小兒急性闌尾炎

小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎病例分享1病史患兒，男，3歲。因“發(fā)燒、腹痛3日”于2023-11-24收入院?；純河谌朐呵?日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.6℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，伴有陣發(fā)性腹痛，排尿、發(fā)燒時(shí)明顯，在私人診所靜點(diǎn)“頭孢噻肟鈉、阿糖腺苷等3日(詳細(xì)名量不詳)”，發(fā)燒、腹痛無明顯改善，為進(jìn)一步診治入我院。病程中無嘔吐、腹瀉，無咳嗽，無呼吸困難，無抽搐，大小便未見異常。追問病史：患兒近期無尿頻、尿急，排尿時(shí)下腹痛略加重，無明顯排尿困難，無肉眼血尿及尿色變化。既往體健。病例分享1病史患兒，男，3歲。因“發(fā)燒、腹痛3日”于2023-11-24收入院。患兒于入院前3日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.6℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，伴有陣發(fā)性腹痛，排尿、發(fā)燒時(shí)明顯，在私人診所靜點(diǎn)“頭孢噻肟鈉、阿糖腺苷等3日(詳細(xì)名量不詳)”，發(fā)燒、腹痛無明顯改善，為進(jìn)一步診治入我院。病程中無嘔吐、腹瀉，無咳嗽，無呼吸困難，無抽搐，大小便未見異常。追問病史：患兒近期無尿頻、尿急，排尿時(shí)下腹痛略加重，無明顯排尿困難，無肉眼血尿及尿色變化。既往體健。2入院查體T：38℃，P：120次/分，R：28次/分，Bp：90/60mmHg。發(fā)育正常，精神差，神志清。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，皮膚彈性一般，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟閉，雙瞳孔等大等圓，光反射敏捷?？谥鼙歉繜o發(fā)紺。唇紅，咽清，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音。心率120次/分，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟不脹，臍周壓痛+，反跳痛-，未觸及包塊，肝脾未及腫大，腸鳴音正常。余查體未見異常。3、輔助檢驗(yàn)(11-23院外):血常規(guī)：WBC14.15*10^9/LHB114g/LPLT279*10^9/LN84.6%尿常規(guī):白細(xì)胞3-5/HP入院后：血常規(guī)：WBC17.92*10^9/LHB117g/LPLT409*10^9/LN64.9%生化電解質(zhì)：PCT0.203ng/mlCRP151.4mg/L肝腎功心肌、電解質(zhì)未見明顯異常血沉：47mm/h尿淀粉酶：正常尿、便常規(guī)：未見異常尿培養(yǎng)：無細(xì)菌生長呼吸道病原體檢測：嗜肺軍團(tuán)菌IgM：陽性胃腸彩超：散在腫大淋巴結(jié)雙腎輸尿管膀胱彩超：膀胱后壁不足增厚（炎性可能）、雙腎輸尿管未見明顯異常診斷治療診療：腹痛待查：1.泌尿道感染（膀胱炎）2.外科會診除外闌尾炎治療1.一般治療：清淡飲食，腹部理療。2.頭孢孟多酯鈉靜點(diǎn)抗感染3.喜炎平靜點(diǎn)清熱解毒4.阿奇霉素口服住院病情變化1.患兒前2天反復(fù)發(fā)燒，腹痛時(shí)輕時(shí)重，住院第3天，仍有發(fā)燒，嘔吐1次，腹痛明顯，排尿困難，尿量降低。2.查體：腹脹，下腹部壓痛+，反跳痛+，移動性濁音+，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱。3.腹部彩超：1）盆腔含液性包塊（考慮膿腫形成）2）腹腔及盆腔大量積液（考慮積膿）3）腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)

4.外科會診考慮：1）急性化膿性闌尾炎2）彌漫性腹膜炎3）腸系膜淋巴結(jié)炎5.手術(shù)治療PS：該患闌尾位于盲腸后位小兒闌尾炎多見于6-12歲，2歲如下嬰兒少見北京小朋友醫(yī)院平均每年急性闌尾炎病兒300余例到目前為止國內(nèi)外報(bào)道嬰幼兒急性闌尾炎的誤診率約35%~50%,新生兒達(dá)90%以上并發(fā)癥多，穿孔率高達(dá)40%

1.該患診治中的不足2.小兒急性闌尾炎診療與治療難點(diǎn)小兒急性闌尾炎小兒闌尾的特點(diǎn)闌尾是體內(nèi)的一條退化器官，只有1個(gè)出入口的死胡同。闌尾粘膜下淋巴組織豐富，呼吸及腸道感染易引起該處淋巴組織反應(yīng)增生，致闌尾腔梗阻。多數(shù)位于右下腹，也可隨盲腸位于諸多地方。小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，短而薄，難以局限闌尾的炎癥；腹膜表面積相對較大，吸收能力強(qiáng)，易吸收毒素，致全身中毒癥狀。腹肌不發(fā)達(dá)，使腹肌緊張不明顯病因闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。1、闌尾腔的梗阻原因：（1）糞石、異物、寄生蟲等（2）闌尾壁淋巴濾泡增生，纖維結(jié)締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等（3）闌尾位置異常造成波折、扭轉(zhuǎn)2.細(xì)菌的感染：需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌厭氧菌：脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌3.神經(jīng)反射失調(diào)：胃腸道功能紊亂致神經(jīng)支配失調(diào)，使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣，加重闌尾腔的阻塞和血運(yùn)障礙。三、病理單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，粘膜下層有多核細(xì)胞浸潤?；撔躁@尾炎：闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，可見膿性滲出物，有膿苔。壞疽性闌尾炎：各層組織都有炎性細(xì)胞浸潤，闌尾呈暗紫色，壁有片狀或點(diǎn)狀壞死、發(fā)黑。系膜也明顯水腫、血管栓塞。正常闌尾急性闌尾炎

急性單純性闌尾炎

吸收

化膿性闌尾炎

壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫彌漫性死亡

腹膜炎慢性闌尾炎四、臨床體現(xiàn)（一）癥狀1、腹痛開始于臍周和上腹部數(shù)小時(shí)后（6-12h）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹連續(xù)性腹痛；注：2、胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、連續(xù)性嘔吐。3、全身癥狀全身癥狀重，先腹痛后發(fā)燒，多高熱。門靜脈炎：黃疸（二）體征1、全身情況

早起可有體溫升高；脈搏反應(yīng)性加速；可有脫水和酸中毒體現(xiàn)。2、腹部體征右下腹固定壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛和肌緊張

腹脹

炎癥范圍擴(kuò)大（腸麻痹）

異位闌尾體征不一3、其他體征

（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（2）腰大肌試驗(yàn)（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（4）直腸指檢（三）輔助檢驗(yàn)1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)（1）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高（2）大、小便常規(guī)：一般無明顯異常（但盲腸后位闌尾炎尿中可出現(xiàn)少許紅細(xì)胞及白細(xì)胞）。2、B超局部可發(fā)覺回聲雜亂，可見闌尾增粗變形。3.CT檢驗(yàn)發(fā)覺率為13%～60%4.MRI精確性高（不能隨時(shí)提供服務(wù)）5.腹壁肌電圖檢驗(yàn)根據(jù)腹壁肌電圖波幅的強(qiáng)弱，對比檢驗(yàn)鑒定了闌尾炎患兒的腹部體征，肌緊張有無及其程度。6.腸電圖檢驗(yàn)有研究顯示無腹膜炎患兒回盲部電壓明顯低于對照組，有腹膜炎患兒各部位的腸電圖均低于正常對照組，這種變化可能與腹膜內(nèi)炎癥刺激、腸道功能減弱有關(guān)。六、診療病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹連續(xù)性痛（胃腸道癥狀，感染中毒體現(xiàn)）體征：右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)，B超其中體征更具有客觀性，診療價(jià)值最大體檢注意事項(xiàng)：1、爭取患兒合作2、使用鎮(zhèn)定劑3、檢驗(yàn)手法輕柔4、反復(fù)體檢預(yù)防誤診的關(guān)鍵：提升警惕，耐心、精確的檢驗(yàn)

六、鑒別診療？與內(nèi)科急腹癥的鑒別1、腸系膜淋巴結(jié)炎常有上感史，發(fā)燒、咳嗽、腹痛輕微，查體腹部壓痛不固定。癥狀體征分離！2、急性胃腸炎以惡心、嘔吐或腹瀉為主，腹痛不固定，呈陣發(fā)性加劇，腹部壓痛不明顯，腸鳴音活躍。3、右側(cè)肺炎右下腹輕度壓痛，腹肌緊張不明顯，胸部檢驗(yàn)及X線檢驗(yàn)可確診。4、過敏性紫癜早期出現(xiàn)劇烈腹痛，但感染中毒癥狀較輕，可伴散在的出血斑點(diǎn)，關(guān)節(jié)腫脹及便血。與外科急腹癥的鑒別1、梅克爾憩室炎為先天畸形，主要位于回腸末端。臨床癥狀與闌尾炎幾近相同，極難區(qū)別，如有血便，應(yīng)考慮本病。2、潰瘍病急性穿孔多有潰瘍病史3、急性膽囊炎、膽結(jié)石4、右側(cè)輸尿管結(jié)石4、右髂窩膿腫5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)七、治療1、非手術(shù)2、手術(shù)基礎(chǔ)治療：臥床休息、流食或半流食、補(bǔ)液、對癥