第二十章漿細(xì)胞病

第二十章漿細(xì)胞病

Plasmacelldisorders

1漿細(xì)胞病是指漿細(xì)胞或產(chǎn)生Ig的B淋巴細(xì)胞過分增殖所引起的一組疾病，血清或尿中出現(xiàn)過量的單克隆Ig或其輕鏈或重鏈片段為其特征的一組疾病。漿細(xì)胞病在臨床上可分為兩類：一類為具有明顯臨床癥狀和病理特征的惡性漿細(xì)胞病，涉及多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重鏈病及淀粉樣變性。另一類為無明顯臨床癥狀的良性漿細(xì)胞病，其中病因不明者，稱為原發(fā)性良性單克隆Ig血癥。繼發(fā)于其他疾病者稱單克隆高Ig血癥。概述2正常Ig由多株(克隆)漿細(xì)胞所產(chǎn)生，所以血清蛋白電泳顯示不均一的波形。當(dāng)發(fā)生漿細(xì)胞病時(shí)，異常漿細(xì)胞大量增殖，產(chǎn)生單克隆Ig或其單克隆輕鏈或重鏈片段。所以絕大多數(shù)漿細(xì)胞病的血清或尿液中可找到構(gòu)造單一、在蛋白電泳時(shí)呈現(xiàn)基底較窄的單峰，稱為M蛋白。有三種類型：①Ig分子，其分子構(gòu)造均相同，其輕鏈也僅具一種抗原性，不是κ鏈即是λ鏈；②游離的κ鏈或λ鏈，即本-周蛋白(Bence-Jonesprotein)；③某種重鏈的片段。3第一節(jié)多發(fā)性骨髓瘤

（multiplemyeloma，MM）

多發(fā)性骨髓瘤是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞單克隆異常增生的惡性腫瘤。我國發(fā)病率約為1/10萬，多發(fā)生于50~70歲之間，男女之比約3︰1。

概述41．骨骼損害：最常見而突出。腰背部最為多見，其次為胸骨、肋骨及四肢骨。易發(fā)生病理性骨折。因?yàn)楣琴|(zhì)破壞，可產(chǎn)生高鈣血癥，X線檢驗(yàn)可見骨骼有溶骨性損害或廣泛性骨質(zhì)疏松。2．高粘滯綜合征：因?yàn)闈{細(xì)胞的惡性增生，分泌大量異常的單克隆Ig，或稱副蛋白，使血液粘滯度增長，致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力障礙、意識喪失等癥狀。3．腎臟損害：常見而主要的癥狀。因?yàn)楫惓g重鏈和輕鏈合成失去平衡，過多的輕鏈（凝溶蛋白）從腎臟濾過，造成腎小管損害，加上高鈣血癥等原因?qū)δI臟的損害，所以出現(xiàn)腰痛、下肢浮腫、蛋白尿、血尿、管型尿等體現(xiàn)，可造成腎功能不全，常是該病死亡的主要原因之一。4．造血功能障礙的體現(xiàn)：①貧血。常為中度。②感染。常見皮膚、呼吸道或消化道的感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。是本病死亡的主要原因之一。③出血。臨床體現(xiàn)51．血象：常呈中度正細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞大小不等，可見有核紅細(xì)胞。血沉明顯增快。血片上有明顯的紅細(xì)胞緡錢狀形成，?？蔀樵\療提供線索。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類可無特殊變化，亦可出現(xiàn)粒細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞相對增多，或出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，有時(shí)血片中可發(fā)覺少數(shù)（2%~3%）異常的漿細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)正?；蜉p度降低。晚期患者多呈全血細(xì)胞降低。2．骨髓象：骨髓穿刺檢驗(yàn)對診療有決定性意義。早期病人的瘤細(xì)胞可呈灶性分布，一次穿剌可得陰性成果，所以遇可疑病例需多部位或?qū)掖未┴?，必要時(shí)，可在X線檢驗(yàn)有溶骨性損害的部位穿剌，或作骨髓活檢。試驗(yàn)室診療6骨髓增生活躍或明顯活躍，出現(xiàn)異常漿細(xì)胞，一般均＞15%，多者可高達(dá)70%~95%，常成堆出現(xiàn)，尤其在涂片的尾部。細(xì)胞特征：圓形或卵圓形，體積大小不均，直徑約15~30μm；核成圓形，常偏一旁，可出現(xiàn)凹陷，分葉等畸形，染色質(zhì)較正常的漿細(xì)胞細(xì)致，常不呈車輪狀排列，而呈粗網(wǎng)狀，可有1~2個(gè)核仁；胞質(zhì)豐富，邊沿常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或略帶紫色，不透明，可有空泡，偶見少許嗜天青顆?；騌ussell小體（為Ig的輕鏈形成），可無核周透明帶。有時(shí)見體積很大的雙核或多核漿細(xì)胞，各核大小和構(gòu)造不一?；蛞姲|(zhì)呈紅色，尤以邊沿為甚，稱為火焰狀細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)可將骨髓瘤細(xì)胞提成：①小漿細(xì)胞型；②幼漿細(xì)胞型；③原漿細(xì)胞型；④網(wǎng)狀細(xì)胞型等。紅系、粒系、巨核系可正常，但常受克制。骨髓象特征7Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的一種數(shù)目不等，大小不一染成肉紅色的球形小體，它是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充斥此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(grapecell)或稱mott細(xì)胞(桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡，成為泡沫樣細(xì)胞，須與脂肪細(xì)胞區(qū)別。

89103．其他檢驗(yàn)（1）血液生化檢驗(yàn)：①血清中出現(xiàn)大量異常的單克隆Ig是本病的主要特征之一。其量的多少與體內(nèi)瘤細(xì)胞總量呈正有關(guān)，故還有判斷病情輕重和療效的價(jià)值。此蛋白在電泳中呈基底較窄而均勻的單峰，稱M蛋白，一般位于γ區(qū)，部分位于β區(qū)，少數(shù)在α2區(qū)或β與γ之間。免疫電泳可擬定M蛋白的Ig類型，從而將本病分為IgG型（最多見）、IgA型、輕鏈型等主要類型。另外，還有極少數(shù)IgD型、IgE型、IgM型、雙克隆型及非分泌型（無M蛋白）；②血清鈣增高，血清堿性磷酸酶正?；騼H輕度增高，與骨髓轉(zhuǎn)移瘤的明顯增高不同。（2）尿液檢驗(yàn)：尿液中除有蛋白尿、管型尿及血尿外，還存在有較大診療價(jià)值的Bence-Jones（本－周氏）蛋白，亦稱凝溶蛋白。是由異常Ig游離的輕鏈（κ或λ鏈）經(jīng)過腎小球從尿中排出形成的。加熱法其陽性率約50%～80%。輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤血漿中無M蛋白，而尿中有本－周氏蛋白。11主要診療根據(jù)為：①骨髓中漿細(xì)胞增多不小于15%,若為經(jīng)典的骨髓瘤細(xì)胞，5%～15%也可考慮此病，或骨髓活檢有骨髓瘤的證據(jù)；②血清中有大量M蛋白或尿中有本－周氏蛋白；③無其他原因的溶骨性損害或廣泛性骨質(zhì)疏松；④40歲以上，有骨痛、貧血、血沉增快、高鈣血癥等體現(xiàn)；多發(fā)性骨髓瘤須與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多相鑒別。后者可出現(xiàn)于慢性炎癥和感染、傷寒、肝病、急性血清病或其他過敏反應(yīng)。這些疾病除了本身的臨床體現(xiàn)和特點(diǎn)與多發(fā)性骨髓瘤無相同之處外，漿細(xì)胞數(shù)量沒有骨髓瘤那么多，一般不超出10%，且無形態(tài)異常。血和尿中無M蛋白，骨骼亦無骨髓瘤樣變化。診療與鑒別診療12漿細(xì)胞白血?。╬lasmocyticleukemia）是漿細(xì)胞惡性增生的白血病。外周血漿細(xì)胞≥20%，或絕對值≥2.0×109/L；骨髓中漿細(xì)胞明顯增生，原始和幼稚的漿細(xì)胞明顯增多，伴形態(tài)異常。本病的部分病例是多發(fā)性骨髓瘤的一種晚期體現(xiàn)（約見于2%骨髓瘤病例），稱為繼發(fā)性漿細(xì)胞白血病。另外部分病例無多發(fā)性骨髓瘤的病史，起病即類似急性白血病的臨床體現(xiàn)，稱原發(fā)性漿細(xì)胞白血病。原發(fā)性漿細(xì)胞白血病不同于繼發(fā)性漿細(xì)胞白血病的是：病人比較年輕，骨痛和溶骨性病變少見，肝、脾腫大較多見，白細(xì)胞總數(shù)與漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較高，血清中M蛋白濃度較低，病情發(fā)展較快，預(yù)后較差，平均生存時(shí)間僅4.8個(gè)月，多種治療療效均差。第二節(jié)漿細(xì)胞白血病13第三節(jié)巨球蛋白血癥

巨球蛋白血癥（Waldenstrom’smacroglobulinnemia）是具有分泌IgM(巨球蛋白)能力的淋巴樣漿細(xì)胞的惡性增生性疾病。概念14本病多發(fā)生于50歲以上，男性稍多于女性。病情進(jìn)展較緩慢，且極少有溶骨性病變。1．異常細(xì)胞增生和浸潤所致癥狀：以淋巴結(jié)、肝、脾腫大為主要體現(xiàn)，并有貧血、疲乏無力、體重減輕等癥狀。2．巨球蛋白血癥所致的癥狀：因血液粘滯性過高，高粘滯綜合征的癥狀比多發(fā)性骨髓瘤更常見而明顯；遇冷時(shí)因部分巨球蛋白沉淀可產(chǎn)生雷諾現(xiàn)象（肢端間隙性發(fā)白與紫紺）；因巨球蛋白干擾凝血因子和血小板功能，引起出血傾向。臨床體現(xiàn)151．血象：正細(xì)胞性貧血，中性粒細(xì)胞和血小板降低，淋巴和單核細(xì)胞可增多?？沙霈F(xiàn)少許（一般不不小于5%）淋巴樣漿細(xì)胞（不經(jīng)典幼稚漿細(xì)胞），頗似淋巴細(xì)胞，核染色質(zhì)緊密，含1~2個(gè)核仁，胞質(zhì)少，嗜堿性，在細(xì)胞一側(cè)稍多。血片中可見紅細(xì)胞呈緡錢狀形成。血沉增快，血液粘度增高。2．骨髓象：骨髓穿剌可呈干抽，主要特征為淋巴樣漿細(xì)胞的增生，占10%~90%?？梢姅?shù)量不等的呈裸核的小淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，還有嗜堿性粒細(xì)胞和組織嗜堿性細(xì)胞散布于異常細(xì)胞之間。試驗(yàn)室診療163．異常球蛋白檢驗(yàn)：血清蛋白異常是本病的特點(diǎn)：①血清蛋白測定，白蛋白偏低，γ球蛋白增長，球蛋白占總蛋白的20%～70%；②免疫電泳顯示IgM峰；③血清蛋白電泳在γ區(qū)或β與γ區(qū)間出現(xiàn)均一的M蛋白；④血清中單克隆IgM＞10g/L。約1/3患者尿凝溶蛋白（本周蛋白）呈陽性。17