肩關節(jié)脫位課件

肩關節(jié)脫位

肩關節(jié)脫位亦稱肩肱關節(jié)脫位。好發(fā)于20-50歲間男性成人。構成關節(jié)的肱骨頭大，肩胛盂淺，關節(jié)囊和韌帶松馳，故輕易發(fā)生脫位，其發(fā)生率占全身關節(jié)脫位的第二位，僅次于肘關節(jié)。應用解剖肩胛骨的關節(jié)盂、肱骨頭肱骨頭大呈半球形，關節(jié)盂小而淺，約為肱骨頭關節(jié)面的1/3應用解剖關節(jié)囊和韌帶單薄松馳，關節(jié)囊前下方缺少韌帶肌肉覆蓋，運動幅度最大。分類：根據脫位時間與復發(fā)次數，分為新鮮、陳舊和習慣性三種；根據脫位后肱骨頭的位置，又可分為前脫位和后脫位兩大類，前脫位又分喙突下、盂下、鎖骨下脫位三種。本節(jié)只涉及肩關節(jié)前脫位。前脫位：盂下脫位前脫位：喙突下脫位前脫位鎖骨下脫位[病因病理]

病因有直接和間接暴力。間接暴力多見。一、直接暴力多因打擊或沖撞等外力直接作用于肩關節(jié)而引起?；颊叱Ｊ窍蚝蟮?，肩部著地，或固來自肩后方的沖擊力，使肱骨頭向前脫位。二，間接暴力可分為傳達暴力和杠桿作用力兩種。1．傳達暴力患者側向跌倒，患肢外展、外旋，手掌或肘后著地，暴力沿肱骨干傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較單薄的關節(jié)囊前壁，滑至喙突下間隙，形成喙突下脫位，此種脫位較為多見。若暴力過大，則肱骨頭可被推至鎖骨下部形成鎖骨下脫位，但較少見?；贾庹?、外旋，手掌肘后著地，暴力沿肱骨干傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較薄弱的關節(jié)囊前壁，形成喙突下脫位2．杠桿作用當上肢高舉、外展、外旋時，肱骨大結節(jié)與肩峰緊密相連，并形成杠桿力的支點。若手掌撐地暴力上傳或暴力使上肢過分外展，肱骨頭受力后向前下部滑脫，成為盂下脫位。因胸大肌和肩胛下肌的牽拉，肱骨頭又可滑至肩前成為喙突下脫位。肩關節(jié)脫位的主要病理變化是關節(jié)囊撕裂和肱骨頭移位。同步肩關節(jié)周圍的軟組織還發(fā)生不同程度的損傷，或合并肩胛盂邊沿骨折，肱骨頭骨折與肱骨大結節(jié)骨折等。其中約有30％—40％的病例合并有大結節(jié)撕脫性骨折，是最為常見的并發(fā)癥。[臨床體現(xiàn)]

一、癥狀傷后肩部疼痛、腫脹，肩關節(jié)活動功能增崔失，上肢不能自然下垂靠著胸壁，常將健側手托住患側肘部。二、體征1．方肩畸形肩部腫脹、功能障礙，肩部失去膨隆豐滿的外形，肩峰明顯突出，下部空虛，即形成方肩畸形。患臂彈性固定于肩外展20°-30°位，在喙突下、腋窩內或鎖骨下可觸及肱骨頭。2．搭肩試驗(Dugas征)陽性，即患側肘關節(jié)屈曲，肘尖貼緊胸壁，則患側的手不能搭在健側肩部。3．直尺試驗陽性，即檢驗時，腋皺壁下降，直尺邊沿能同步接觸肩峰與肱骨外上髁。若合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折，局部腫脹更為明顯，可有瘀斑及骨擦音，患者常用健手扶托患肢前臂。[檢驗措施]

一、x線照片拍肩關節(jié)正位片，可了解肱骨頭的移位方向，擬定脫位的類型。如合并有肱骨上端的骨折，應加照側位片(上下位或穿胸位)，以了解骨折的移位情況。二、檢驗傷肢感覺運動、血運：注意有無患肢血管、神經損傷。腋神經損傷時多為內側束被肱骨牽拉，或肱骨頭壓迫所致。體現(xiàn)為三角肌麻痹和肩后部感覺減退，故復位前應檢驗患肢的感覺和三角肌的收縮能力。血管損傷，多為挫傷，可出現(xiàn)肢體變冷、麻木、青紫及橈動脈消失等。假如老年人血管硬化形成動脈栓塞，可造成肢體壞死。[診療]

一、辨病要點有明顯外傷史(新鮮脫位)或輕微外傷史(習慣性脫位)；患臂彈性固定于外展位，有經典的方肩畸形；搭肩試驗和直尺試驗陽性。二、辨證要點1．瘀血阻絡受傷早期，傷肩腫脹、疼痛、不能活動，動則痛甚，拒按，皮下可見青紫瘀斑。舌質暗紅或舌下脈絡青紫，脈弦。2．氣血留滯傷肩腫痛減輕，肩關節(jié)外展困難，局部皮膚粗糙、色暗，舌質暗紅、脈沉。3．肝腎虧損傷肩腫痛消退，局部肌肉萎縮，患肩活動無力，肩關節(jié)抬舉仍不能達成正常范圍。舌質紅，苔薄白，脈沉細。[鑒別診療]本病應與肱骨外科頸骨折相鑒別。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)類似的“方肩”畸形，但肩峰下可觸到肱骨大結節(jié)，活動上臂無彈性固定，搭肩試驗及直尺試驗陰性，兩者區(qū)別不難。X線照片可明確診療。[治療]

一．治療思緒新鮮脫位手法整復，不必手術治療；合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折亦可手法整復；合并肱骨外科頸骨折，可手法整復，手法整復失敗者可手術開放復位固定。陳舊性脫位手法整復失敗后，應予手術開放復位；合并血管神經壓迫癥狀者，應考慮手術復位。習慣性肩關節(jié)脫位發(fā)生頻繁、影響工作和日常生活時，可考慮手術治療。二、一般性措施保持患肢于彈性固定的體位，保持患者平靜，局部可外搽駁骨水，紅花油消腫止痛，同步立即送放射科照片檢驗。三、治療措施(一)手法復位1．新鮮肩關節(jié)脫位新鮮脫位早期手法復位，早期局部瘀腫，疼痛與肌肉痙攣較輕，不需麻醉，予以止痛藥物即可復位，如杜冷丁50mg—100mg肌注，復位易成功。超出二十四小時，常選用血腫內麻醉，針刺麻醉，或全身麻醉，局部亦可先用中藥熱敷或配合手法按摩，以松解肌肉緊張。(1)拔伸足蹬法：最常用?；颊哐雠P床上，軟布墊于患側腋下，術者立于患側，用兩手握住患肢腕部，用一足抵于腋窩內，右側脫位術者用右足，左側用左足。在肩外旋、稍外展位置沿患肢縱軸方向用力緩慢拔伸，繼而漸漸將患肢內收、內旋，利用足跟為支點的杠桿作用，將肱骨頭擠入關節(jié)盂內，當有入臼聲響，復位即告成功。在足蹬時，不可使用暴力，以免引起腋窩血管神經損傷。(2)椅背整復法：公元846年唐·藺道人《仙投理傷繼斷秘方》首次描述。讓患者坐在靠背椅上，把患肢放在椅背上外，腋肋緊靠椅背，用衣服(或大卷脫脂棉)墊于腋部，防止損傷，然后一人扶住患者和椅背，術者握住患肢，先外展、外旋拔伸牽引，再慢慢內收將患肢下垂，然后內旋屈肘復位，用繃帶固定。(4)膝項推拉法：以左側脫位為例，術者左足立地，右足踏于患者坐凳上，將患肢外展80°~90°，并以攔腰狀繞過術者身后，術者以左手握其腕，緊貼于左跨上，右手拿擒住患者左肩峰；右膝屈曲不不小于90°，膝部頂于患者腋窩，右膝頂右手推，左手拉，并同步左身轉，漸漸用力，然后右膝抵住肱骨頭部向上用力一頂，即可復位(5)牽引盤旋法：患者取坐或臥位，術者站于患側，以右肩關節(jié)前脫位為例，術者用右手把住患肢肘部，左手握住手腕。右手漸漸向下牽引，同步外展、外旋上臂以松開胸大肌的緊張，使肱骨頭回到關節(jié)盂的前上緣。在上臂外旋牽引位下，逐漸內收其肘部，使之與前下胸壁相連。此時肱骨頭已由關節(jié)盂的前上緣向外移動，關節(jié)囊的破口逐漸張開。在上臂高度內收下，迅速內旋上臂，肱骨頭便可經過擴大的關節(jié)破口滑人關節(jié)盂內，并可聞及人臼聲。(1)

臥位杠桿整復法：在全身麻醉下，患者取仰臥位，選助手3人，一助手用寬布帶套住患者胸部向健側牽引；另一助手扶住豎立在手術臺旁的木棍，第三助手牽引患肢，外展120°左右。術者雙手握住肱骨上端，在同步用力后，令第三助手牽引患臂漸漸內收，利用本棍為杠桿的支點，迫使肱骨頭復位(2)立位杠桿復位法：在臂叢麻醉或局部麻醉下，患者取坐位。助手2人分別站于患者前、后側，用一圓木(硬木制成，直徑3—4cm，中段均勻地包扎棉花紗布，約20cm)置于患側腋下，兩助手肘部抬住圓木兩端，向上抬高，俟患者位于抬肩位。術者站于患者前外側，雙手分別捏住患臂中、下部，使患肢外展45°，并用力向下拔伸。同步搖轉上臂，當肱骨頭松動后，除去木棍，一助手站于健側，雙手指交叉扣緊，抱住患側胸部腋下，使其身體不向患側傾斜。術者以一手繼續(xù)握住患肢上臂進行拔伸，另一手拇指頂住患側肩峰，余指插入患側腋下提托肱骨頭，同步外旋，逐漸內收上臂，聞及入臼聲響，即已復位。3．復位后的檢驗(1)復位后搭肩試驗陰性。(2)肩畸形消失。即觀察肩部外形是否豐滿圓隆，雙肩是否對稱，患肩畸形是否消失。(3)患者腋窩下、喙突下、鎖骨下，已摸不到脫位的肱骨頭。(4)肩關節(jié)能否作被動活動。(5)x線片顯示肩關節(jié)已復位。(二)固定常選用胸壁繃帶固定，即將患肢屈肘60°-90°上臂內收內旋，前臂依附胸前，用紗布棉花放于腋下和肘內側，以保護皮膚，接著將上臂用繃帶固定于胸壁，前臂用頸腕帶或三角巾懸吊胸前2-3周。固定可使受傷軟組織得以修復，以防后來形成習慣性脫位(三)功能鍛煉早期練習腕部和手指活動，抓空增力、上翹下鉤等。l周后除去胸壁固定，懸吊前臂作用關節(jié)屈伸活動。2-3周解除固定后，逐漸作肩關節(jié)的各方向主動活動鍛煉，如雙手托天、小云手、手拉滑車、手指爬墻等。四、中藥治療1．分證論治(1)瘀血阻絡：治以活血化瘀，消腫止痛，方用活血止痛湯加桑枝、澤蘭。(2)氣血留滯：治以行氣活血、舒筋活絡，方用和營止痛湯。(3)肝腎虧損：治以補益肝腎、壯骨強筋，方用補腎壯筋湯。2．外用藥局部疼痛瘀腫較劇者，可用消