社區(qū)居民大腸癌篩查（完整版）

上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)居民大腸癌篩查上海市疾病預(yù)防控制中心一、大腸癌流行特征二、項目背景三、實施方案和執(zhí)行情況四、第一輪篩查評估結(jié)果五、成果和建議主要內(nèi)容一、大腸癌流行特征大腸癌流行特征1973-2012年上海市區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病死亡趨勢大腸癌流行特征部位性別EAPC1973-2012階段1階段2階段3年份估計APC（95%CI）年份估計APC（95%CI）年份估計APC（95%CI）近端結(jié)腸男3.5*1973～20123.5*(2.8,

4.3)女3.6*1973～20014.7*(4.2,

5.1)2001-2012-0.4*(-2.2,1.3)遠端結(jié)腸男4.8*1973～20124.8*(3.8,

5.8)女3.8*1973～197911.2*(6.7,

16.0)1979-20043.7*(3.2,

4.3)2004-2012-0.2(-2.9,

2.5)直腸男1.6*1973～20121.6*

(1.2,1.9)女0.9*1973～19940.3

(0.0,

0.7)1994-20023.6*(1.6,

5.6)2002-2012-1.3*(-2.4,

-0.2)合計男2.4*1973～20122.4*(2.0,

2.7)女2.1*1973～20042.5*(2.3,

2.7)2004-2012-0.9(-2.6,

0..8)1973-2012年上海市區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢APC分析3451974

1979

1990

2002上海市區(qū)結(jié)腸直腸癌順位變化2大腸癌流行特征大腸癌流行特征2008-2012年上海市結(jié)直腸癌發(fā)病死亡年齡特征二、項目背景嚴重影響公眾健康篩查可以降低死亡率篩查方法有高度敏感性、特異性和可接受性診斷方法切實可行，有后續(xù)治療措施費用合理獲益大于風險項目背景WHO對于疾病篩查的要求歐盟1995年頒布《theCancerScreeningRecommendations

of

theEuropeanCouncil》加拿大1996年開始全國性的大腸癌篩查美國ACS

2000年起頒布《癌癥早期篩查指南》澳大利亞2003年啟動全國性的大腸癌篩查新加坡2006年開展全國性的大腸癌篩查WHO

2007年頒布《Cancercontrol:Knowledgeinto

action.Earlydetection》項目背景美國性者建議結(jié)腸鏡；每5年一次的乙狀結(jié)每10年一次的結(jié)腸鏡歐盟英國澳每年1次免疫法FOBT檢查，陽性者建議結(jié)腸鏡每建免疫法FOBT檢查，陽性者鏡每1-2年進行免疫法FOBT檢查，陽性者建議結(jié)腸鏡世界各國的篩查建議項目1.背每年景1次免疫法FOBT國家目標人群國家目標人群國家目標人群日本>40歲比利時50-74歲意大利50-69歲韓國>50歲法國50-74歲冰島55-70歲盧森堡>50歲以色列50-74歲澳大利亞55-65歲德國>50歲丹麥50-74歲英格蘭60-69歲瑞士50-80歲美國50-74歲瑞典60-69歲蘇格蘭威爾士50-74歲50-74歲匈牙利烏拉圭45-65歲50-70歲芬蘭60-69歲數(shù)據(jù)來源：International

Cancer

Screening

Network世界各國大腸癌篩查起止年齡大腸癌篩查的起止年齡英國：參與篩查人群的大腸癌死亡率降低了27%

J

Lancet

1996;348(9040):1472-1477.全球：新的大腸癌早診分子標志物研究報道很多，但至今沒有一個能真正用于人群篩查。Clin

Colorectal

Cancer.

2011;

10(1):

8-23.2003年發(fā)病率52.3/10萬死亡率19.0/10萬2007年發(fā)病率45.5/10萬（APC

3.4%）死亡率16.7/10萬（APC

3.0%）項目背景美國大腸癌篩查現(xiàn)狀21.111.852.365.4項目背景美國大腸癌篩查現(xiàn)狀-各種篩查方式的使用情況美國CDC評估結(jié)果35個州的發(fā)病率有顯著性下降；49個州的死亡率有顯著性下降；下降程度最大的州大腸癌參與程度最高；大腸癌死亡率的下降50％歸因于篩查參與率的提升，35％歸因于危險因素的減少（吸煙和肥胖），12％歸因于治療手段。項目背景美國大腸癌篩查現(xiàn)狀Healthy

People

2020(HP

2020)目標大腸癌發(fā)病率38.6/10萬；大腸癌死亡率14.5/10萬；大腸癌篩查參與率達70.5項目背景美國大腸癌篩查現(xiàn)狀國外篩查方案國內(nèi)試點大規(guī)模應(yīng)用項目背景建立公共衛(wèi)生服務(wù)，需要從技術(shù)到人群的實踐七寶社區(qū)大腸癌篩查試點篩查技術(shù)：FIT+危險度評估全結(jié)腸鏡基于無癥狀人群：45歲以上居民有效提高早期比例：53%

vs

12%成本、工作量、風險和收益的測算項目背景三、實施方案和執(zhí)行情況2010年醫(yī)藥體制改革的大背景2011年列入上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目2016年列入市政府實事項目綜合考慮，推薦50-74歲年齡段人群接受篩查發(fā)病率隨年齡增長而增高50-74歲年齡段發(fā)病率為81/10萬，占58%平均發(fā)病

年齡66歲，中位年齡

71歲50-54歲年齡段發(fā)病率為45-49歲年齡段的2.3倍目標人群的界定腫瘤引起的腸道出血通常是間斷的微量出血國外通常推薦2次或2次以上檢測上海地區(qū)采用2次檢測以提高檢出率便隱血的檢測次數(shù)實施方案和執(zhí)行情況提高市民大腸癌防治知識知曉率提高新診斷大腸癌的早期率降低大腸癌死亡率和未來發(fā)病率提高社區(qū)疾病篩查服務(wù)能力和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診治能力加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級醫(yī)院的技術(shù)支持和協(xié)作逐步形成規(guī)范化、長效化的社區(qū)大腸癌篩查工作機制項目目標實施方案和執(zhí)行情況目標人群目標人群常住人口（戶籍和居住滿6個月非戶籍居民）退休年齡段參加各類基本醫(yī)療保險和保障篩查流程篩查進度2013第一輪篩查篩查人數(shù)：955237人2014-2016第二輪篩查篩查人數(shù)：1160787人2016市政府實事項目

篩查人數(shù)：522890人四、第一輪篩查評估結(jié)果-----會議筆記(15-1-21

10:45)-----數(shù)據(jù)截止日期評估范圍第一輪篩查評估結(jié)果初篩時間：隨訪時間：所有信息截止2013年5月1日2013年5月1日日期：-2013-20142014年年12月年12月12月3131日31日日評估內(nèi)容項目結(jié)果評價Program

Result

and

Effect篩查完成情況初篩陽性情況

疾病檢出情況

大腸癌早期比例篩查方法評價投入評價Input

evaluation工作機制、資源投入Working

mechanism,

Resource

inputs內(nèi)部評估評估內(nèi)容活動評價Activity

evaluation疾控中心、社區(qū)和衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)計委、其它委辦局CDCs,

Community

Government,

Health

service

center,

Network

hospital,

Healthbureau,

Social

security

bureau,

etc.業(yè)務(wù)培訓、信息系統(tǒng)建設(shè)、篩查流程評價、質(zhì)量控制、經(jīng)濟補償、醫(yī)療救助、機構(gòu)設(shè)置Staff

training,

Information

management

system,

Process

evaluation,

Quality

control,Subsidy,

Medical

assistance,

Network

modification內(nèi)部評估評估內(nèi)容awareness篩查對象知識知曉度

Screening

knowledge篩查對象滿意度Participator

satisfaction篩查項目的成本效果

Economic

evaluation運行環(huán)境評價

Environment

evaluation政策、經(jīng)濟、社會文化、衛(wèi)生、技術(shù)Policy,

Economic,

Social

culture,

Health,

Cancer

prevention外部評估（委托復旦大學公共衛(wèi)生學院實施）評估數(shù)據(jù)來源項目數(shù)據(jù)庫、腫瘤登記報告系統(tǒng)、衛(wèi)計委信息中心Program

dataset,

Link

to

Cancer

Registry,

Link

to

Hospitalized

Medical

Recordsdataset

and

Shanghai

Resident

Health

Information

System篩查項目數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)定點醫(yī)院系統(tǒng)上報社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪管理數(shù)據(jù)外部數(shù)據(jù)鏈接-腫瘤登記報告2013-2014年數(shù)據(jù)鏈接，補充管理系統(tǒng)未掌握的大腸癌病例評估數(shù)據(jù)來源項目數(shù)據(jù)庫、腫瘤登記報告系統(tǒng)、衛(wèi)計委信息中心Program

dataset,

Link

to

Cancer

Registry,

Link

toHospitalized

Medical

Records

dataset

andShanghai

ResidentHealthInformation

System外部數(shù)據(jù)鏈接-衛(wèi)計委信息統(tǒng)計中心住院病案首頁2013-2014年數(shù)據(jù)庫900多例病例核實診斷、取得住院號信息區(qū)縣疾控人員摘錄住院病案，獲取腫瘤分期等信息健康信息平臺2013-2014年數(shù)據(jù)庫90多萬篩查對象鏈接腸鏡檢查信息初篩陽性人數(shù)鏡人數(shù)

75,666（37.Cancer1960（210.1/十萬）癌前期病變7911（847.9/十萬）計劃登記人數(shù)

1,000,000(25%)計劃完成初篩人數(shù)

800,000（80%）計劃初篩陽性人數(shù)

120,000（15%）計劃腸鏡人數(shù)

60000（50%）內(nèi)部評估結(jié)果-篩查總體完成情況-----會議筆記(15-1-21

11:11)-----有分期比例項目全市≥50歲0-IIIIIIIV病例數(shù)構(gòu)成比（%）病例數(shù)構(gòu)成比（%）72452.931612.133824.786133.124517.980130.8614.562724.1大腸癌早期比例篩查項目2004-2005年浙江杭州下城區(qū)篩查2007-2008年浙江海寧市篩查2008-2010年福建廈門海滄地區(qū)篩查2010-2011年北京云崗社區(qū)篩查2012-2014年天津市大腸癌篩查2013年上海第一輪篩查大腸癌癌前期大腸癌及癌前期大腸癌檢出率a（1/100,000）病變檢出率（1/100,000）病變檢出率（1/100,000）早期比例（%）82.12131.38213.50--80.05733.79813.8472.22219.441003.131222.5728.57113.93560.14674.078.3321.1664.7085.8625.00210.07847.911057.9852.92每延長一個生命年所需經(jīng)費篩查的增量成本效果分析Markov模型WHO推薦ICER接受范圍為項目所在地區(qū)1-3倍人均GDP2013年我國人均GDP為43320元篩查參與率直接醫(yī)療費用(元)篩查費用(元)平均存活時間(年)ICER（元/生命年）100%544.98263.9016.957359.1880%475.98328.3216.939129.7860%406.98543.0616.9115108.6840%337.981348.3216.9044909.2720%268.986716.7316.88410063.32初篩檢查由危險度評估和大便隱血試驗組成，最終初篩陽性的病例中，通過危險度評估檢出了52.16%的陽性對象，大便隱血試驗檢出了57.32%的陽性對象，兩項檢查均陽性的對象只占9.48%，也就是說初篩陽性對象中兩項初篩檢查同時陽性的比例不高，因此以下的分析大多分危險度評估和大便隱血試驗來統(tǒng)計，以更好地分析不同初篩方法取得的效果。女性參與率高于男性男性檢出率高于女性Participants

complete

initial

screeningMale：353,386

Female：538,917 Sex

ratio：0.66初篩檢查由危險度評估和大便隱血試驗組成，最終初篩陽性的病例中，通過危險度評估檢出了52.16%的陽性對象，大便隱血試驗檢出了57.32%的陽性對象，兩項檢查均陽性的對象只占9.48%，也就是說初篩陽性對象中兩項初篩檢查同時陽性的比例不高，因此以下的分析大多分危險度評估和大便隱血試驗來統(tǒng)計，以更好地分析不同初篩方法取得的效果。不同初篩途徑的疾病檢出初篩腸鏡參加腸鏡檢出陽性（%）人數(shù)（%）腸癌（%）腺瘤（%）危險度陽性837819.42358328.11340.611855.0FOBT陽性9708710.94248643.813563.2475511.2雙陽191912.2959750.03783.9104710.9Total20005922.47566637.818682.569879.2危險度評估：7.2%的腸癌，17.0%的腺瘤FOBT陽性：92.8%的腸癌，83%的腺瘤分年齡段的腸鏡完成情況分析表明，全市范圍（除閔行區(qū)外）本輪初篩檢查共篩查出211366例陽性對象，接受進一步腸鏡檢查共58291人，腸鏡檢查比例為26.92%。除50歲以下和75歲（含）以上年齡段腸鏡檢查比例低于20%以外，其余年齡段腸鏡檢查比例均在25%以上，總?cè)藬?shù)占所有接受腸鏡檢查對象的92.48%。在所有接受腸鏡檢查的58291位居民中，有38218位居民是在我們設(shè)立的定點醫(yī)療機構(gòu)接受的檢查，占65.56%。腸鏡完成情況分析年齡應(yīng)查人數(shù)實查人數(shù)腸鏡檢查比例（%）定點醫(yī)院檢查人數(shù)定點醫(yī)院檢查比例（%）~50183432817.2013741.7750~5415094460530.08315968.6055~59348301037129.62688466.3860~64518611592429.541063866.8065~69494051447528.44966166.7470~7431783853025.70562265.9175~26559405813.72211752.17合計2113665829126.923821865.56定點非定點醫(yī)院腸鏡檢出率差異定點非定點醫(yī)院大腸癌早期比例差異不大定點醫(yī)院非定點醫(yī)院病例數(shù)早期比例（%）病例數(shù)早期比例（%）1744.743149.219654.558150.949954.108750.00危險度評估大便隱血合計運行環(huán)境評估組織保障衛(wèi)計委：組織領(lǐng)導、協(xié)調(diào)管理、擬定專家組推薦名單

疾控中心:項目管理、技術(shù)支持、質(zhì)量控制、技術(shù)評估建立篩查項目管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：健康教育、宣傳發(fā)動、篩查服務(wù)、對象隨訪、數(shù)據(jù)收集錄入醫(yī)療機構(gòu)：全市44家定點醫(yī)院和其它有條件的醫(yī)院，腸鏡檢查、診療服務(wù)12320公共衛(wèi)生公益熱線：建立篩查項目知識庫、咨詢服務(wù)1083人次執(zhí)行過程評估宣傳動員制作《大腸癌的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)》標準課程編寫健康教育宣傳材料11種，955.4萬份開展各類宣傳咨詢和社區(qū)講座1046次，參與7.1萬人次，覆蓋2.4%目標人群社區(qū)講座滿意度測評達到96.7%執(zhí)行過程評估工作人員培訓內(nèi)容：實施方案、健康教育標準課程、全結(jié)腸鏡檢查要求，大腸癌診療規(guī)范及大腸癌篩查登記管理系統(tǒng)操作對象：衛(wèi)計委、疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量：17個區(qū)縣，分6場培訓，733人執(zhí)行過程評估質(zhì)量控制區(qū)縣疾控和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：知情同意書簽署率達100%篩查登記錄入合格率達100%危險度評估表填寫合格率達100%危險度評估表錄入與紙面內(nèi)容符合率達100%篩查對象結(jié)案率98.9%執(zhí)行過程評估質(zhì)量控制----定點醫(yī)療機構(gòu)：腸鏡檢查：938份，總體規(guī)范率98.3%病變描述規(guī)范率91.5%病變處理規(guī)范率96.6%并發(fā)癥處理規(guī)范率99.8%病理檢查：切片807份，報告807份閱片準確率99.5%，報告規(guī)范性86.9%規(guī)范診療：病史173份，總體規(guī)范性99.4%外部評估結(jié)果對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)滿意度達到92.6%；對于健康教育的總體滿意度達到92.8%；對大腸癌篩查總體滿意度達到87.3%

。外部評估結(jié)果采用2010年和2013年上海市慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，作為前后對照：被調(diào)查者對大腸癌早發(fā)現(xiàn)知識大便異常改變知曉率、肛腸指檢知曉率、大便隱血知曉率、腸鏡知曉率、每年主動一次肛指檢查知曉率、每年主動一次大便隱血試驗檢查知曉率，以及50歲及以上每5年主動做一次腸鏡檢查知曉率均有所上升，表明健康教育有一定的促進效果大腸癌篩查Markov模型構(gòu)建·模型假設(shè)為使構(gòu)建的Markov模型符合臨床實際，本研究建立模型的假設(shè)包括：□篩查組和對照組差異僅表現(xiàn)為①大腸癌（CRC）在不同臨床分期被診斷治療的分布差異，由此治療費用和預(yù)后存在差異②

部分篩查陽性的患者被發(fā)現(xiàn)是腺瘤（Adenoma）和進展期腺瘤（Advancedadenoma），可以盡 治療③是否篩查對其他疾病狀態(tài)影響相同，即其他不同狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)換概率兩組相同□模型模擬時間以20年為限，即循環(huán)周期數(shù)Stage=20□貼現(xiàn)率：對所有未來發(fā)生的醫(yī)療費用按3%進行貼現(xiàn)大腸癌篩查經(jīng)濟學評價·轉(zhuǎn)換率指標第一輪數(shù)據(jù)來源第二輪數(shù)據(jù)來源成本篩查費用調(diào)查問卷估算調(diào)查問卷測算知情人訪談大腸癌直接醫(yī)療費用中文文獻（腫瘤醫(yī)院）專家咨詢法1：數(shù)據(jù)庫人群匹配法2：醫(yī)院抽樣數(shù)據(jù)效果生命年中、英文文獻中、英文文獻效用質(zhì)量調(diào)整生命年無中英文文獻其他研究增量比較增量成本效果（元/生命年）增量成本效用（元/QALY）自到篩查組年轉(zhuǎn)換概率對照組年轉(zhuǎn)換概率資料來源NormalNormal0.96250.9625*Adenoma0.01830.0183七寶篩查項目報告[12]Death（competing）0.01920.01922010第六次全國人口普查[13]AdenomaNormal0.1800Nakama,等.Hepato-0.2460gastroenterology

2004[14]Liu,等.Hepato-gastroenterology2003[15]Adenoma0.78080.9608#Advanced

adenoma0.02000.0200Stryker.

1987[16]Death0.01920.01922010第六次全國人口普查AdvancedadenomaNormal0.2800Medical

Advisory

Secretariat，2009[17]Advanced

adenoma0.69230.9723#CRC0.00850.0085Stryker.

1987Death0.01920.01922010第六次全國人口普查注：#表示此處“年轉(zhuǎn)換概率=100%-減去其他項目”每延長一個生命年所需經(jīng)費篩查的增量成本效果分析Markov模型WHO推薦ICER接受范圍為項目所