第八版外科學(xué)問答題(普通外科部分)

甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些？答：1.因氣管、食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者

2.胸骨后甲狀腺腫

3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者

4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者

5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.甲亢臨床表現(xiàn):答：a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動,兩手顫動,

b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消瘦,體重減輕,

c.心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮，其中脈率增快及脈壓增大最為重要,?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?

甲亢的手術(shù)治療指征：答：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

②中、重度原發(fā)性甲亢

③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢

④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者

⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指癥甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥:

答：1.術(shù)后呼吸困難2喉返神經(jīng)損傷3.喉上神經(jīng)損傷

4.甲狀旁腺功能減退5.甲狀腺危象乳腺癌的手術(shù)治療方式：

答：（1）乳腺癌根治術(shù)（2）乳腺癌擴大根治術(shù)（3）乳腺癌改良根治術(shù)（4）全乳房切除術(shù)（5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)腹股溝斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外型橢圓或梨型，上部呈蒂狀半球行，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍能突出精索與疝囊的關(guān)系后方前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系A(chǔ)的外側(cè)A的內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少乳腺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤，N：區(qū)域淋巴結(jié)，M：遠處轉(zhuǎn)移T1：≤2cmT2：2~5cmT3：>5cmT4：侵犯皮膚及胸壁N1：腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動N2：相互融合或與周圍組織粘連，不可推動N3：胸骨旁或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移剖腹探查的指征：（手術(shù)探查指征）（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者（2）腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者（3）全身情況有惡化趨勢（4）紅細胞計數(shù)進行性下降者（5）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者（6）胃腸出血者腹膜炎臨床表現(xiàn)答：癥狀：急性腹痛。惡心、嘔吐體溫增高、脈搏加快感染中毒癥狀視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失觸診：腹膜刺激征（壓痛、肌緊張、反跳痛），尤以原發(fā)病灶部位最為明顯；板狀腹（胃腸或膽囊穿孔所引起的強烈的腹肌緊張）叩診：叩鼓、肝濁音界縮小或消失，移動性濁音陽性聽診：腸鳴音減弱或消失直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：（1）分型：Ⅰ型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。Ⅱ型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處（2）臨床表現(xiàn)：a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小側(cè)b.主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進餐0.5-1H開始，持續(xù)1-2H后消失，進食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左,抗酸治療緩解后常復(fù)發(fā)。c.年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛（3）手術(shù)指征：1.內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。3.潰瘍巨大或高位潰瘍。4.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。絞窄性腸梗阻特點答:(1)腹痛急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛(2)早期出現(xiàn)休克，抗休克后不改善；(3)有腹膜炎；(4)腹脹不對稱，有局部隆起；(5)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性；(6)X線檢查見孤立擴大的腸袢；(7)經(jīng)積極的非手術(shù)治療無改善。胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點?

答:病史：①有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處臨床表現(xiàn)：②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛③伴休克或惡心嘔吐④明顯的腹膜刺激征輔助檢查：⑤WBC升高、X線膈下游離氣體、腹穿有食物殘渣。⑥診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。腸梗阻臨床表現(xiàn):答：（1）局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛,嘔吐,腹脹,肛門停止排氣排便.（2）全身表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙視診:可見腹脹,腸型和蠕動波;觸診:單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診:絞窄型可移動性濁音陽性;聽診:機械性梗阻時,腸鳴音亢進,有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.腸梗阻術(shù)中如何判斷腸管生機：答：①壞死腸管腸壁黑色、塌陷；②失去張力和蠕動能力，對刺激無反應(yīng)；③終末小動脈無搏動。急性闌尾炎診斷要點及鑒別診斷？

答:（1）診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥氏點固定壓痛。（2）鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔②右側(cè)輸尿管結(jié)石③婦產(chǎn)科急腹癥④急性腸系膜淋巴結(jié)炎⑤其它。急性闌尾炎的并發(fā)癥答：(1)腹腔膿腫：治療不及時所致，腹脹，壓痛性腫塊，感染全身中毒癥狀(2)內(nèi)、外瘺形成并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療：(1)建立有效的靜脈通路，適當擴充血容量(2)藥物止血：加壓素、生長抑素(3)內(nèi)鏡治療：硬化劑注射(4)三腔二囊管壓迫止血：病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)；一般放置24小時，不宜持續(xù)超過3~5天；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時，如確已止血，才將管慢慢拔出；每隔12小時放空10~20分鐘，如有出血即再充氣壓迫。(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療：急診手術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)（離斷胃冠狀靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈）為首選，術(shù)前須做Child-Pugh分級。(1)門體分流術(shù)1)非選擇性：將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)2)選擇性：旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。(2)斷流手術(shù)：脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到止血的目的。食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療（兩者對比）門體分流術(shù)斷流術(shù)優(yōu)點降壓較迅速止血效果較好腹水控制較好止血效果明確門脈壓力增高,增加肝臟灌流很少發(fā)生肝性腦病切除脾臟,控制脾亢手術(shù)創(chuàng)傷較小缺點肝性腦病分流吻合口阻塞再出血食管、胃底的靜脈易再次曲張，術(shù)后再出血率明顯高于分流（胃黏膜病變發(fā)生率高）術(shù)后腹水往往加重且難以控制膽囊切除術(shù)手術(shù)指征：答：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2~3cm②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊③伴有膽囊息肉＞1cm④膽囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性膽囊炎⑤兒童膽囊結(jié)石無癥狀者，原則上不手術(shù)膽總管探查指征：答：1)術(shù)前證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。2)術(shù)中證實膽總管有病變：結(jié)石、蛔蟲、腫塊。3)膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。4)膽囊結(jié)石小，可能進入膽總管。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)(1)腹痛：主要癥狀；持續(xù)性的右或左上腹劇痛，可向左肩及左腰背部放射。(2)腹脹：腸麻痹和腹腔積液，可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征。(3)惡心嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解。(4)腹膜炎體征：輕重不一(5)Cullen征：(6)Grey-Turner：輔助檢查(1)胰酶測定(2)生化檢查：壞死