護(hù)理不良事件分析與防范

護(hù)理不良事件分析與防范護(hù)理不良事件分析與防范護(hù)理不良事件分析與防范患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來(lái)有關(guān)患者安全問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面正確問(wèn)題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。患者安全十大目的

護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí)安全：是指沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全：是指盡一切力量利用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效地采用預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，發(fā)明一種安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。護(hù)理安全的內(nèi)涵涉及兩層含義:一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，防止來(lái)自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體的傷害身體安全;二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好多種護(hù)理統(tǒng)計(jì),從而防止來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全?！o(hù)理工作與病人安全關(guān)系親密有研究表白，臨床護(hù)理工作與病人安全有關(guān)性指標(biāo)，如：病人急救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯(cuò)誤等等有親密關(guān)系。美國(guó)有關(guān)調(diào)查表白：

在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%藥師占11%、護(hù)士占38%，同步，在其別人員的差錯(cuò)事故中,2%源于護(hù)士。常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液有關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外辨認(rèn)錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他案例1：

2023年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），一樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)事件2:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士予以入院簡(jiǎn)介，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。上午6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)覺紫外線燈開著，趕快關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求補(bǔ)償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。事件3：一患者做B超檢驗(yàn)顯示有尿，但患者自述排不出，于上午7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)覺尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢驗(yàn)后發(fā)覺導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。事件4：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)覺還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因：1、護(hù)士未做好核對(duì)工作。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。輸液流程：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑→辦公護(hù)士發(fā)放醫(yī)囑→打出輸液卡及瓶簽并與主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑→治療班護(hù)士核對(duì)姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上署名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要署名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。事件5：一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最終死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。事件6：2023年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院主動(dòng)救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。

誤用外用制劑：護(hù)士誤將７５％酒精看成純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢驗(yàn)聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。發(fā)生在實(shí)習(xí)生上的事上午11時(shí)左右44床家眷來(lái)治療室說(shuō)：“鹽水掛完了”，并說(shuō)“鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問(wèn)是黃庭順嗎，家眷模糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家眷問(wèn)什么作用?回答：“護(hù)胃的”家眷表達(dá)疑問(wèn):“昨天沒有這瓶藥”回答：“今日臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家眷發(fā)覺袋上姓名不對(duì)，來(lái)問(wèn)詢，發(fā)覺接錯(cuò)液體。實(shí)習(xí)生1、核對(duì)不到位，要求問(wèn)：“你叫什么名字”。2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡。3、病人有疑問(wèn)未經(jīng)核查就私自在輸液卡上寫藥。帶教老師平時(shí)有無(wú)檢驗(yàn)學(xué)生三查八對(duì)是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教。6月15日11時(shí)許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長(zhǎng)抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)初針筒內(nèi)還有3ml余量，今后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)覺生長(zhǎng)抑素已用完。實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢驗(yàn)微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未仔細(xì)核查，只懂得此前老師帶她用過(guò)一次微泵，當(dāng)初是設(shè)60ml/h，所以這次也這么設(shè)置了。2、對(duì)藥物作用不懂得3、對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時(shí)向帶教老師報(bào)告。帶教老師帶教是否到位；沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)學(xué)生獨(dú)立完畢的事沒有及時(shí)進(jìn)行再檢驗(yàn)。不良事件發(fā)生的原因人員原因：主要指因?yàn)樽o(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能確保工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護(hù)士法律意識(shí)淡漠（急救時(shí)）2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，核對(duì)不仔細(xì)3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過(guò)重技術(shù)原因：主要因?yàn)樽o(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識(shí)缺乏：（對(duì)專科用藥作用、副作用、危害認(rèn)識(shí)不足，用錯(cuò)藥。）護(hù)理新項(xiàng)目無(wú)操作規(guī)程2、技術(shù)不熟練：抽血過(guò)多、過(guò)少，影響化驗(yàn)成果的精確性；鼻飼液溫度不掌握。護(hù)理統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題醫(yī)源性原因：主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失、用藥時(shí)藥物配置不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全成果

服務(wù)滯后（不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛）護(hù)理不良事件原因分析

1.核對(duì)制度不嚴(yán)因不仔細(xì)執(zhí)行多種核對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高百分比。詳細(xì)表目前用藥核對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥物包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥物劑量核對(duì)不嚴(yán)，對(duì)使用方法核對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度核對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表目前盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的要求，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)覺病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，涉及未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至私自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察成果，又重做者，急救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3.藥物管理混亂表目前幾種藥物混放，毒麻藥與一般藥物混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物不符，藥物過(guò)期，需冷藏藥物未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表目前不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全核對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家眷給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)為不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士因?yàn)槟贻p經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)某些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士悲觀倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生因?yàn)樽o(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的悲觀倦怠心理，體現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，看待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。預(yù)防護(hù)理不良事件措施1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。(三查八對(duì))2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶預(yù)防墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動(dòng)態(tài)，預(yù)防因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.加強(qiáng)多種藥物管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物相符，藥物定時(shí)檢驗(yàn)，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)識(shí)，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4.定時(shí)檢驗(yàn)多種急救藥物、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，確保功能良好齊全，使急救順利進(jìn)行。5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)成預(yù)期效果，預(yù)防燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7.定時(shí)檢驗(yàn)科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，確保病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即告知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐層上報(bào)，討論后制定整改措施，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。9.提升護(hù)士綜合素質(zhì)，涉及醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的確保。10.學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、失職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護(hù)理人員主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦急，提升承受多種壓力的能力，以主動(dòng)樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？發(fā)生護(hù)理不良事件主動(dòng)采用補(bǔ)救或急救措施妥善保管有關(guān)統(tǒng)計(jì)、標(biāo)本、及有關(guān)的藥物、器械當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，統(tǒng)計(jì)不良事件經(jīng)過(guò)、原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和提議護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，擬定事件的原因，提出改善措施，并將討論成果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定時(shí)跟蹤改善措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)組員對(duì)事件進(jìn)行討論。

主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，主動(dòng)上報(bào)者不處分，對(duì)隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢驗(yàn)中被發(fā)覺后，予以處分。1、當(dāng)事人主動(dòng)主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、成果比較熟悉，能比較真實(shí)的統(tǒng)計(jì)事件過(guò)程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。3、經(jīng)過(guò)及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，防止了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)覺，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士覺得發(fā)生的事件假如沒有給患者帶來(lái)傷害，或是沒有造成嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)覺給藥忘記或漏掉了，之后再予以，他們覺得錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士覺得不值得報(bào)告。沒有人樂(lè)意有意犯錯(cuò)人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉對(duì)事，不對(duì)人注重每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防鼓勵(lì)上報(bào)是為了防止類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了降低不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不但是一種人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息