兒科學課件：新生兒敗血癥完整版

新生兒敗血癥內(nèi)容提要定義和分類病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)和實驗室檢查敗血癥的治療原則并發(fā)癥-腦膜炎定義和分類病原體侵入血液，產(chǎn)生毒素引起全身炎癥反應根據(jù)發(fā)生的時間分為兩類早發(fā)型（Earlyonset）生后7天內(nèi)發(fā)病晚發(fā)型（Lateonset）超過7天發(fā)生率

1-5/1000活產(chǎn)

死亡率

5%-15%感染途徑經(jīng)過胎盤（Transplacental，STROCH）病毒：HSV,CMV,HIV,HSV,Rubella梅毒（Syphilis）弓形蟲（Toxoplasmosis）細菌性（少見）上行性（Ascending）絨毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）分娩（Birthcanal）GBS,herpes,hepatitisB周圍環(huán)境置管、護理人員血源性

發(fā)病機制先天性固有免疫免疫器官發(fā)育不成熟體液免疫：補體（C4b、IgG、細胞因子）細胞免疫：NK、中性粒、M適應性免疫T細胞和B細胞早發(fā)型致病菌的變遷

1930s:A組溶血鏈球菌（GroupAhemolyticstreptococci）1940s:大腸桿菌（Escherichiacoli）1950s:金黃色葡萄球菌（StaphylococcusAureus）1960s:革蘭氏陰性桿菌1970s:B組鏈球菌（GroupBhemolyticstreptococci，GBS）目前：GBS和革蘭氏陰性桿菌GBS為1.4/100093%在第一天發(fā)病與圍產(chǎn)期發(fā)熱有關(guān)(OR4.1)與多次陰道檢查有關(guān)（OR2.9）E.

Coli為0.6/100069%對氨芐耐藥死亡率很高與早產(chǎn)、分娩時使用抗生素有關(guān)平均孕周為30周61%在第一天發(fā)病

Pediatrics2000;105:21-26早發(fā)型敗血癥文獻：StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826對象：2006-2009年出生的396,586名新生兒方法：回顧性全國性隊列389名診斷為EOS早發(fā)型敗血癥（EOS）StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的發(fā)生率StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的病原菌StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的死亡率GBS在孕婦的定植GBS攜帶10%-30%的婦女非洲裔和不吸煙者較高沒有典型的臨床癥狀什么時候進行篩查?分娩時——太晚孕35周最為合適GBS的高危因素GBS分娩時篩查陽性 OR204GBS在28或36周篩查陽性 OR9.64出生體重<2500gm

OR7.37孕周<37wks

OR4.83孕周<28wks

OR21.7PROM>18hours OR7.28分娩時體溫>37.5

OR4.05絨毛膜羊膜炎 OR6.43Pediatrics1999;103:1275萬方數(shù)據(jù)庫：以“B組鏈球菌”和“新生兒”為檢索條件，找到68篇文章，以“無乳鏈球菌”和“新生兒”為檢索條件，找到64篇文章。缺少全國性流行病學調(diào)查，多數(shù)研究為單家醫(yī)院的對照研究，病例數(shù)量少北京7家三甲醫(yī)院59例EOS：大腸埃希菌，占37.3%(22/59)；B族鏈球菌，占32.2%(19/59)；葡萄球菌，占23.7%(14/59).《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》，2009,（5）國婦嬰10年診斷65例EOS：發(fā)病率0.88％G+占73.85％,前5位依次為無乳鏈球菌（GBS）、大腸埃希菌、李斯特菌屬、腸球菌屬及CONS,分別占26.15％、24.61％、16.93％、15.38％、9.23％。《中華醫(yī)院感染雜志》，2012（11），而EOS嬰兒病死率為21.4%?！杜R床兒科雜志》，2011（5）深圳龍崗醫(yī)院報道新生兒敗血癥25例，其中GBS11例?！吨袊鴭D幼保健》2013（20）廣州解放軍第421醫(yī)院EOS43例：發(fā)生率1.4%，病原體中金黃色葡萄球菌(16.3%)、MRSA、表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌,均占9.3%?！吨袊律鷥嚎齐s志》2013（2）泰山醫(yī)學院附屬濟南市第四人民醫(yī)院87例EOM：腸道細菌(36.7%)、B型鏈球菌(20.0%)、非B型鏈球菌(16.7%)、金黃色葡萄球菌(13.3)、腦膜炎雙球菌(10.0%);腦脊液細菌培養(yǎng)陽性患兒病死率為23.3%.《臨床兒科雜志》2010（3）結(jié)論：GBS是新生兒EOS的主要病原體，EOS的死亡率較高早產(chǎn)兒占發(fā)病率和死亡率的主體GBS在中國人群美國CDC的建議GBS篩查方案：部位：陰道和直腸單個或雙拭紙要高于直腸擴約肌時機：35-37周對篩查陽性的孕婦使用抗生素（IAP）常規(guī)篩查的作用GBS預防的作用GBS預防方法青霉素G500萬單位，然后250萬單位/4小時一次或者氨芐青2gm，然后1

gm，q4h克林霉素900mgq8h——對青霉素過敏者MMWR2000;49:793-796低危中危高危OR<3.0OR3.0-6.0OR>6.0發(fā)紺氣促肌張力低下易激惹羊水胎糞污染早產(chǎn)有宮縮24小時后黃疸出現(xiàn)驚厥三凹征喂養(yǎng)困難反應欠佳腹瀉5分鐘Apgar<6分呼吸暫停脾大母親體溫>37.5℃多發(fā)感染性皮疹腹脹高血壓/低血壓前囟緊張GA34-36周膿皰疹不明原因出血PROM>18小時循環(huán)不良心率增快心律失常24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸蒼白分娩前10分鐘胎心快臍血pH<7.18雙胎另一胎確診敗血癥早發(fā)型敗血癥的癥狀參考文獻來源：/mmwr/mmwrsrch.htm

（美國疾病控制中心CDC網(wǎng)站）晚發(fā)型敗血癥的病原菌分布GBS

11%革蘭氏陰性腸桿菌 15%腸球菌 5%凝固酶陰性葡萄球菌 43%金黃色葡萄球菌

4%MRSA

17%真菌 2%晚發(fā)型敗血癥的危險因素低出生體重、低孕周長時間住院早產(chǎn)兒的多種并發(fā)癥長時間氣管插管建立腸道喂養(yǎng)較遲使用糖皮質(zhì)激素監(jiān)護室太擁擠，人手太少院內(nèi)感染MRSA表皮葡萄球菌克雷伯桿菌晚發(fā)型的臨床表現(xiàn)：非特異性發(fā)熱

55%黃疸 35%呼吸窘迫 33%低氧血癥 28%嘔吐 25%呼吸暫停 22%腹脹

17%低體溫

15%腹瀉 11%其它反應差喂養(yǎng)困難循環(huán)差血便敗血癥的診斷——血培養(yǎng)診斷的金標準根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)的敏感性為82%特異性為96%Pediatrics1979;64:60-64最少需要1ml血JPediatr1996;129:275-8陽性者培養(yǎng)48小時88%會報警，96小時100%敗血癥的診斷ANC:absoluteneutrophilcount,I/Tratio:immature/totalratio其它實驗室檢查尿培養(yǎng)胸片氣道分泌物CRPPCT16SrDNA指標CRPPCT16SrDNA敏感性76.9%88.9%100%特異性53.5%65.2%95.4%陽性預測價值80%8077.2%陰性預測價值48.9%75100%準確性70.1%82%77%腰穿（LumbarPuncture）？有爭議新生兒CSF的指標變異較大早發(fā)型較少發(fā)生腦膜炎，晚發(fā)型較多腰穿獲得腦脊液量較少，或容易損傷出血如果沒有癥狀，通常不需要腰穿對有癥狀，或血培養(yǎng)陽性者要進行腰穿經(jīng)驗性使用抗生素早發(fā)型不明確者：氨芐青100mg/kgq12明確者或懷疑腦膜炎：氨芐青150mg/kgq12+頭孢氨噻肟鈉50mg/kgq12晚發(fā)型氧哌嗪青霉素100mg/kgq12+頭孢氨噻肟鈉50mg/kgq12萬古霉素15mg/kgq12+頭孢氨噻肟鈉50mg/kgq12碳氫酶烯類：美羅培南15-30

mg/kg

q8h針對病原菌的用藥細菌抗生素肺炎克雷伯桿菌碳氫酶烯類銅綠假單胞菌復達欣金黃色葡萄球菌萬古霉素鮑曼氏不動桿菌舒普深抗生素使用時間無癥狀，培養(yǎng)陰性 2-3days有癥狀，培養(yǎng)陰性且迅速好轉(zhuǎn)7d+培養(yǎng)陽性 10days+CSF陽性 14-21d支持治療維持液體和電解質(zhì)平衡治療低血糖呼吸支持清除感染灶I(lǐng)VIG或血漿IVIG的薈萃分析降低敗血癥發(fā)生率3%對NEC、IVH的發(fā)生率沒有影響對死亡率沒有影響不會縮短住院時間CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000361細菌性腦膜炎感染侵犯了腦脊液和覆蓋大腦和脊髓的腦膜新生兒期發(fā)生率1/2500早產(chǎn)兒的發(fā)生率比足月兒高10倍新生兒敗血癥中1/4發(fā)生腦膜炎發(fā)病機制/感染途徑血源性（敗血癥）局灶感染侵入（靜脈竇炎）直接擴散外傷神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)管缺陷容易發(fā)生腦膜炎的血清型E.Coli有超過100種胞壁多聚糖K抗原K1

血清型引起的腦膜炎占70%GBSIII型常引起晚發(fā)型，容易并發(fā)腦膜炎李斯特菌血清型IVb，容易引起晚發(fā)型腦膜炎腦膜炎的并發(fā)癥腦積水交通性(蛛網(wǎng)膜顆粒的重吸收障礙)非交通性（堵塞引起）腦室擴大腦組織減少白質(zhì)退行性變腦室內(nèi)膜炎約占腦膜炎的20-90%癥狀遷延不愈CSF轉(zhuǎn)陰延遲血栓和腦梗塞腦膿腫硬膜下積液/積膿臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)同敗血癥，沒有特異性可發(fā)生如下表現(xiàn)反應差喂養(yǎng)困難嘔吐呼吸窘迫易激惹體溫不穩(wěn)定抽搐SIADH診斷直接診斷依據(jù)

腦脊液培養(yǎng)陽性間接診斷依據(jù)腦脊液細胞或生化指標異常血培養(yǎng)陽性腦脊液檢查培養(yǎng)細胞計數(shù)和分類糖蛋白質(zhì)定量氯化物腦脊液的鑒別診斷類型外觀細胞計數(shù)蛋白糖氯化物正常清亮透明0-20<0.5g/L2.8-6.9117-127細菌性混濁數(shù)百到數(shù)千明顯增高明顯降低（1/2）多數(shù)降低結(jié)核性毛玻璃樣數(shù)十到數(shù)百增高降低降低病毒性清亮正常至數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常真菌性微混數(shù)十至數(shù)百，淋巴為