腦出血護(hù)理查房

腦出血查房目的了解腦出血的有關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床體現(xiàn)及治療措施熟悉此病有關(guān)的護(hù)理診療、措施及健康教育什么是腦出血腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等親密有關(guān)。腦出血的患者往往因?yàn)榍榫w激動(dòng)、費(fèi)力用力時(shí)忽然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥。治療原則治療原則為平靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和降低復(fù)發(fā)。1、一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持平靜，防止情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)變化。2、保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3、水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。4、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。5、明顯頭痛、過(guò)分煩躁不安者，可酌情合適予以鎮(zhèn)定止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6、降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)成高峰，維持3～5天后逐漸消退，可連續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要原因。主動(dòng)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的主要環(huán)節(jié)。7、一般來(lái)說(shuō)，病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。8、康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提升生活質(zhì)量有益。祝安全男60歲于2023年9月14日入院主訴：頭昏，乏力，嘔血5小時(shí)伴昏倒1次入院方式：患者由輪椅入院，無(wú)過(guò)敏史入院前5小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，乏、感，并于行走中站立不穩(wěn)昏倒1次。神志清醒，無(wú)昏迷，抽搐，口吐白沫。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。精神差。嘔血1次，為黑色胃內(nèi)容物，量約250g。患者無(wú)明顯大汗淋漓，煩躁體現(xiàn)。雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見(jiàn)淡血性液體流出。T:37.2，P:70次/分，R：18次/分，BP：153/94mmHG病史報(bào)告病史報(bào)告目前診療：右枕部急性硬膜外血腫、雙額葉腦內(nèi)血腫、右枕骨骨折輔助檢驗(yàn)：顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢驗(yàn)還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。對(duì)發(fā)覺(jué)構(gòu)造異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診療不及CT。2023-9-15患者在全麻下行右顳枕部硬膜外血腫開(kāi)顱術(shù)。術(shù)后予以呼吸機(jī)，止血，護(hù)腦，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃粘膜，緩解氣道痙攣，補(bǔ)液等急救治療。9-16患者在全麻下行雙額部硬膜下血腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)后予以呼吸機(jī)，止血，護(hù)腦，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃粘膜，緩解氣道痙攣，補(bǔ)液等急救治療。9-17患者自主呼吸恢復(fù)，拔出氣管導(dǎo)管，停呼吸機(jī)9-18輸入紅細(xì)胞懸液2U9-21予以抗感染、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃粘膜、緩解氣道痙攣、抗癲癇、靜脈營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血、補(bǔ)液等治療9-22報(bào)危急值：N：114.7mmol/L，進(jìn)行補(bǔ)鈉10-2患者管喂咖啡色內(nèi)容物，行胃腸減壓。10-12患者明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回一般病房。護(hù)理問(wèn)題及診療1.并發(fā)癥腦疝嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加緊，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)覺(jué)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外。發(fā)覺(jué)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)確保迅速輸入，以達(dá)成脫水、降顱壓的作用。在急救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以負(fù)壓抽吸痰液。將頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采用必要的措施預(yù)防褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。2.意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)

患者應(yīng)絕對(duì)靜臥，盡量防止不必要的搬動(dòng)，降低顱內(nèi)壓可選用20%甘露醇溶液，改善腦缺氧、保護(hù)腦細(xì)胞，連續(xù)氧氣吸入，注意觀察脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志變化，必要時(shí)手術(shù)引流減壓或清除血腫3.軀體移動(dòng)障礙與腦損傷后肢體功能障

定時(shí)為病人進(jìn)行翻身拍背、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的行動(dòng)4.管道滑脫與患者煩躁有關(guān)

加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，加強(qiáng)床邊交接班制度，告知管道的主要性及拔除的危害性，全部管道均需妥善固定，并預(yù)留一定的活動(dòng)長(zhǎng)度，切不可牽拉過(guò)分以免造成管道脫落，進(jìn)行保護(hù)性約束5.頭痛與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)常用藥物有甘露醇、甘油果糖，以及呋噻米，一般是20%甘露醇125毫升～250毫升迅速靜脈滴注，平均6～8個(gè)小時(shí)反復(fù)1次。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭2—3天可予以止血藥，能夠預(yù)防繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血。6.發(fā)燒與感染有關(guān)大動(dòng)脈處冰敷冰袋，降低被改，必要時(shí)予以退燒針。7.清理呼吸道低效：與長(zhǎng)久臥床有關(guān)觀察病人痰液的性質(zhì)、量，是否易咯出，以及干濕噦音和痰鳴音的變化情況。注意病人是否有呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥的發(fā)生。幫助病人翻身及行背部叩擊維持。保持充分的水分?jǐn)z入。遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行霧化吸入8.排尿模式的變化與留置尿管有關(guān)

為病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出對(duì)煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長(zhǎng)久留置時(shí)，每七天更換抗返流尿袋1次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天予以生理鹽水沖洗膀胱，能夠預(yù)防尿管堵塞，確保引流通暢，減輕疼痛和刺激，預(yù)防感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。9.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與取得食物困難或無(wú)能力取得食物有關(guān)

對(duì)于長(zhǎng)久臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，確保病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時(shí)盡量采用坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。喂食時(shí)要注意量不能太大，速度不能太快，飲食一般采用混合奶（含牛奶、雞蛋、糖、鹽及維生素C），不應(yīng)在室溫下放置過(guò)久，以防變質(zhì)，管飼溫度應(yīng)為38℃左右，溫度過(guò)高易燙傷粘膜，過(guò)低使病人感到不適。開(kāi)始時(shí)量宜少，待適應(yīng)后逐漸增長(zhǎng)。10.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)久臥床有關(guān)

保持床鋪清潔干燥無(wú)渣屑，皮膚清潔干燥，對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦，大小便污染后要隨時(shí)更換，預(yù)防汗、尿、糞浸漬，防止局部長(zhǎng)久受壓每1-2小時(shí)翻身一次，患者抬高床頭時(shí)應(yīng)同步搖高床尾，并屈髖30度，膝下墊軟枕，預(yù)防身體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體防止拖、拉、拽等動(dòng)。11.有受傷的危險(xiǎn)與患者躁動(dòng)不安有關(guān)

患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行約束12.語(yǔ)音溝通障礙與病變累及有關(guān)

向病人家眷解釋失語(yǔ)的原因訓(xùn)練病人用非語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通體現(xiàn)情感和要求點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表達(dá)接受或是不接受，是或不是手指某物配合表情表達(dá)需要健康教育病情平穩(wěn)后即可抓緊早期鍛煉，越早療效越好。先做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)