城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀問(wèn)題及研究

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對(duì)策[摘要]2007年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》標(biāo)志著以我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為三大主體的基本醫(yī)療保障體系初步形成，也標(biāo)志著我國(guó)即將進(jìn)入“全民醫(yī)?！睍r(shí)代。作為一項(xiàng)新的制度，在其運(yùn)行過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題．本文將就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出完善對(duì)策。[關(guān)鍵字]居民醫(yī)保；問(wèn)題分析；對(duì)策；覆蓋；醫(yī)療服務(wù)一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。它堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費(fèi)為主。政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的霞要內(nèi)容之一。溫家寶總理在十屆全國(guó)人大五次會(huì)議上作政府工作報(bào)告中指出，要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。開(kāi)展和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生。深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步解決廣大城鎮(zhèn)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的看病難、看病貴問(wèn)題的一項(xiàng)重大決策。二、當(dāng)前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題居民醫(yī)保在很大程度上解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題，但作為一項(xiàng)全新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在逐步推廣普及。雖然已經(jīng)取得了明顯的成效，一定程度上解決了部分城鎮(zhèn)居民的看病難、看病貴的問(wèn)題，但就制度本身運(yùn)行的情況來(lái)看，還是存在著一些亟待解決的問(wèn)題。（一）城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊。邊緣群體被忽視由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革，社會(huì)流動(dòng)日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜，難以區(qū)分。城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對(duì)參保對(duì)象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊．闌此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點(diǎn)是流動(dòng)性較強(qiáng)，無(wú)固定崗位（二）制度覆蓋未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。制度安排的廣覆蓋不等于現(xiàn)實(shí)中的全覆蓋。目前很多地區(qū)對(duì)于是否應(yīng)該將靈活就業(yè)人員、大學(xué)生和進(jìn)城農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有明確規(guī)定．導(dǎo)致他們的參保率不高。廣大弱勢(shì)貧困群體經(jīng)濟(jì)收入非常微薄，無(wú)力加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，由于參與社會(huì)事務(wù)的能力比較差，獲取的經(jīng)濟(jì)收入或靠最低生活保障制度得到的教助金緊緊能夠勉強(qiáng)吃飽飯。但由于沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力加人醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)法享受到最基本的醫(yī)療保障。（三）居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低。我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的醫(yī)療互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出很大的不平衡性，導(dǎo)致現(xiàn)有保障水平尚難以滿足人民群眾的需求。所以許多地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主.最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。（四） 基金風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管能力尚待提咼。我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管能力還比較弱。具體表現(xiàn)在。在征繳上并沒(méi)有做到每個(gè)城鎮(zhèn)居民都參保，不利于大面積地分散風(fēng)險(xiǎn)；在支出管理方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的確立不夠嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)院不合理的供方誘導(dǎo)而導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療需求控制較為薄弱；在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括摹金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)摹金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)。還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制。（五） 醫(yī)療服務(wù)水平亟待提高。由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逐利要求.帶來(lái)醫(yī)療行為不規(guī)范.如過(guò)度用藥、濫檢查、亂收費(fèi)等，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理暴漲。個(gè)別地方還出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人弄虛作假.違規(guī)套取或騙取醫(yī)?；饐?wèn)題。此外，部分定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏。醫(yī)療技術(shù)水平低下，妨礙了醫(yī)療保障水平的提高。三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其服務(wù)體系的政策建議為進(jìn)一步完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度及服務(wù)體系，大力提高保障水平,滿足城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求。政府需重點(diǎn)抓好以下幾項(xiàng)工作：（一）、調(diào)整完善政策，努力擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面。要逐步將靈活就業(yè)人員、大學(xué)生和進(jìn)城農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并在具體制度設(shè)計(jì)上充分考慮他們的特點(diǎn)。要想方設(shè)法出臺(tái)一些優(yōu)惠政策，增強(qiáng)政策的吸引力。要明確政府責(zé)任，加大公共財(cái)政資金的補(bǔ)貼力度。公共財(cái)政要全過(guò)程支持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，降低居民參保門檻，提高保障水平。努力提高支付水平．在物價(jià)及生活水平不斷上漲的情況下．高額的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用成為普通家庭難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而不能將醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)低，否則，將使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)失去了應(yīng)有的保障意義。（二）、不斷提高統(tǒng)籌水平，逐步實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)統(tǒng)籌。當(dāng)前的突出工作就是要解決醫(yī)保跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)問(wèn)題．建立跨區(qū)域的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是解決異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)困難的最佳辦法。國(guó)家社會(huì)保障部門和管理部門盡快制定統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政策措施，開(kāi)發(fā)出具有類似銀行銀聯(lián)卡功能的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系．以實(shí)現(xiàn)省、市、縣聯(lián)網(wǎng)。要實(shí)現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，可以在試點(diǎn)省級(jí)區(qū)域內(nèi)城市實(shí)行統(tǒng)籌，這樣可以在更廣的范圍內(nèi)運(yùn)營(yíng)基金，條件成熟后再逐步實(shí)現(xiàn)全圍統(tǒng)籌。同時(shí)，為了保證參保者在一定區(qū)域內(nèi)正常流動(dòng)，勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門應(yīng)建立協(xié)調(diào)機(jī)制，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度有機(jī)銜接，使其適應(yīng)人的工作崗位、身份變動(dòng)頻繁這一特點(diǎn)。可以在部分城市化較高的地區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的收入狀況設(shè)置多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，建立各險(xiǎn)種之間的通道。使得居民能夠在險(xiǎn)種之間流動(dòng)。（三）逐步消除城鄉(xiāng)二元體制，深化行業(yè)收入改革。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展在十六屆三中全會(huì)上，中央提出了“五個(gè)統(tǒng)籌”的科學(xué)發(fā)展觀。五個(gè)統(tǒng)籌之首則就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。在當(dāng)前宏觀大背景下，除了要保持現(xiàn)有的支農(nóng)惠農(nóng)政策外，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村、新增財(cái)政收入優(yōu)先用于農(nóng)村、城市反哺農(nóng)村、以工促農(nóng)之外，更重要探索出一套有助于消除城鄉(xiāng)二元體制的制度，改革現(xiàn)有的戶籍體制，消除“農(nóng)民工”符號(hào)，讓農(nóng)村居民與城市居民享受同等的社保、醫(yī)療、教育、文化等待遇，共享社會(huì)發(fā)展成果。調(diào)節(jié)部分行業(yè)收入行業(yè)收人的改革側(cè)重點(diǎn)部分壟斷性行業(yè)，而壟斷性行業(yè)收人的改善有賴于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、提高市場(chǎng)化程度、加強(qiáng)監(jiān)管、構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)制度等措施的進(jìn)行，在保證企業(yè)正常發(fā)展所需資金的基礎(chǔ)上加大對(duì)壟斷行業(yè)的利潤(rùn)提取率，以人繳納庫(kù)。同時(shí)通過(guò)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付、社會(huì)保障等手段使得全民共享社會(huì)財(cái)富。(四)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提升其醫(yī)療保障功能城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立起功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò) nJ。因此,要加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù)量和城鎮(zhèn)布局，合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)，使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按照規(guī)范化要求，充實(shí)必需的醫(yī)護(hù)人員，配備適用的醫(yī)療儀器和設(shè)備，以改善社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)條件和環(huán)境。三是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。參考文獻(xiàn)王文娟．陳岱云．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)分析。理論學(xué)刊，2009，(10