民族中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作實施方案

民族中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作實施方案為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求，結(jié)合我院創(chuàng)建二級乙等中醫(yī)醫(yī)院的目標(biāo)，為確保創(chuàng)建目標(biāo)的實現(xiàn)，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真按照《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》及省中醫(yī)藥管理局工作要求，加強醫(yī)院管理，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改進服務(wù)作風(fēng)，保障醫(yī)療安全。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，促進醫(yī)療質(zhì)量和社會效益明顯提升，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，逐步建立科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的醫(yī)院管理長效機制。二、組織保障1.成立以院長為組長，副院長、黨支部書記為副組長，醫(yī)務(wù)、護理、各科室主任、護士長為成員的等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指明一名人員主抓創(chuàng)建工作，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織及督查指導(dǎo)，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。2.成立中醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室，負(fù)責(zé)等級醫(yī)院創(chuàng)建的具體工作，制定全院實施方案、按實施方案的要求做好督促、指導(dǎo)、檢查、考核等創(chuàng)建工作，完成評審達標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3.全院分為醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、藥事組、影像檢驗和感控組等五個創(chuàng)建工作組。每組由組長負(fù)責(zé)，實行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求，認(rèn)真組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各個創(chuàng)建組、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。三、工作目標(biāo)全面規(guī)范醫(yī)院管理，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全；順利通過等級醫(yī)院評審。四、實施步驟（一）學(xué)習(xí)動員階段（2012年9月-10月中旬）召開全院動員大會，傳達貫徹國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》有關(guān)精神，全面部署二級中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作。1、制定《創(chuàng)建二級中醫(yī)院等級評審工作實施方案》，明確目標(biāo)和任務(wù)。2、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立等級醫(yī)院評審辦公室，負(fù)責(zé)日常工作組織與協(xié)調(diào)，對醫(yī)院等級創(chuàng)建工作進行全面部署，分解細(xì)則到人。3、深入宣傳，全員知曉并參與。組織全院干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的精神實質(zhì)和要求，切實做好創(chuàng)建工作。4、各職能部門、各科室按照醫(yī)院制定的創(chuàng)建工作計劃和各階段工作措施，按照分解的評審指標(biāo)任務(wù)，逐項抓落實，注重完成質(zhì)量，做到每月有完成任務(wù)的計劃和措施。（二）組織實施階段（2012年10月下旬-2013年4月）1、加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理切入點，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對工作高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量，強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。2、根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細(xì)則（2012年版）》要求，所有評審標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對難度較大的項目，要有相應(yīng)的達標(biāo)措施，科室通過努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見和建議，及時報院長審批。3、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，確保醫(yī)療安全。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，實施《醫(yī)師定期考核管理辦法》；加強醫(yī)護質(zhì)量管理，保障醫(yī)護安全；加強急診急救工作管理，確?！熬G色通道”暢通；加強醫(yī)院感染管理；加強運行病歷、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗及用藥安全等環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。4、嚴(yán)格費用控制，規(guī)范財務(wù)管理。完善惠民措施，健全完善醫(yī)療服務(wù)項目、全面落實價格公示制度，規(guī)范醫(yī)用藥品耗材集中招標(biāo)采購制度及醫(yī)學(xué)裝備管理制度。5、轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，加強文化建設(shè)。加強職業(yè)道德教育育，強化醫(yī)院文化建設(shè)，改進服務(wù)作風(fēng)，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度。6、組織部分科室主任、護士長到上級醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。（三）自查自糾階段（2013年5月）1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現(xiàn)狀，有計劃、有步驟地根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》逐條進行自查自糾，查漏補缺，力爭做到應(yīng)得到的分值，就堅決不能丟失。2、醫(yī)院邀請省中醫(yī)醫(yī)療集團專家，對我院創(chuàng)建工作進行實地考評指導(dǎo)。根據(jù)專家的意見和建議，進一步補漏補缺。（四）整改落實階段（2013年5月下旬-6月下旬）1、各職能部門按照省級專家指導(dǎo)意見和建議，認(rèn)真落實整改。2、各科室按照建議和意見認(rèn)真進行改進。3、邀請市醫(yī)院專家，對醫(yī)院的創(chuàng)建工作再次進行指導(dǎo)和評價。（五）自評階段（2013年7月）根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的要求，嚴(yán)格按照實施細(xì)則進行自查評分。（六）迎評階段（2013年8月上旬）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。五、工作要求（一）克服松懈思想，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保創(chuàng)建等級中醫(yī)院工作順利開展，各部門在不斷總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，克服松懈思想，充分認(rèn)識開展二級醫(yī)院評審活動的重大意義，確保二級醫(yī)院創(chuàng)建成功。（二）突出管理重點，狠抓措施落實。圍繞持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全這個重點，嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，強化整改責(zé)任，創(chuàng)建過程中嚴(yán)格實施責(zé)任追究制，各負(fù)其責(zé)，團結(jié)協(xié)作，獎懲分明。（三）加強督導(dǎo)檢查，保持信息暢通。各科室根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，制定計劃，認(rèn)真落實，做好資料整理與收集，保證資料的準(zhǔn)確性和完整性，特別是工作中的重點難點問題，認(rèn)真分析解決，及時向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長匯報。雙江縣民族中醫(yī)院縣中醫(yī)院2013年7月9日附件1：余慶縣中醫(yī)院關(guān)于成立創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的通知組長：吳本鄂（院長）副組長：陳普慶（副院長）金宣菊（副院長）成員：殷文銀（創(chuàng)建辦主任）陸永江（辦公室主任）陳虹年（醫(yī)務(wù)科主任）陳高美（護理部主任）王德平（院感科主任）張勁（財務(wù)科主任）安國富（藥劑科主任）附件2：余慶縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作辦公室（職責(zé)分工）主任：吳本鄂（負(fù)責(zé)全面創(chuàng)建工作）副主任：陳普慶（主抓創(chuàng)建工作。負(fù)責(zé)臨床科室建設(shè)、“治未病”服務(wù)、重點?？平ㄔO(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、安全等工作）金宣菊（負(fù)責(zé)護理、藥事管理、院感等工作）專職人員：殷文銀（負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標(biāo)所需的各種相關(guān)資料等工作）陸永江（負(fù)責(zé)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設(shè)、醫(yī)院管理，文化建設(shè)，醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)，醫(yī)院服務(wù)等工作、“治未病”服務(wù)）陳虹年（負(fù)責(zé)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設(shè)、應(yīng)急管理、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研、病歷質(zhì)量管理等工作）陳高美（負(fù)責(zé)護理管理等工作）王德平（負(fù)責(zé)感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理等工作）附件3：余慶縣中醫(yī)院關(guān)于成立二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作組的通知為加強二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)。經(jīng)院辦公會研究，成立七個創(chuàng)建工作組。1.醫(yī)院管理組組長：吳本鄂成員：陳普慶金宣菊殷文銀陸永江張勁主要負(fù)責(zé)：組織機構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源和財務(wù)管理、應(yīng)急管理、信息管理。2.醫(yī)療組組長：陳普慶副組長：陳虹年成員：郭明福蔡輔貴尹玉平余通漢蒲尚喜鄒吉軍主要負(fù)責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、應(yīng)急管理、病歷管理、處方規(guī)范、持續(xù)改進。3.護理組組長：金宣菊副組長：陳高美成員：田景芬王春芬劉若冰張克會呂玉瓊張瑞云主要負(fù)責(zé)：護理管理、護理安全、技術(shù)水平、應(yīng)急管理、護理文書、健康教育。4.院感質(zhì)控組組長：金宣菊副組長：王德平韓天祿成員：田景芬王春芬劉若冰張克會呂玉瓊張瑞云主要負(fù)責(zé)：醫(yī)院感染管理、消毒藥械管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染應(yīng)急管理、傳染病管理。5.藥事組組長：金宣菊副組長：安國富