急性心肌梗死

急性心肌梗死AcutemyocardialinfarctionAMI急性心肌梗死（AMI）無癥狀型心絞痛型最常見心肌梗死型最嚴重缺血性心肌病型心臟擴大心力衰竭和心律失常預(yù)后最差

猝死型最可惜冠心病分型

急性心肌梗死（AMI）急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)心肌壞死標記物心肌梗死診斷依據(jù)主要并發(fā)癥治療原則心肌梗死再灌注治療的適應(yīng)癥重點掌握

急性心肌梗死（AMI）

心肌缺血性壞死；多為冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標志物升高，心電圖有動態(tài)改變。定義

急性心肌梗死（AMI）冠狀動脈粥樣硬化（最常見）冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞（少見）病因

急性心肌梗死（AMI）冠狀動脈粥樣硬化→不穩(wěn)定斑塊→破裂、出血→血栓形成→管腔閉塞心肌嚴重而持久地急性缺血達20-30分鐘以上→發(fā)生心肌梗死發(fā)病機制

急性心肌梗死（AMI）6Am～12Am交感活性增加時飽餐，血脂升高重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴重心律失常斑塊破裂誘因

急性心肌梗死（AMI）冠狀動脈病變(粥樣硬化斑塊+血栓）前降支閉塞—左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌梗死左回旋支閉塞—心室高側(cè)壁、下壁、左心房梗死，可累及房室結(jié)右冠狀動脈閉塞—下壁、后壁或右心室梗死，可累及竇房結(jié)、房室結(jié)病理

急性心肌梗死（AMI）心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘出現(xiàn)心肌細胞壞死，1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合病理

急性心肌梗死（AMI）病理生理

心室收縮與舒張功能異常

泵衰竭（Killip分級）

心室重構(gòu)（remodeling）

血流動力學(xué)變化EF值、SV、CO、Bp、心律失常梗死區(qū)室壁變薄、非梗死區(qū)變厚，心腔擴大、心力衰竭、心源性休克1級：無明顯心力衰竭；2級：有左心衰竭，肺部羅音＜50％肺野；3級：有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕哆音；4級：有心源性休克急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)

誘因

梗死前表現(xiàn)

50%有誘因50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變化；約50%患者無任何異常。臨床表現(xiàn)

心肌梗死常見癥狀

持續(xù)性胸痛

全身癥狀

上消化道癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

特點：程度重、時間長

緩慢心律失常快速心律失常心源性、神經(jīng)反射性、血容量不足重度左心衰或肺水腫心源性休克發(fā)熱、心動過速

惡心、嘔吐、上腹痛

急性心肌梗死（AMI）體征

心臟輕-中度增大心律不齊心率快或慢心音減弱奔馬律心臟雜音心包摩擦音血壓變化

臨床表現(xiàn)

急性心肌梗死（AMI）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（DysfunctionorruptureOfPapillarymuscle）心臟破裂(ruptureoftheheart)栓塞(embolism)

室壁瘤(cardiacaneurysm)心肌梗死后綜合征(postinfarctionsyndrome)并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）輔助檢查(1)

心電圖

心電圖動態(tài)演變（STEMI）

梗死范圍定位

心電圖特征性變化（STEMI）

心電圖非特征性變化（NSTEMI）

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置ST段壓低、T波倒置；僅有T波倒置

急性心肌梗死（AMI）缺血型

T波改變損傷型ST段改變壞死型

Q波改變

心肌梗死ECG的基本圖形急性心肌梗死（AMI）

心肌梗死圖形演變及分期急性期（充分發(fā)展期）超急性期（急性損傷期）近期（亞急性期）陳舊期（愈合期）急性心肌梗死（AMI）超急性期梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時T波高尖急性心肌梗死（AMI）急性期梗死數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周ST段抬高單相曲線病理性Q波急性心肌梗死（AMI）亞急性期梗死后數(shù)周至數(shù)月ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置急性心肌梗死（AMI）陳舊期梗死3-6個月后或更久

Q波，“冠狀T”形成急性心肌梗死（AMI）急性前壁心肌梗死心電圖定位：V1-5-----前壁急性心肌梗死（AMI）急性廣泛前壁心肌梗死心電圖定位：V1-6，Ⅰ、AVL-----前壁急性心肌梗死（AMI）急性下壁心肌梗死心電圖定位：Ⅱ、Ⅲ、AVF-----下壁急性心肌梗死（AMI）I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室心電圖梗死定位（ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)）

急性心肌梗死（AMI）輔助檢查(2)

心肌損傷標志物

肌紅蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性心肌梗死（AMI）心肌損傷標記物動態(tài)變化急性心肌梗死（AMI）超聲心動圖

輔助檢查(3)

了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）左室功能診斷室壁瘤乳頭肌功能不全急性心肌梗死（AMI）典型胸痛特征心電圖心肌損傷標志物診斷

三項具備二項即可診斷急性心肌梗死（AMI）新的AMI診斷指南：心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后

診斷

急性心肌梗死（AMI）胸痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高STEMINSTEMIUA急性心肌梗死（AMI）分型

心電圖ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置ST段壓低、T波倒置；僅有T波倒置

急性心肌梗死（AMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主(紅)血管完全性閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、急診介入“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性非閉塞性血栓，血小板成分為主(白)血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血“防患未然”，具有可挽救性ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死急性心肌梗死（AMI）心絞痛急性心包炎急性肺栓塞主動脈夾層急腹癥鑒別診斷

急性心肌梗死（AMI）治療原則

治療目的及早、充分、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動脈（IRA）及時處理嚴重心律失常、泵衰竭與并發(fā)癥挽救瀕死的心肌、縮小心梗范圍、保護心功能、防止猝死

治療

急性心肌梗死（AMI）治療

一般治療與護理1.休息

臥床休息減輕心臟負擔2.吸氧

●改善心肌缺血缺氧●減輕疼痛●減少心律失常3.監(jiān)測

心電、血壓、呼吸、心功能急性心肌梗死（AMI）治療

4.護理病人教育飲食保持大便通暢早期活動康復(fù)5.止痛6.阿司匹林●嗎啡●罌粟堿●硝酸酯類●β受體阻滯劑●快速吸收一般治療與護理急性心肌梗死（AMI）治療

1.定義指開通閉塞的血管使心肌得到灌注、挽救瀕臨死亡的心肌、縮小心肌梗死面積、從而達到改善預(yù)后的目的的治療方法。

再灌注治療盡早-時間就是心肌，時間就是生命到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓（D-N)或90分鐘內(nèi)開始介入治療(D-B)急性心肌梗死（AMI）治療

2.再灌注治療方法靜脈溶栓法直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)（PCI）急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）再灌注治療急性心肌梗死（AMI）治療

3.靜脈溶栓法溶栓（纖溶）適應(yīng)證：

ST段抬高AMI，發(fā)病12h以內(nèi)發(fā)病超過12h～24h，但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者再灌注治療急性心肌梗死（AMI）再灌注治療治療

禁忌證①既往發(fā)生過腦出血，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中②顱內(nèi)腫瘤③近期（2~4周）有活動性內(nèi)臟出血(活動性消化性潰瘍)④未排除主動脈夾層

⑤血壓>200/120mmHg⑥近期（<3周）外科大手術(shù)⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>10分鐘）的心肺復(fù)蘇⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3.靜脈溶栓法急性心肌梗死（AMI）治療

溶栓（纖溶）藥物：非特異性：尿激酶、鏈激酶特異性：t-PA、rt-PA3.靜脈溶栓法再灌注治療急性心肌梗死（AMI）治療

3.靜脈溶栓法臨床用藥方案：尿激酶:30min內(nèi)靜脈滴注150

萬單位rt-PA:90min內(nèi)靜脈給50mg瑞替普酶:靜脈推注18mg,30分鐘重復(fù)1次再灌注治療急性心肌梗死（AMI）治療

3.靜脈溶栓法如何判斷溶栓有效?直接指征:CAG-TIMI血流2,3級間接指征:心電圖胸痛再灌注心律失常

CK-MB峰值提前再灌注治療急性心肌梗死（AMI）治療

4.直接PCI優(yōu)勢?---與溶栓比較有效、持續(xù)、充分開通IRA保存心功能改善預(yù)后，減少死亡、再次心肌梗死、心力衰竭再灌注治療急性心肌梗死（AMI）治療

再灌注治療4.直接PCI適應(yīng)癥12h內(nèi)AMI有溶栓禁忌證或溶栓風(fēng)險大者

并發(fā)心源性體克

非ST段抬高的心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）治療

介入干預(yù)

直接PCI

補救PCI

擇期PCI

溶栓治療失敗后PCI溶栓治療成功7-10天后發(fā)病12小時以內(nèi)D-B≤90min急性心肌梗死（AMI）治療

評估時間：<3h、3~12h、>12h危險性：高危與低危指征：有無溶栓或PCI條件決定治療方式：

溶栓或PCI均可：<3h、無高危、無再灌注治療禁忌首選溶栓：<3h、PCI條件不夠、時間延誤、首選PCI：高危、時間較晚、PCI條件好、未明確STEMI溶栓orPCI決策急性心肌梗死（AMI）治療

5.急診CABG再灌注治療適應(yīng)癥?溶栓或PCI不成功者高危復(fù)雜冠狀動脈病變合并機械并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）治療

控制心律失?！窨焖傩穆墒С?/p>

●緩慢心律失常

心室顫動或持續(xù)多形室性心動過速--電除顫室性期前收縮或室性心動過速–利多卡因、胺碘酮緩慢性心律失常--阿托品房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度--人工心臟臨時起搏器急性心肌梗死（AMI）治療

控制休克●

補充血容量

●

應(yīng)用升壓藥物

●擴血管藥物

●糾正酸中毒

●保護腦腎功能

●主動脈內(nèi)球囊反

搏(IABP)

急性心肌梗死（AMI）治療

防治心力衰竭

以擴血管、利尿為主

強心藥物可選用多巴酚丁胺急性期洋地黃應(yīng)避免應(yīng)用

右室梗死利尿劑慎用必要時主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)急性心肌梗死（AMI）治療

其他用藥

●

ACEI、

?-受體阻滯劑●

他汀藥物