰胺醇類氯霉素局部制劑甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕櫚氯霉素氯霉素分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、克拉霉素阿奇霉素、泰利霉素、地紅霉素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、羅他霉素、竹桃霉素、依托紅霉素、吉他霉素四環(huán)素類強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）、土霉素、金霉素、四環(huán)素米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)素、胍甲環(huán)素喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星、吡哌酸氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、蘆氟沙星、