健脾補(bǔ)腎中藥聯(lián)合中小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)腎病綜合征患兒血漿皮質(zhì)醇濃度及分泌節(jié)律的影響

健脾補(bǔ)腎中藥聯(lián)合中小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)腎病綜合征患兒血漿皮質(zhì)醇濃度及分泌節(jié)律的影響

糖皮質(zhì)激素（激素）是治療兒童腎病綜合征（gs）的主要藥物，但由于長(zhǎng)期超過預(yù)算的使用，可能會(huì)抑制下肢、垂體和腎上腺軸。研究表明健脾補(bǔ)腎中藥可以減少這種抑制。但不同激素劑量下,如停激素組、小劑量組、中劑量組,中藥對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響如何?中藥與皮質(zhì)醇分泌節(jié)律的關(guān)系如何?目前研究不多。本文回顧性分析了39例中藥聯(lián)合激素治療NS患兒,收集并比較三組三個(gè)時(shí)間段(0∶00,7∶00~9∶00,15∶00~17∶00)的血漿皮質(zhì)醇濃度,現(xiàn)報(bào)告如下。病例選擇及分組以我院2011年7月~2014年4月兒科住院及門診接受中藥治療及中藥聯(lián)合激素治療的NS患兒39例為研究對(duì)象,年齡均在1周歲~14周歲。全部病例均符合依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2008年制訂的《兒童腎臟疾病診治循證指南(一)》的PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)兒童服藥情況,分為3組,第一組為停用激素組,單用中藥;第二組為小劑量組,中藥聯(lián)合小劑量激素(<0.5mg·kg-1·d-1);第三組為中劑量組,中藥聯(lián)合中劑量激素(0.5~1mg·kg-1·d-1)。2pns及pans用量中藥辨證治療隔日兩次服用,具體如下:(1)肺脾氣虛證:治以補(bǔ)肺健脾,以黃芪湯和五苓散為主方,藥以黃芪、山藥、白術(shù)、太子參、砂仁、陳皮等為主加減。(2)脾腎陽(yáng)虛證:治以溫補(bǔ)脾腎,主方以黃芪桂枝五物湯,藥用:菟絲子,巴戟天,白芍、淫羊藿、山萸肉、干姜、寇仁、砂仁等為主加減。(3)肝腎陰虛證:治以滋陰降火,方知柏地黃丸及二至丸加減。(4)氣陰兩虛證:治以益氣養(yǎng)陰,方用:參芪地黃丸或左歸丸之意加減。全療程均加入活血通絡(luò)藥物,如丹參、桃仁等。按照《兒童腎臟疾病診治循證指南(一)》的PNS用藥指南運(yùn)用及減量。激素劑量運(yùn)用時(shí)限均大于等于2周。根據(jù)人體皮質(zhì)醇釋放的晝夜周期,選擇三個(gè)時(shí)段,即0∶00,7∶00~9∶00,15∶00~17∶00抽取外周血測(cè)定皮質(zhì)醇濃度。皮質(zhì)醇分泌節(jié)律消失定義為0∶00或15∶00~17∶00的血漿皮質(zhì)醇濃度與7∶00~9∶00血漿皮質(zhì)醇濃度的比值大于或等于50%。采用SPSS19.0及ConciseStatistics10.34軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(ue0af±s)表示,多組間比較采用單因素樣本方差分析,計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn),以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別罪犯的血皮質(zhì)醇情況比較NS患兒停用激素組共有15例,其中男童11例,女童4例,年齡(7.8±73.5)歲,體重(29.9±14.59)kg,病程(3.88±2.68)年,激素劑量為0mg·kg-1·d-1;小劑量激素組共有15例,其中男童12例,女童3例,年齡(7.07±3.95)歲,體重(25.61±13.22)kg,病程(2.69±1.99)年,激素劑量為0.16,0.49mg·kg-1·d-1;中劑量組,共有9例,全部為男童,年齡(5±3.5)歲,體重(23.3±14.07)kg,病程(1.7±2.44)年,激素劑量為0.56,0.89mg·kg-1·d-1。三組患兒在年齡、體重、病程等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。停用激素組三個(gè)時(shí)段的血皮質(zhì)醇濃度均值高于其他兩組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。各組血皮質(zhì)醇的正常率三個(gè)時(shí)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。停用激素組、小劑量激素組及中劑量激素組血皮質(zhì)醇分泌節(jié)律消失率分別為73.33%,86.67%,88.87%,三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。激素對(duì)ns患兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的影響皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所產(chǎn)生,受下丘腦-垂體-腎上腺軸所調(diào)控,在應(yīng)激的狀態(tài)下分泌增多。在正常的生理狀態(tài)下,其分泌有明顯的晝夜節(jié)律,在上午8時(shí)左右達(dá)到高峰,然后逐漸降低,并在午夜零點(diǎn)達(dá)到最低。小兒NS患兒需較長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物,此外源性激素進(jìn)入人體后抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸,使內(nèi)源性的皮質(zhì)醇分泌減少。長(zhǎng)期服用外源性激素會(huì)使得下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂,即皮質(zhì)醇的晝夜分泌規(guī)律消失。文獻(xiàn)報(bào)道健脾補(bǔ)腎中藥可能促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇濃度,進(jìn)而減少中小劑量糖皮質(zhì)激素維持期腎病綜合征患兒的復(fù)發(fā)。我院39例NS患兒在激素中小劑量期間及停藥后均接受健脾補(bǔ)腎中藥治療。病例回顧結(jié)果顯示NS患兒停用激素組三個(gè)時(shí)段的血皮質(zhì)醇濃度均值高于中、小劑量激素組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明激素對(duì)于內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌具有抑制作用;而各組三個(gè)時(shí)段皮質(zhì)醇比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于補(bǔ)腎中藥的干預(yù),促進(jìn)了中小劑量激素組患兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌。在我院39例NS患兒血皮質(zhì)醇數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn),各組三個(gè)時(shí)段的皮質(zhì)醇檢測(cè)值的標(biāo)準(zhǔn)差變異較大,可能影響到統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可信性。為避免此類差錯(cuò),本文統(tǒng)計(jì)了各組三個(gè)時(shí)段血皮質(zhì)醇濃度的正常率,結(jié)果顯示各組三個(gè)時(shí)段正常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,激素低劑量組與中劑量組皮質(zhì)醇濃度在7~9點(diǎn)和15~17點(diǎn)時(shí)段正常率均在50%左右。說明中藥干預(yù)可以減少激素劑量因素(在中小劑量范圍內(nèi))對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的影響,并可以使50%左右的中小劑量激素組NS患兒的內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平在以上兩個(gè)時(shí)段內(nèi)維持在正常范圍內(nèi)。本文同時(shí)比較了各組NS患兒血皮質(zhì)醇分泌節(jié)律,結(jié)果顯示各組患兒均失節(jié)律,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中小劑量激素組出現(xiàn)失節(jié)律可以用皮質(zhì)激素服用的影響來解釋,但是停用激素組同樣出現(xiàn)失節(jié)律,可能是由于NS患兒服用中藥后,中藥對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的刺激,導(dǎo)致下午15~17點(diǎn)皮質(zhì)醇分泌持續(xù)增加,導(dǎo)致皮質(zhì)醇失去分泌節(jié)律。但是這種失節(jié)律的對(duì)患兒的影響如何,中藥服用時(shí)間對(duì)這種失節(jié)律的影響如何,有待進(jìn)一步的研究。有研究表明,血漿皮質(zhì)醇下降可能是NS患兒復(fù)發(fā)的機(jī)制之一,故中藥提高血漿皮質(zhì)醇這