創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)年檢表格

附件2創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)年檢表格附表一：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)基本情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱：填表日期:年月日設(shè)立日期申請備案日期統(tǒng)一信用代碼聯(lián)系電話通訊地址郵編法人手機(jī)號網(wǎng)址電郵企業(yè)性質(zhì)中資[]合資[]外商獨資[]（請在[]內(nèi)劃“√”）企業(yè)形式有限責(zé)任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具體形式）管理類型自聘管理團(tuán)隊[]（對合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此類填寫）委托其他創(chuàng)投企業(yè)管理[]受托機(jī)構(gòu)名稱：委托創(chuàng)投管理顧問企業(yè)管理[]受托機(jī)構(gòu)名稱：所管理資產(chǎn)合計自有資產(chǎn)管理其他備案創(chuàng)投企業(yè)管理未備案創(chuàng)投企業(yè)管理其他資產(chǎn)(萬元)(萬元)(萬元)(萬元)(萬元)企業(yè)職員基本情況職員總數(shù)：人；高管人員：人學(xué)歷構(gòu)成本科以下：人本科：人碩士：人博士：人從業(yè)背景結(jié)構(gòu)1.以創(chuàng)業(yè)投資為主要從業(yè)背景：人2.以企業(yè)管理經(jīng)驗為主要從業(yè)背景：人3.以投資咨詢?yōu)橹饕獜臉I(yè)背景：人4.以技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)為主要從業(yè)背景：人5.以市場營銷為主要從業(yè)背景：人6.以企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析為主要從業(yè)背景：人7.以在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理為主要從業(yè)背景：人8.直接從學(xué)校畢業(yè)：人注：一、高管人員系指擔(dān)任總部副經(jīng)理（副總經(jīng)理）及以上職務(wù)或相當(dāng)職務(wù)的人員。為避免重復(fù)計算，對實行委托管理的，受托管理機(jī)構(gòu)的高管人員和職員情況不在此表填寫。二、從業(yè)背景特指來本機(jī)構(gòu)前的從業(yè)背景，同一職員有兩種以上背景的可重復(fù)填寫。附表二：創(chuàng)業(yè)投資管理企業(yè)基本情況表創(chuàng)投管理企業(yè)名稱：填表日期:年月日設(shè)立日期申請備案日期統(tǒng)一信用代碼通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話網(wǎng)址電郵企業(yè)性質(zhì)中資[]合資[]外商獨資[]（請在[]內(nèi)劃“√”）企業(yè)形式有限責(zé)任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具體形式）所管理資產(chǎn)合計(萬元)(萬元)企業(yè)職員基本情況職員總數(shù)：人；高管人員：人學(xué)歷構(gòu)成本科以下：人本科：人碩士：人博士：人從業(yè)背景結(jié)構(gòu)1.以創(chuàng)業(yè)投資為主要從業(yè)背景：人2.以企業(yè)管理經(jīng)驗為主要從業(yè)背景：人3.以投資咨詢?yōu)橹饕獜臉I(yè)背景：人4.以技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)為主要從業(yè)背景：人5.以市場營銷為主要從業(yè)背景：人6.以企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析為主要從業(yè)背景：人7.以在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理為主要從業(yè)背景：人8.直接從學(xué)校畢業(yè)：人注：一、高管人員系指擔(dān)任總部副經(jīng)理（副總經(jīng)理）及以上職務(wù)或相當(dāng)職務(wù)的人員。二、從業(yè)背景特指來本機(jī)構(gòu)前的從業(yè)背景，同一職員有兩種以上背景的可重復(fù)填寫。附表三：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)高管人員情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱：填表日期:年月日姓名性別國籍職務(wù)任職時間學(xué)歷專業(yè)出生年月日家庭住址辦公電話手機(jī)E-mail通訊地址郵編受教育經(jīng)歷工作簡歷從業(yè)經(jīng)驗創(chuàng)投及相關(guān)經(jīng)驗類別供職機(jī)構(gòu)與職務(wù)年限1.創(chuàng)業(yè)投資2.企業(yè)管理3.投資咨詢4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)5.市場營銷6.企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析7.在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理業(yè)績注：為避免重復(fù)計算，對實行委托管理的，受托管理機(jī)構(gòu)的高管人員（包括在創(chuàng)投企業(yè)兼職者）情況不在此表填寫。附表四：創(chuàng)業(yè)投資管理企業(yè)高管人員情況表創(chuàng)投管理企業(yè)名稱：填表日期:年月日姓名性別國籍職務(wù)任職時間學(xué)歷專業(yè)出生年月日家庭住址辦公電話手機(jī)E-mail通訊地址郵編受教育經(jīng)歷工作簡歷從業(yè)經(jīng)驗創(chuàng)投及相關(guān)經(jīng)驗類別供職機(jī)構(gòu)與職務(wù)年限1.創(chuàng)業(yè)投資2.企業(yè)管理3.投資咨詢4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)5.市場營銷6.企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析7.在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理業(yè)績附表五：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)資本來源情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱：單位：萬元填表日期：年月日資本來源設(shè)立時承諾出資（注冊資金）備案時（年檢時）實收資本1.國有資本a.政府財政出資b.國有實業(yè)企業(yè)c.國有保險公司d.國有銀行e.國有證券公司f.其他國有金融機(jī)構(gòu)g.其他國有資本2.非國有資本a.非國有實業(yè)企業(yè)b.非國有保險公司c.非國有銀行d.非國有證券公司e.其他非國有金融機(jī)構(gòu)f.個人g.外資h.其他非國有資本合計注：1、“國有”包括國有獨資、國有控股（含國有相對控股）兩大類，其他計入“非國有”。2、“實業(yè)企業(yè)”包括生產(chǎn)型、服務(wù)貿(mào)易型等各類非金融企業(yè)。3、“外資”包括來自境外機(jī)構(gòu)、境外個人和境內(nèi)外資機(jī)構(gòu)等。4、“備案時（年檢時）實收資本”，當(dāng)備案時，填寫本表寫備案時點的實收資本金額。年檢時，請?zhí)顚懩隀z年度年末的實收資本金額。

附表六：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)資產(chǎn)負(fù)債情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱：單位：萬元填表日期：年月日資產(chǎn)結(jié)構(gòu)1.創(chuàng)業(yè)投資2.投資其他創(chuàng)投企業(yè)3.固定收益類投資4.貨幣資金（含銀行存款）5.自用固定資產(chǎn)6.其他資產(chǎn)資產(chǎn)總計所有者權(quán)益與負(fù)債1.所有者權(quán)益a.實收資本與表5《創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)資本來源情況表》中的實收資本相同b.資本公積c.盈余公積d.未分配利潤2.負(fù)債a.銀行貸款b.債券融資c.其他所有者權(quán)益與負(fù)債總計注：1）所有數(shù)據(jù)，均按申請年檢時，該創(chuàng)投企業(yè)的最近資產(chǎn)負(fù)債表相關(guān)數(shù)據(jù)填寫。2）“實收資本”，與表5《創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)資本來源情況表》中的實收資本相同3）創(chuàng)業(yè)投資指直接投資創(chuàng)業(yè)企業(yè)；投資其他創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)指參股其他創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)。

附表七：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)從事創(chuàng)業(yè)投資情況表（填設(shè)立以來投資情況）創(chuàng)投企業(yè)名稱：填表日期：年月日被投企業(yè)名稱注冊地實施投資日期投資金額(萬元)系對同一企業(yè)的第幾輪投資投資方式(普通股、優(yōu)先股及其他)持股比例是否中小企業(yè)是否高新技術(shù)企業(yè)是否初創(chuàng)型企業(yè)是否科技型企業(yè)行業(yè)性質(zhì)編碼創(chuàng)業(yè)階段編碼合計年末累計投資年末實現(xiàn)股本退出在投余額股本金額（萬元）注：1、被投企業(yè)注冊地，請?zhí)钪潦〖墸ê笔〖墸?、由于所得稅抵扣按單筆投資分別核算，故對同一企業(yè)多次投資的，應(yīng)分別按多個案例填寫。3、上年末累計投資=上年末實現(xiàn)股本退出+在投余額。4、實現(xiàn)股本退出的金額，均按當(dāng)時所持股本計，而非退出后實現(xiàn)的金額計。5、中小企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：投資時職工數(shù)不超過500人，年銷售額不超過2億元，資產(chǎn)總額不超過2億元。6、初創(chuàng)科技型企業(yè)：1）在中國境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）注冊成立、實行查賬征收的居民企業(yè)；2）接受投資時，從業(yè)人數(shù)不超過300人，其中具有大學(xué)本科以上學(xué)歷的從業(yè)人數(shù)不低于30%；資產(chǎn)總額和年銷售收入均不超過5000萬；3）接受投資時設(shè)立時間不超過5年（60個月，下同）；4）接受投資時以及接受投資后2年內(nèi)未在境內(nèi)外證券交易所上市；5）接受投資當(dāng)年及下一納稅年度，研發(fā)費用總額占成本費用支出的比例不低于20%。7、被投企業(yè)所屬行業(yè)類別：1)軟件產(chǎn)業(yè)；2)計算機(jī)硬件產(chǎn)業(yè)；3)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)業(yè)；4)通訊；5)IT服務(wù)業(yè)；6)半導(dǎo)體；7)其他IT行業(yè)；8)環(huán)保工程；9)生物科技；10)新材料工業(yè)；11)資源開發(fā)工業(yè)；12)光電子與光機(jī)電一體化；13)科技服務(wù)；14)新能源、高效節(jié)能技術(shù)；15)核應(yīng)用技術(shù)；16)醫(yī)藥保??；17)消費產(chǎn)品和服務(wù)；18)媒體和娛樂業(yè)；19)傳統(tǒng)制造業(yè)；20)農(nóng)業(yè)；21)金融服務(wù)；22)零售和批發(fā)；23)其他。8、創(chuàng)業(yè)階段系指投資時企業(yè)所處階段，包括：1）種子期：企業(yè)尚處構(gòu)想中；2）起步期：已注冊，業(yè)務(wù)開始起步；3）擴(kuò)張期：已有銷售收入，資產(chǎn)不斷增長；4）成熟前的過渡期：已相對成熟但尚未完全成熟，此時經(jīng)營風(fēng)險已經(jīng)較低，但因缺乏抵押擔(dān)保資產(chǎn)，尋求銀行借貸仍較困難；5）重建期：指需要通過并購重組和組織制度創(chuàng)新等實現(xiàn)重建的時期。附表八：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)股本退出情況表（填設(shè)立以來實現(xiàn)退出情況）創(chuàng)投企業(yè)名稱：填表日期：年月日被投企業(yè)名稱實施投資日期投資金額(萬元)系對同一企業(yè)的第幾輪投資退出日期退出股本金額(萬元)退出方式上市轉(zhuǎn)讓協(xié)議轉(zhuǎn)讓被整體收購企業(yè)回購清算其他退出股本金額（萬元）注：1、被投企業(yè)公開上市后，通過公開股票市場轉(zhuǎn)讓退出往往是需要多次?？紤]到被投企業(yè)上市后，資產(chǎn)即具有流動性，故投資該企業(yè)的退出日期一律按公開上市之日計。2、以其他方式退出，若退出是分次的，則每退出一次填寫一欄。3、實現(xiàn)股本退出的金額，均按投入時的股本金額計，而非退出后實現(xiàn)的金額計。

附表九：創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)投資收益與應(yīng)納稅所得抵扣情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱：填表日期：年月日科目評價指標(biāo)數(shù)值（萬元，%）年實現(xiàn)收入股權(quán)轉(zhuǎn)讓收入其他應(yīng)稅收入非應(yīng)稅股息、紅利收入年投資損失與費用投資損失費用年稅前收益稅前收入年應(yīng)納稅所得額及享用抵扣額年應(yīng)納稅所得額年可享用抵扣額其中：去年結(jié)轉(zhuǎn)抵扣額年新核定抵扣額年已用于抵扣的抵扣額個人合伙人稅收優(yōu)惠當(dāng)年適用稅率20%Or5%-35%享受稅收優(yōu)惠金額年稅后收益稅后收益注：由于合伙制創(chuàng)投企業(yè)目前尚不能享受所得稅抵扣，其收益必須每年全部分配給合伙人，由合伙人繳稅，故收益指標(biāo)按“稅前收益”計?！澳辍睂崿F(xiàn)收入，指年檢年度?！叭ツ辍敝改隀z年度的前一年。比如：在系統(tǒng)里進(jìn)行2016年年檢，當(dāng)前時候是2017年，那么“年實現(xiàn)收入”就是指截止到2016年12月31日實現(xiàn)的收入情況?！叭ツ杲Y(jié)轉(zhuǎn)抵扣額”個人合伙人稅收優(yōu)惠，僅合伙制創(chuàng)投公司選擇填寫。公司制和天使投資人均不需填寫此項。

附表十：被投企業(yè)經(jīng)濟(jì)社會貢獻(xiàn)情況表（被投企業(yè)填寫）創(chuàng)投企業(yè)名稱：被投企業(yè)名稱：填表日期：年月日科目評價指標(biāo)數(shù)值(萬元,個,%)被投企業(yè)就業(yè)增長年末就業(yè)崗位被投企業(yè)研發(fā)投入增長年研發(fā)投入被投企業(yè)銷售增長年銷售額被投企業(yè)工業(yè)或服務(wù)業(yè)增加值年增加值被投企業(yè)上繳稅金增長年上繳稅金注：一、被投企業(yè)為非高技術(shù)企業(yè)的，仍需填寫研發(fā)投入和新產(chǎn)品與服務(wù)銷售額數(shù)據(jù)。二、填寫“被投企業(yè)工業(yè)或服務(wù)業(yè)增加值”是為了體現(xiàn)創(chuàng)投所投資企業(yè)對GDP的貢獻(xiàn)率，是衡量創(chuàng)投經(jīng)濟(jì)社會貢獻(xiàn)的最重要指標(biāo)。為統(tǒng)一口徑，請一律按收入法核定，即匯總“勞動者報酬、生產(chǎn)稅凈額、稅后盈余、固定資產(chǎn)折舊”等四項之和。三、“年末就業(yè)崗位中的年”，是指年檢年度。比如：當(dāng)前時間2017年，進(jìn)行2016年年檢填報工作，那么“年末就業(yè)崗位中的年”