腹部損傷病人的護(hù)理

腹部損傷病人的護(hù)理普外一科學(xué)習(xí)目的1.掌握掌握腹部損傷的癥狀、體征。2.掌握腹部損傷病人的護(hù)理，能利用有關(guān)護(hù)理知識(shí)對(duì)腹部損傷病人實(shí)施護(hù)理。3.熟悉腹部損傷病人的治療原則和健康教育。4.了解腹部損傷病人的病因、分類、病理生理及有關(guān)的輔助檢驗(yàn)。2什么是腹部損傷？腹部損傷是指因多種致傷原因作用于腹部，造成腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。概述腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都比較多見(jiàn)，其發(fā)病率在平時(shí)約占多種損傷的0.4%～1.8%，戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率明顯增高，占多種損傷的50%。死亡率：10％左右。主要原因：多數(shù)腹部損傷同步有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命）。降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵：早期正確的診療和及時(shí)合理的處理病因戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向分類根據(jù)體表有無(wú)傷口可分為：開(kāi)放傷常見(jiàn)有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等腹膜是否破損？分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更主要的臨床意義開(kāi)放性損傷穿透?jìng)ǜ鼓ご┢普?，常有?nèi)臟損傷）非穿透?jìng)o(wú)腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫穿傷（有入口和出口者）非貫穿傷（有入口無(wú)出口者）閉合性損傷體表無(wú)傷口可同步伴有內(nèi)臟損傷腹壁傷易漏診

開(kāi)放性損傷閉合性損傷分類根據(jù)體表?yè)p傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)可分為：實(shí)質(zhì)性臟器損傷脾腎肝胰位置固定，構(gòu)造脆弱，血供豐富空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱充盈狀態(tài)下更易發(fā)生nsmc發(fā)病機(jī)制實(shí)質(zhì)性臟器損傷暴力損傷致使臟器內(nèi)血管破裂→腹腔出血→有效循環(huán)血容量下降→組織灌注不足→失血性休克。肝脾損傷時(shí)膽管或胰管破裂，既有出血，又有膽汁胰液引起的化學(xué)性腹膜炎。空腔臟器損傷發(fā)病機(jī)制空腔臟器損傷→消化液、尿液和細(xì)菌等進(jìn)入腹腔→腹膜炎→膿毒癥→感染性休克。腹部損傷的范圍、嚴(yán)重程度、及是否傷及內(nèi)臟等情況取決于：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài)例如：肝、脾及腎輕易破裂；腸道的固定部分比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器比排空者更易破裂。護(hù)理評(píng)估（一）健康史：1、受傷的原因、時(shí)間、地點(diǎn)2、暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向3、受傷的類型、程度、是否有多處傷及合并傷

（顱腦、胸部）4、之前的病情變化及就診處理（二）身體情況單純的腹壁傷，可無(wú)明顯癥狀和體征嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同步破裂：出血性體現(xiàn)和腹膜炎可同步存在一、單純性腹壁損傷1.不足腹壁疼痛2.不足腹壁腫脹3.皮下淤斑4.疼痛、腫脹、皮下淤斑的程度和范圍不隨時(shí)間的推移而加重或擴(kuò)大（二）身體情況二、實(shí)質(zhì)性臟器1.癥狀（1）腹痛：呈連續(xù)性，不很劇烈；（2）內(nèi)出血(最主要癥狀):面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)；（二）身體情況1.癥狀（3）肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂時(shí)，因發(fā)生膽汁性腹膜炎而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。二、實(shí)質(zhì)性臟器（二）身體情況2.體征腹膜刺激征不明顯，伴移動(dòng)性濁音/腹脹移動(dòng)性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對(duì)早期診療幫助不大腹腔穿刺抽出不凝固的血液。血尿：提醒泌尿系統(tǒng)損傷。腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及。（二）身體情況三、空腔臟器損傷

1.癥狀主要體現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：連續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可出現(xiàn)鮮紅色血便（二）身體情況2.體征經(jīng)典腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口（二）身體情況病人多體現(xiàn)為緊張、痛苦、悲痛、恐驚等心理情況；了解病人患病后的心理反應(yīng)，如有無(wú)焦急等體現(xiàn)。問(wèn)詢其對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力，對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況。做好家眷的心理工作。（三）心理-社會(huì)情況（四）輔助檢驗(yàn)1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)2.影像學(xué)檢驗(yàn)（1）B超檢驗(yàn)（2）X線檢驗(yàn)（3）CT檢驗(yàn)3．診療性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術(shù)4.腹腔鏡檢驗(yàn)輔助檢查⑴（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：①血常規(guī)：實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔臟器破裂時(shí)，WBC明顯上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指腸損傷升高③尿常規(guī)：血尿提醒有泌尿器官的損傷。（四）輔助檢驗(yàn)（二）X線檢驗(yàn)：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片體現(xiàn)為膈下新月形陰影（游離氣體）；腹膜后積氣（可有經(jīng)典的花斑狀陰影）提醒腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔；明確氣胸、肋骨骨折、骨盆骨折；輔助檢查⑵（四）輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)（腹部平片）——腹腔內(nèi)積氣（二）B超檢驗(yàn)：B超檢驗(yàn)：主要用于診療實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，能提醒臟器損傷的部位和程度。若發(fā)覺(jué)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有利于空腔臟器破裂或穿孔的診療；診療包膜完整性。輔助檢查⑵（四）輔助檢驗(yàn)（二）CT檢驗(yàn)：CT檢驗(yàn)：能清楚地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)構(gòu)造是否正常。比B超更精確。輔助檢查⑵（四）輔助檢驗(yàn)（三）診療性腹腔穿刺術(shù)：診療精確率較高，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動(dòng)不能合作者診療性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提醒為實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高；抽出食物殘?jiān)嵝盐改c破裂。

輔助檢查⑶（四）輔助檢驗(yàn)3.診療性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)【抽吸液性質(zhì)判斷】：

不凝固血（腹膜的去纖維作用）——實(shí)質(zhì)性臟器破裂凝固血（放置5分鐘內(nèi)）——誤刺入血管胃腸內(nèi)容物、尿液——相應(yīng)空腔器官損傷（對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陰性者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可反復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)）腹腔鏡檢驗(yàn)（三）腹腔鏡檢驗(yàn)：主要用于臨床難以確診時(shí)損傷比剖腹探查小應(yīng)選無(wú)氣腹腔鏡探查的措施：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時(shí)有發(fā)生CO2栓塞的危險(xiǎn)

輔助檢查⑷（四）輔助檢驗(yàn)診療不明，不要隨意搬動(dòng)；必要時(shí)反復(fù)行腹腔穿刺；對(duì)診療明確或高度懷疑腹腔臟器損傷的，早期手術(shù)術(shù)中根據(jù)情況行不同手術(shù)：止血、修補(bǔ)、切除、沖洗引流等。（五）治療原則【思索題】1、空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷各有何臨床體現(xiàn)？2、X線膈下出現(xiàn)半月形透光區(qū)，首先考慮什么？3、何種輔助檢驗(yàn)對(duì)擬定臟器損傷最有意義？4、穿刺抽出不凝血有什么臨床意義？常見(jiàn)護(hù)理診療/問(wèn)題1.體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有2.急性疼痛與腹部損傷消化液刺激有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：休克、損傷器官再出血、腹腔感染、膿腫4.焦急、恐驚：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血、內(nèi)臟脫出、緊張術(shù)后康復(fù)及預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目的1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

2.病人腹痛緩解

3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理4.病人恐驚程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定1.現(xiàn)場(chǎng)急救

2.非手術(shù)治療適應(yīng)癥3.手術(shù)治療護(hù)理措施急救護(hù)理應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況，如心跳驟停、窒息、張力性氣胸、大出血等，根據(jù)病人的詳細(xì)情況采用相應(yīng)措施心跳驟停者，心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血休克者，迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，輸液、輸血開(kāi)放性腹部損傷者，妥善處理傷口：突出于腹外的臟器，應(yīng)用無(wú)菌紗布或無(wú)菌碗加以保護(hù)，

切忌還納。急救護(hù)理急救護(hù)理開(kāi)放性腹部損傷者，妥善處理傷口急救護(hù)理（1）體位（2）禁食、胃腸減壓（3）應(yīng)用抗生素（4）觀察病情（5）術(shù)前準(zhǔn)備（6）心理護(hù)理一般護(hù)理1、體位與休息絕對(duì)臥床休息。大小便不離床。病情穩(wěn)定，可取半臥位。一般護(hù)理2、禁食、胃腸減壓既可間接反應(yīng)消化道的出血情況，又能預(yù)防或降低可能存在的消化液外漏。3.應(yīng)用抗生素建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，預(yù)防和治療腹部感染。一般護(hù)理4、病情觀察觀察內(nèi)容：每15～30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓；每30分鐘檢驗(yàn)一次腹部體征；每30～60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、Hb和Hct；必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行診療性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。一般護(hù)理4、病情觀察剖腹探查指征：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；全身情況有惡化趨勢(shì)：出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；膈下有游離氣體體現(xiàn)；一般護(hù)理4、病情觀察剖腹探查指征：血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；經(jīng)主動(dòng)抗休克治療情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化；腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸道出血不易控制。一般護(hù)理一般護(hù)理4、病情觀察診療困難時(shí)“四”禁：禁止隨意搬動(dòng)，預(yù)防肝脾包膜下血腫、腹膜后血腫破裂。禁食，必要時(shí)行胃腸減壓。禁用止痛劑，以免掩蓋病情。禁止灌腸一般護(hù)理5、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。交叉配血。留置尿管，胃管。血容量不足的病人，補(bǔ)充血容量血容量嚴(yán)重不足的病人，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1000～2023ml。一般護(hù)理6.心理護(hù)理1、了解患者心理狀態(tài)2、及時(shí)解釋溝通3、簡(jiǎn)介治療過(guò)程4、現(xiàn)身說(shuō)教

患者情緒波動(dòng)明顯患者存在心理承擔(dān)（1）病情觀察（2）體位（3）飲食（4）補(bǔ)液及抗炎治療（5）引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、觀察病情變化生命體征，腹部體征2、體位平臥位半臥位早期下床術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理半坐臥位的意義：（1）使隔肌下降，胸腔擴(kuò)大，肺活量增長(zhǎng)，有利于呼吸，使呼吸困難得到改善。（2）有利于腹腔引流，使感染局限。（3）減輕腹部傷口的張力，減輕疼痛，有利于傷口愈合。（4）能降低頭頸部手術(shù)后的出血。術(shù)后護(hù)理早期活動(dòng)的意義：（1）增長(zhǎng)肺通氣，有利于肺及氣管內(nèi)分泌物的排出，降低術(shù)后肺炎、肺不張等得發(fā)生；（2）增進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，預(yù)防年腸粘連；（3）增進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，降低尿潴留；（4）可增進(jìn)全身血液循環(huán)，增進(jìn)傷口愈合，可預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后護(hù)理早期活動(dòng)的注意事項(xiàng)：（1）循序漸進(jìn)（2）穿防滑鞋，預(yù)防滑倒。（3）固定好引流管，可用別針別在褲子上，以免管子滑脫或引流液倒流。（4）如肝臟手術(shù)后、休克、嚴(yán)重感染、大出血、極度衰弱的病人不宜過(guò)早離床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理3、飲食術(shù)后2-3天肛門排氣，拔除胃管流質(zhì)→半流→軟食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂4、補(bǔ)液及抗炎糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂控制感染5.引流管的護(hù)理妥善固定保持通暢觀察統(tǒng)計(jì)定時(shí)更換無(wú)菌操作術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓的護(hù)理：①妥善固定，預(yù)防滑脫，統(tǒng)計(jì)置入刻度；②保持胃管通暢，維持有效負(fù)壓，以20～30cmH2O為宜。③觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量，并統(tǒng)計(jì)24h引流液總量；術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓的護(hù)理：④鼻腔、咽喉部及口腔的護(hù)理：隨時(shí)評(píng)估病人口腔粘膜的損傷及咽部不適的情況，每日口腔護(hù)理2次，長(zhǎng)久置管者定時(shí)更換；⑤胃腸減壓期間一般需禁食水，口服給藥碾碎注入，前后溫水沖管，夾閉半小時(shí)。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓的護(hù)理：⑥觀察胃腸減壓后腸功能恢復(fù)情況，一般術(shù)后48～72h腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，肛門有排氣，無(wú)腹脹、腸鳴音恢復(fù)后，可拔除胃管。術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）腹腔引流的護(hù)理：①妥善固定引流管和引流袋（或瓶），預(yù)防病人變換體位時(shí)引流管受壓或脫出。保持引流通暢，及時(shí)檢驗(yàn)管腔有無(wú)阻塞或引流管脫落。觀察引流液顏色、量、氣味、殘?jiān)龋_統(tǒng)計(jì)24h引流量；術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）腹腔引流的護(hù)理：②觀察引流管周圍皮膚有無(wú)紅腫、破損，觀察引流液是否外漏或滲出；術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）腹腔引流的護(hù)理：③定時(shí)更換引流袋（或瓶）及敷料,更換引流袋時(shí)應(yīng)先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。主動(dòng)關(guān)注病人，提供人性化幫助。向病人解釋有關(guān)并發(fā)癥、治療和護(hù)理知識(shí)，緩解焦急恐驚，穩(wěn)定情緒，主動(dòng)配合治療。心理護(hù)理健康教育1.加強(qiáng)安全教育：宣傳勞動(dòng)保護(hù)、安全行車、遵守交通規(guī)則的知識(shí)，防止意外損傷的發(fā)生。2.普及急救知識(shí)：在乎外事故現(xiàn)場(chǎng)，能進(jìn)行簡(jiǎn)樸的急救或自救。3.合適活動(dòng)，進(jìn)食易消化食物，預(yù)防便秘、腹脹4.出院指導(dǎo):合適休息，加強(qiáng)鍛煉，增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)脫水征象。2、病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增長(zhǎng)；3、病人有無(wú)發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；若發(fā)生是否得到及時(shí)發(fā)覺(jué)與處理。4、病人的恐驚程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。課堂小結(jié)1.脾破裂約占全部腹部臟器損傷的40%，是最常見(jiàn)的腹部損傷2.實(shí)質(zhì)性臟器損傷（1）癥狀：①失血性休克:實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，體現(xiàn)為面色蒼白、脈速、尿量降低、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈連續(xù)性，肝、胰的損傷，具有強(qiáng)烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈。課堂小結(jié)3.空腔臟器損傷（1）癥狀①腹痛（主要癥狀）：為連續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。一般胃液、膽汁、胰液的刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐為腹部損傷常見(jiàn)的早期體現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。課堂測(cè)驗(yàn)1.腹部閉合性損傷時(shí)，最常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性臟器損傷為（）A.肝B.脾C.腎D.脾E.膈2.判斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器與空腔臟器破裂的最主要根據(jù)是（）A.腹痛性質(zhì)B.腹膜刺激征程度C.腹部損傷程度D.腹腔穿刺液的性質(zhì)E.影像學(xué)檢驗(yàn)成果3.對(duì)疑有腹腔內(nèi)臟損傷和生命體征不穩(wěn)定的病人，觀察期間下列哪項(xiàng)措施不當(dāng)（）A.禁食禁水B.觀察病情C.用嗎啡止痛D.不隨意搬動(dòng)病人E.主動(dòng)做好手術(shù)準(zhǔn)備4.下列哪項(xiàng)臟器損傷的臨床體現(xiàn)為細(xì)菌性腹膜炎（）A.肝B.脾C.胰D.腎E.胃課堂測(cè)驗(yàn)5.男性，48歲，餐后1h，被馬踢傷中上腹，突感上腹部劇烈疼痛呈