心血管系統(tǒng)影像診斷

心血管疾病的影像學檢驗措施及正常體現(xiàn)教學目的：了解心臟大血管疾病的影像學檢驗措施熟悉心臟大血管各體位的正常Ｘ線體現(xiàn)心血管疾病的影像診療引言影像診療，對心臟大血管疾病的診治，具有非常主要的價值。老式X線、USG、DSA、MRI、CT、核素顯像，多種成像檢驗技術(shù)綜合應(yīng)用，不但能夠觀察心臟大血管的外形輪廓，而且還能夠觀察心臟大血管的內(nèi)部形態(tài)構(gòu)造、動態(tài)功能和血流動力學，使心血管病的影像診療愈加精確可靠。

心血管疾病影像診療的發(fā)展

一、單一X線診療

自倫琴發(fā)覺X射線并應(yīng)用于人體疾病診療以來，與其他系統(tǒng)疾病X線診療同步也應(yīng)用于心血管疾病診療直至六十年代末。這一階段是一種漫長時期，涉及心臟大血管的一般X線檢驗（透視、攝影）和心血管造影檢驗。單一X線診療

1、一般X線檢驗

一般X線檢驗經(jīng)過觀察肺循環(huán)變化、心臟大血管形態(tài)、輪廊變化鑒定心臟房室、大血管大小及觀察心臟大血管博動異常等，綜合分析心臟大血管血液動力學異常，結(jié)合臨床資料，從而推斷病變部位和性質(zhì)。單一X線診療

2、心血管造影

心血管造影檢驗則經(jīng)過迅速注入對比劑于心臟大血管腔內(nèi)，觀察心臟大血管內(nèi)部構(gòu)造異常、血流通道、方向異常、血流速度、流量異常等鑒定解剖畸形部位、分流或返流部位等從而診療疾病。

心血管疾病影像診療進展的三個階段

二、多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

七十年代，伴隨科技飛速發(fā)展，帶來了成像技術(shù)的革命性變化，多種成像技術(shù)、成像設(shè)備應(yīng)運而生。計算機數(shù)字化成像的問世，使醫(yī)學影像學進入了全新時期，在心血管疾病影像檢驗方面，二維超聲的發(fā)明和臨床應(yīng)用，使心血管疾病增添了一種十分主要的診療手段，這一無創(chuàng)性檢驗用以觀察心內(nèi)構(gòu)造的實時動態(tài)斷面圖像與常規(guī)X線檢驗相結(jié)合，能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)常見心臟病及部分經(jīng)典的少見心臟病作出較精確的影像診療。大家有疑問的，能夠問詢和交流能夠相互討論下，但要小聲點多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

與此同步，X線成像設(shè)備不但從小容量到大容量發(fā)展，而且電視、錄相、電影技術(shù)配套應(yīng)用于X線檢驗，使X線電影心血管造影逐漸取代了數(shù)十年來心血管造影迅速換片連續(xù)攝影技術(shù)。多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

因為采集速度比迅速換片快數(shù)十倍，影像觀察的連續(xù)性好，圖像空間分辯力高，尤其是將快進、快退、慢進、慢退、定格等電影技術(shù)用于心血管造影的圖像觀察，使之可從容、反復(fù)仔細分析觀察病理心臟大血管的血流通道異常，解剖構(gòu)造畸形細節(jié)、血流方向、流速、流量等血液動力學變化，從而對多種復(fù)合畸形的復(fù)雜先天性心臟病作出精確診療。目前國外主要的先天性心臟病診治中心，仍以電影心血管造影為先天性心臟病心血管造影首選的攝影方式。多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

八十年代DSA問世，盡管心臟大血管DSA不如電影心血管造影采集速度快，但因為心臟大血管DSA能降低造影劑用量、實時動態(tài)圖像對比分辯力好、可制作血管圖、圖像測量、局部放大、邊沿增強、變化窗寬窗位、用計算機做心臟功能分析等圖像后處理，也能夠?qū)D像進行進、退回放觀察，所以在某些特殊先天性心臟病病例，如必須嚴格控制造影劑用量，必須經(jīng)過右心造影觀察左心期左心構(gòu)造等先天性心臟病，使用DSA技術(shù)，可比電影心血管造影取得更多影像信息。多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

MRI以及近年來多排CT應(yīng)用于心血管疾病檢驗，除觀察心臟大血管腔內(nèi)解剖構(gòu)造外，尚可觀察腔外解剖構(gòu)造的細節(jié)，上述影像檢驗綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補，能夠使心血管疾病的影像診療愈加精確可靠。

心血管疾病影像診療進展的三個階段

三、數(shù)字心臟影像

心血管造影用于心血管病影像診療，由單張換片攝影——迅速換片連續(xù)攝影——電影心血管造影——心臟大血管DSA，經(jīng)歷了漫長發(fā)展過程，所謂迅速連續(xù)攝影，每秒攝片速度最快也只但是4—6張，這對圖像觀察的連續(xù)性是遠遠不夠的，但能對多數(shù)常見先天性心臟病及部份經(jīng)典的復(fù)合畸形先天性心臟病作出診療。數(shù)字心臟影像

電影心血管造影和心臟大血管DSA能對多種復(fù)合畸形先天性心臟病作出精確診療，但兩者都有各自的優(yōu)勢和不足；為能充分利用電影攝影采集速度快、圖像觀察的連續(xù)性好、空間辨別力高和計算機數(shù)字化圖像對比辨別力好，能做多種圖像后處理和心臟功能分析的優(yōu)越性，近年來，將電影心血管造影和心臟DSA融為一體，發(fā)展成為一種新的心血管造影方式——數(shù)字心臟影像（digitalcarliacimgingDCI）。數(shù)字心臟影像

DCI的攝影方式是在心血管造影過程中。在拍攝X線電影的同步拍攝X線電視，并將電視信號數(shù)字化，常不做減影處理，僅做對比增強處理成實時數(shù)字圖像顯示于高清楚度電視監(jiān)視器上，所以，既拍攝了高質(zhì)量的X線電影，又可充分利用數(shù)字圖像的特點做多種圖像后處理、測量、分析心臟功能，必要時可做減影處理，這就愈加提升了診療的精確率，并有利于精確地進行心臟介入治療。即能夠?qū)⒏哔|(zhì)量的數(shù)字圖像存儲，又能夠根據(jù)診療需要精選打印成激光片。數(shù)字心臟影像

伴隨數(shù)字心臟影像技術(shù)日趨成熟，與MRI、多排CT等數(shù)字成像檢驗綜合應(yīng)用，優(yōu)勢互補，心血管疾病的影像診療必將達成更高、更完美的境界，這就是心血管病影像診療的發(fā)展方向。心血管疾病的影像診療引言選擇影像檢驗診療技術(shù)的原則：先簡后繁，先無創(chuàng)后有創(chuàng)。首選老式X線和USG檢驗，許多心血管病即能明確診療；對疑難復(fù)雜的心血管病，應(yīng)根據(jù)病情，合理設(shè)計檢驗程序，做到影像檢驗技術(shù)的最佳選擇、最優(yōu)搭配，充分發(fā)揮影像醫(yī)學的整體優(yōu)勢，方能達成最快、最省、最準診療疾病的目的。影像檢驗措施X線檢驗措施一般檢驗透視：觀察心臟大血管形態(tài)輪廓、搏動。選擇最佳投照角度。發(fā)覺胸部其他異常。影像檢驗措施X線檢驗措施一般檢驗攝影：心臟大血管因彼此重疊，應(yīng)多體位投照。方能全方面觀察心臟大血管邊沿輪廓。后前位：遠達攝影180-200cm，平靜呼吸時屏氣。影像檢驗措施X線檢驗措施一般檢驗攝影：右前斜位：45-60°，應(yīng)作食道吞鋇。影像檢驗措施X線檢驗措施一般檢驗攝影：左前斜位：60°，觀察心各房室邊沿、主動脈弓全貌。影像檢驗措施X線檢驗措施一般檢驗攝影：左側(cè)位：食道吞鋇，觀察左房、室和右心室。影像檢驗措施X線檢驗措施造影檢驗：造影設(shè)備：大容量X線機、迅速連續(xù)攝影設(shè)備、高壓注射器。

數(shù)字減影心血管造影（DSA）、電影攝影、錄相。造影劑：高濃度，低粘性，低毒性，60%泛影葡胺1-1.5ml/kg體重。造影措施：右心造影、左心造影、主動脈造影、冠狀動脈造影。冠脈造影動態(tài)圖像左心室造影動態(tài)圖像

心血管造影的有關(guān)問題

心血管造影是心血管病影像診療中的精細檢驗，同步，也是一種有創(chuàng)性檢驗，具有一定危險性；所以，不能濫用，必須嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證，必須充分作好術(shù)前準備、精心設(shè)計好檢驗程序。

-適應(yīng)證與禁忌證

-術(shù)前準備

-精心設(shè)計檢驗程序

心血管造影的有關(guān)問題

一、精確選擇造影部位

在詳盡了解病史資料（癥狀、體征、尤其雜音部位、性質(zhì)，有無紫鉗等）和其他影像資料（X線平片、B超、MRI等）的基礎(chǔ)上，明確造影預(yù)期目的，方能選準造影部位。

如：肺多血左向右分流類先天性心臟病，欲了解分流部位、分流量，則應(yīng)根據(jù)雜音部位、性質(zhì)、平片、B超征象，行選擇性左心房或左心室抑或升主動脈造影。精確選擇造影部位

少血紫紺類先天性心臟?。ǔＲ娬邽榉肥纤穆?lián)癥、三聯(lián)癥，少見者如三尖辦閉鎖、三尖辦下移、永存動脈干Ⅵ型等）其血液動力學共同點都為右向左分流，均應(yīng)先行右心造影，其后再根據(jù)造影成果，決定是否加作其他部位造影。

精確選擇造影部位

多血紫鉗類先天性心臟病，大致分兩大類，一類是早發(fā)紫鉗（如完全性大動脈轉(zhuǎn)位、單心室、完全性肺靜脈異位回流、狹義艾森曼格綜合癥等），二是晚發(fā)紫紺（左向右分流先天性心臟病肺動脈高壓致使雙向或逆向分流——廣義艾森曼格綜合癥），不論上述哪一類均應(yīng)首先作右心造影，再根據(jù)不同病種選作其他部位造影。

心血管造影的有關(guān)問題

二、成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

心血管造影不但應(yīng)精確選擇造影部位，與此同步，造影過程中，選擇好合適的投照體位至關(guān)主要。為此，放射科醫(yī)師必須十分熟悉心臟四個心腔之間及其與大血管之間的空間解剖關(guān)系，方能根據(jù)造影部位、欲觀察的解剖構(gòu)造，選準適合的圖像采集體位。

成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

心臟為復(fù)雜的主體構(gòu)造，左右心房、左右心室之間的間隔呈斜形或弧形走向，常規(guī)正側(cè)位或左右斜位造影片中，心內(nèi)構(gòu)造彼此都有不同程度重迭，解剖細節(jié)顯示不清，常造成漏診或誤診。

成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

七十年代末由Fellows等提出了“先天性心臟病成角投照心血管造影術(shù)”，不久在世界各國推廣應(yīng)用。成角投照心血管造影術(shù)主要是經(jīng)過旋轉(zhuǎn)X線機C形臂或轉(zhuǎn)動病人體位，使原來相互重迭的心內(nèi)構(gòu)造得以分開，將病變顯示得更直觀、更清楚，這一技術(shù)被覺得是先天性心臟病心血管造影史上一種劃時代的重大進展。

成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

一、左、右心房的成角投照造影

心臟四個心腔的空間解剖關(guān)系可概括為：右心偏右前，心室在前，心房在后；左心偏左后，心室在前、心房在后；僅就心房而言，右心房偏右前方、左心房偏左后上方，房間隔與矢狀面大致呈40-45°角，在常規(guī)正側(cè)位兩心房相互重迭，而在左前斜40-45°時，X線與房間隔相切，兩心房清楚分開，但因為造影時，心房內(nèi)注入造影劑，心室迅速顯影，右房室及左房室都有較多重迭，而解剖上室前房后，所以在左前斜40-45°基礎(chǔ)上，復(fù)合向頭成40°角，此位置除根據(jù)X線射入部位稱肝鎖位外，該體位兩心室偏足側(cè)、兩心房偏頭端，四個心腔重迭至少，又稱為四腔心位。成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

二、左、右心室的成角投照造影

左、右心室的空間解剖關(guān)系與心房相同，而后部室間隔與矢狀面夾角40-45°與房間隔相同，故肝鎖位易顯示后部室間隔病變，前部室間隔與矢狀面夾角為60-75°，單純左前斜60-75°投照時，雖然X線與前部室間隔相切，左右室得以分開，但室間隔投影較短，不利于顯示病變?nèi)?，在此基礎(chǔ)上，復(fù)合向頭成20-30°，使室間隔合適拉長，病變顯示更清楚此位置稱左心室長軸斜位（與室間隔平行），左右心室分開比肝鎖位好。成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

三、肺動脈主干及左右分叉成角投照造影

心血管造影與二維超聲相比，最大的優(yōu)勢是解剖畸形診療更精確、肺血管全貌顯示清楚。肺動脈干走向為自前下向后上方走行，正位攝影肺動脈主干明顯重迭短縮，分叉部被主干遮掩，側(cè)位左右肺動脈與主干都有部分重迭，如若向頭成40°角攝影，則X線與肺動脈主干及分叉部接近垂直，肺動脈干拉長，分叉部投影于頭端不再與主干重迭，能清楚顯示肺動脈瓣、肺動脈干、分叉部及左右肺動脈起始部。如欲要點觀察左或右肺動脈，可再向左或右斜5-10°，該體位稱為坐觀位（左心室短軸斜位，與室間隔垂直），是最早被提出的成角投照體位，被廣泛用于Fallot、Trlogyoffallot、PS，等以及各類伴有肺動脈狹窄的復(fù)雜先天性心臟病。超聲心動圖檢驗措施、價值及臨床應(yīng)用措施及價值二維超聲心動圖（two-dimensionalechcardiography)為斷面灰階圖像。顯示心、大血管斷面輪廊。顯示腔內(nèi)多種構(gòu)造空間關(guān)系斷面形態(tài)、大小、聯(lián)結(jié)。顯示腔內(nèi)多種構(gòu)造的活動狀態(tài)。超聲心動圖檢驗措施、價值及臨床應(yīng)用措施及價值脈沖多普勒超聲心動圖（pulsedDopplerechcardiography)觀察血流運動規(guī)律。擬定血流紊亂部位和方向。對間隔缺損、瓣膜狹窄、關(guān)閉不全診療價值大。造影超聲心動圖（contrastechcardiograply)觀察病理心臟的血流動力學變化，有重大診療作值。

超聲心動圖檢驗措施、價值及臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用心辦瓣病：二、三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣、狹窄關(guān)閉不全。心肌病變：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病變：積液、增厚、及心包與心旁腫瘤。先天性心臟?。悍?、室間隔缺損、大血管轉(zhuǎn)位等。

法四彩超CT檢驗

一般CT因為空間辨別力和時間辨別力低，不能克服心臟大血管搏動偽影，極難用于心臟疾病診療。目前電子束CT（EBCT）和多層螺旋CT（MSCT）可用在心血管疾病的診療。CT檢驗1、EBCT主要檢驗方式有容積掃描、電影和血流檢驗。EBCT不但能觀察心臟大血管形態(tài)，而且可顯示心臟和大血管壁、房室間隔和瓣膜運動；計算心功能，分析血流動力學變化；對冠狀動脈小片狀鈣化，EBCT亦有很高發(fā)覺能力。所以在冠狀動脈硬化性心臟病、瓣膜病、心肌病、心臟腫瘤、心包疾患、先天性心臟病、肺動脈血栓栓塞和大血管疾病診療中有主要價值。CT檢驗2、MSCT與EBCT心血管成像相比，MSCT圖像質(zhì)量高，檢驗時間短，費用較低，有很好的發(fā)展前景。MSCT具有EBCT在心血管疾病應(yīng)用的全部功能，在冠心病的預(yù)防、診療和術(shù)后隨訪中起著十分主要的作用。右肺動脈層面左心房層面右心房層面心室層面CT檢驗：

正常體現(xiàn)腹主動脈瘤CT三維重建圖MRI檢驗措施、價值及臨床應(yīng)用措施及價值MRI利用流空效應(yīng)和多方位成像，能良好顯示大血管及心內(nèi)構(gòu)造的層面形態(tài)，并可測其功能。無X線損傷，無造影劑過敏之慮。心電門控或心電觸發(fā)技術(shù)，能獲取心動周期中預(yù)定點圖像，并可作為心電監(jiān)控。自旋回波序列，迅速自旋回波序列能細微觀察心肌收縮、舒張變化，精確測量心功能，觀察瓣膜功能，心內(nèi)血液分流，鑒別血管和含氣空腔、血流和血栓。心血管MRI主要優(yōu)點

（1）具有良好的組織對比，能夠清楚顯示心臟解剖形態(tài)，檢驗心臟腫瘤、脂肪浸潤、組織變性、囊腫和積液。（2）可迅速取得三維圖像，實現(xiàn)心臟大血管的實時動態(tài)成像。（3）無射線損傷，無需含碘對比劑，無碘過敏之慮。（4）對血流具有特殊敏感性，能夠評價血流量、流速，甚至血流方向。（5）能夠精確顯示心臟功能、血流灌注及心肌活性。MRI檢驗措施、價值及臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用大血管?。褐鲃用}瘤、夾層動脈瘤等。心肌病變：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病變：積液、增厚、心包及心臟腫瘤。先天性心臟病：房、室間隔缺損，動脈導管未閉，及其他復(fù)合畸形。肥厚型心肌病主動脈縮窄MRI體現(xiàn)正常X線體現(xiàn)各投照體位心臟大血管的正常投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于鎖骨中線以內(nèi)。