中醫(yī)眼科總結(jié)

發(fā)展簡史《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早《諸病源候論》巢元方等著涉及胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神等部疾病?！洱垬溲壅摗肥俏覈谝徊坑杏绊懙难劭茖?。《目經(jīng)大成》黃庭鏡著《外臺秘要》王燾著有關金針撥內(nèi)障的最早記載《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》陳達夫著眼球構(gòu)造：眼球由眼球壁和眼內(nèi)容物構(gòu)成。眼的內(nèi)容物有房水，晶狀體，玻璃體，他們與角膜一并稱屈光間質(zhì)。眼球壁3層：眼球壁分為外、中、內(nèi)三層。（一）外層外層是由致密的纖維組織構(gòu)成，故稱纖維膜。前1／6為透明的角膜，后5／6為白色的鞏膜，兩者移行處稱角鞏膜緣。纖維膜堅韌而有彈性，含有保護眼內(nèi)組織和維持眼球形狀的作用。（二）中層中層為色素膜，因富含色素而得名。由于含有豐富的血管，又稱血管膜。去除外層后，其外觀狀似紫色葡萄，故又稱葡萄膜。中層由前向后分為虹膜、睫狀體、脈絡膜三部分。（三）內(nèi)層內(nèi)層即視網(wǎng)膜。位于脈絡膜與玻璃體之間，前至鋸齒緣，后至視乳頭，分為色素層和感光層。除色素層為色素上皮外，感光層為透明的薄膜。含有感光和傳導神經(jīng)沖動的重要作用。角膜分層及其特點能不能再生角膜的組織構(gòu)造由前向后分為5層。（1）上皮細胞層：是球結(jié)膜上皮的延續(xù)，由5—6層細胞構(gòu)成，易與前彈力層分離，上皮再生能力強，損傷后在無感染的條件下，普通24小時能夠修復，不遺留瘢痕。由于上皮層與球結(jié)膜上皮層互相持續(xù)，故病變時能夠互相影響。（2）前彈力層：是一層均勻一致無構(gòu)造的透明薄膜，終止于角膜邊沿，損傷后不能再生。（3）實質(zhì)層：占整個角膜厚度的9／10。約由200層纖維薄板構(gòu)成，薄板又由纖維柬構(gòu)成，與角膜表面平行，排列極為規(guī)則，含有同等屈光指數(shù)，周邊延伸至鞏膜組織中，故炎癥時可互相影響。本層無再生能力，一旦傷，則為瘢痕組織替代。（4）后彈力層：為一透明的均質(zhì)膜，由膠原纖維所構(gòu)成，在前房角處分成細條，移行于小梁組織中，損傷后能再生。本層富有彈性，較為堅韌，角膜潰瘍穿孔前?？梢姾髲椓优虺觯踔量沙掷m(xù)數(shù)天之久。（5）內(nèi)皮細胞層：為整潔的單層內(nèi)皮細胞構(gòu)成。本層與虹膜表層相連，含有角膜-房水屏障功效，正常狀況下，房水不能透過此層滲入角膜組織中。內(nèi)皮細胞損傷后易引發(fā)基質(zhì)水腫。本層在成年后損傷不能再生，缺損區(qū)重要由鄰近的內(nèi)皮細胞擴展和移行來覆蓋視網(wǎng)膜組織分層視網(wǎng)膜組織由外向內(nèi)可分為10層。即①色素上皮層；②視細胞層（桿體、椎體細胞層）；③外界膜；④外顆粒層；⑤外叢狀層；⑥內(nèi)顆粒層；⑦內(nèi)叢狀層；⑧神經(jīng)節(jié)細胞層；⑨神經(jīng)纖維層；⑩內(nèi)界膜。重要感光細胞及其作用第一神經(jīng)元為光感受器細胞，是一種特殊分化的神經(jīng)上皮，由兩種細胞構(gòu)成，一種形狀如圓錐狀，稱視錐細胞，含有感受強光和分辨顏色的作用，，重要分布在黃斑部，故黃斑區(qū)的視力最為敏銳。另一種細胞形狀如桿狀，稱為視桿細胞，含有感受弱光的作用，重要分布在視網(wǎng)膜周邊，越近黃斑區(qū)越少，至黃斑中心凹時沒有這種細胞。房水的循環(huán)途徑房水由睫狀突產(chǎn)生后，由后房通過瞳孔進入前房，再經(jīng)前房角的小梁網(wǎng)進入鞏膜靜脈竇，再進人眼的靜脈系統(tǒng)。（睫狀突→房水→后房→瞳孔→前房→小梁→房水靜脈）眼的附屬器眼的附屬器涉及眼眶、眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼外肌。房角的構(gòu)造前房為角膜的背面與虹膜和瞳孔區(qū)晶狀體的前面所圍成的間隙。前房中央部最深，約3毫米，周邊部漸淺。前房最周邊處為前房角，前房角的前壁為角鞏膜緣，后壁為虹膜根部和睫狀體的前面。后房為虹膜背面、睫狀體的內(nèi)面與晶狀體之間形成的環(huán)形間隙。視網(wǎng)膜動靜脈的比例2:3視網(wǎng)膜靜脈與動脈分布—致，動脈顏色較紅，管徑較細；靜脈顏色較暗，管徑較祖，兩者之比約為2：3。明目退翳法：本法是用品有退翳作用的方藥，以消退角膜混濁的眼科獨特治法。慣用藥有蟬蛻、秦皮、谷精草、木賊、密蒙花、石決明、珍珠母、蒺藜、青葙子、蛇蛻、海螵蛸等。代表方如消翳湯。適應癥：翳證瘢痕五輪學說（一）肉輪指胞瞼。涉及解剖學之眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結(jié)膜。胞瞼在臟屬脾，脾主肌肉，故稱肉輪。因脾與胃相表里，因此，肉輪疾病常責之于脾胃。（二）血輪指兩眥。涉及解剖學之眥部皮膚、結(jié)膜、血管及內(nèi)眥的淚阜、半月皺襞和淚點。上、下眼瞼鼻側(cè)聯(lián)合處交角鈍圓，稱大眥，又名內(nèi)眥；顳側(cè)聯(lián)合處交角銳小，稱小眥，又名銳眥或外眥。兩眥在臟屬心，心主血，故稱血輪。因心與小腸相表里，因此，血輪疾病常責之于心和小腸。（三）氣輪指白睛。涉及解剖學之球結(jié)膜和前部鞏膜。白睛在臟厲肺，肺主氣，故稱氣輪。因肺與大腸相表里，因此，氣輪疾病常責之于肺和大腸。另外，白睛圍繞黑睛周邊，緊密相連，一旦發(fā)生病變，容易互相影響。（四）風輪指黑睛。近代重要指解剖學之角膜。黑睛在臟屬肝，肝主風，故稱風輪。因肝與膽相表里，因此，風輪疾病常責之于肝膽。另外，黑睛之后為黃仁，黑睛與黃仁之間充滿神水，瞳神位于黃仁中央，故當黑睛疾病之病邪深人時，容易影響黃仁、神水，并涉及瞳神。（五）水輪指瞳神。狹義的瞳神專指解剖學之瞳孔；廣義的瞳神不僅指瞳孔，還涉及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)以及房水、晶狀體、玻璃狀體等。“水輪”普通多指廣義的瞳神，是眼能明視萬物的重要部分。五輪學說原主張瞳神在臟屬腎，腎主水，故稱水輪。因腎與膀胱相表里，因此水輪疾病責之于腎和膀胱。瞳神緊小辯證臨床體現(xiàn)治法方藥瞳神緊小指瞳神失去正常之展縮功效，持續(xù)縮小，甚至縮小如針孔，并伴抱輪紅赤，黑睛后壁有從容物，神水混濁，視力下降的眼病。[臨床體現(xiàn)]突發(fā)眼珠疼痛或腫脹，眉棱骨痛，畏光，流淚，視物含糊等癥；或伴關節(jié)酸楚疼痛等[辨證論治]（一）肝經(jīng)風熱[治法]疏風清熱。[方藥]新制柴連湯加減（二）肝膽火熾[治法]清瀉肝膽。[方藥]龍膽瀉肛場加減。（三）風濕夾熱[治法]祛風除濕清熱。[方藥]抑陽酒連散加減。（四）虛火上炎治法滋陰降火方藥知柏地黃丸綠風內(nèi)障臨床體現(xiàn)治則治療辦法綠風內(nèi)障是以頭眼脹痛，眼珠變硬，瞳孔散大，瞳色變綠，實力銳減為重要臨床特性的眼病。[臨床體現(xiàn)]先兆期：時有黃昏視物昏蒙，虹視，患眼同側(cè)額部疼痛及鼻根酸脹，休息后各癥緩和或消除。急性發(fā)作期：頭眼激烈脹痛，畏光流淚，視物不清，或視力驟降，虹視。常伴有惡心，嘔吐等全身癥狀。辯證論治（一）風火攻目[治法]清熱瀉火，平肝熄風。[方藥]綠風羚羊飲加減（二）痰火郁結(jié)[治法]降火逐痰[方藥]將軍定痛丸加減。（三）氣火上逆[治法]疏肝解郁，瀉火降逆。[方藥]丹梔逍遙散加減。正常眼壓的數(shù)值正常眼壓的范疇為11～21mmHg。眼的屈光系統(tǒng)分哪幾部分眼的屈光系統(tǒng)涉及角膜、房水、晶體和玻璃體。黑睛疾病有哪些聚星障、花翳白陷、凝脂翳、混睛障、宿翳等聚星障：聚星障是黑睛上生多個細小星翳，伴澀痛、畏光流淚的眼病?；璋紫荩夯璋紫菔且院诰ι?，灰白混濁，四周高起，中間低陷，形如花辦為重要特性的眼病。凝脂翳是黑睛生翳，表面色白或黃，狀如凝脂，發(fā)病快速，多伴有黃液上沖的急重眼病?；炀φ鲜侵负诰ι顚映尸F(xiàn)一片灰白翳障，混濁不清，漫掩黑睛，障礙視力的眼病。宿翳是指黑睛疾患痊愈后結(jié)成瘢痕翳障，表面光滑，邊界清晰，無赤痛畏光的眼病。視衣脫落的臨床體現(xiàn)？自覺癥狀：發(fā)病前常有黑影飄動或閃光感；視物可有變形、彎曲，不同程度視力下降或有幕狀黑影逐步擴大，甚至視力忽然下降。眼部檢查：可見玻璃體混濁，或液化；脫衣的視網(wǎng)膜呈灰白色隆起，血管爬行其上；嚴重者可見數(shù)個半球狀隆起，或呈寬窄不等的漏斗形，甚則漏斗閉合不見視盤；裂孔大小不一，形狀各異。高風內(nèi)障（視網(wǎng)膜色素變性）中西醫(yī)病因中醫(yī)：[病因病機]一、稟賦局限性，命門火衰。二、肝腎虧損，精血局限性。三、脾胃虛弱，清陽不升。西醫(yī)：現(xiàn)在認為視網(wǎng)膜色素變性是由于色素上皮內(nèi)高度發(fā)育的吞噬酶系統(tǒng)有缺點致使光感受器細胞外節(jié)，特別是視桿細胞外節(jié)的吞噬作用出現(xiàn)缺點，影響了外節(jié)的新陳代謝，脫落的盤膜堆積，可能成為本身性抗原，發(fā)生本身免疫反映。這種色素上皮的缺點與遺傳有關。另外，尚有內(nèi)分泌障礙，微量元素銅鐵代謝異常，營養(yǎng)障礙及視網(wǎng)膜脈絡膜硬化等假說。絡損暴盲（視網(wǎng)膜靜脈周邊炎）診療要點[診療根據(jù)]1.中老年發(fā)病者常有高血壓等病史，青年發(fā)病者常有重復發(fā)作的眼前黑影及視力障礙史。2.眼前有黑影或視力下降，甚至失明。雙眼散瞳檢查，可見周邊視網(wǎng)膜有出血、滲出、機化及血管白鞘。3.眼底熒光素血管造影有助于診療。暴盲的分類脈阻暴盲絡損暴盲（絡瘀暴盲）目系暴盲名詞解釋色覺色覺是視覺功效的一種基本而重要的構(gòu)成部分，是人類視網(wǎng)膜錐細胞的特殊感覺功效。正常人視覺器官能辨識波長380－760um的可見光，由紫、藍、青、綠、黃、橙、紅7色構(gòu)成。老視老視是指隨著年紀的增加而造成晶狀體的生理性調(diào)節(jié)力減退二發(fā)生近視力減退的現(xiàn)象。俗稱老花眼。視瞻有色（中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變）視瞻有色是指外眼無異常，唯視物昏蒙不清，中心有灰暗或棕黃色陰影遮擋，或視物變形的內(nèi)障眼病。青盲（視神經(jīng)萎縮）青盲是指眼外觀正常，視盤色淡，視力漸降，甚至盲無所見的內(nèi)障眼病。睛障（混睛障？？）混睛障是指黑睛深層呈圓盤狀灰白色混濁翳障，障礙視力的眼病。金疳（泡性結(jié)膜炎）是指白睛表層生玉粒樣小泡，周邊繞以赤脈的眼病。漏睛（慢性淚囊炎）是以內(nèi)眥部常有粘液或粘液自淚竅泌出為臨床特性的眼病。近視的診療[診療根據(jù)]1、遠視力減退，近視力正常；或有視疲勞癥狀。2、高度近視者眼前常有黑影飄動，眼球突出。3、驗光檢查為近視。視疲勞的病因病機久視勞心傷神，耗氣損血，目中經(jīng)絡澀滯肝腎精血虧損局限性，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司。針眼的治療[辨證論治]對本病的治療，原則上在未成膿者，內(nèi)外兼治。已成膿者，當促其潰膿或切開排膿。一、內(nèi)治（一）風熱客瞼[主證]病初起，局部微有紅腫癢痛，并伴有頭痛、發(fā)熱、全身不適等，舌苔薄白，脈浮數(shù)。[證候分析]風與熱邪皆能作癢，風勝、熱勝亦皆致腫。今風熱之邪客于胞瞼，故胞瞼紅腫而癢。所見全身癥，均為風熱襲表之征。[治法]疏風清熱，消腫散結(jié)。[方藥]銀翹散加減。本方以薄荷、豆豉、荊芥、桔梗、牛蒡子疏風解表，銀花、連翹清熱解毒，配竹葉、蘆根、甘草以助清熱。本病初起證偏風重者，可加桑葉、菊花；證偏熱重者，可去荊芥、豆豉，加黃連、黃芩以助清熱解毒。（二）熱毒壅盛[主證]胞瞼局部紅腫，硬結(jié)較大，灼熱疼痛，伴有口渴喜飲，便秘溲赤，苔黃脈數(shù)等。[證候分析]脾胃蘊熱，積久熱毒上攻胞瞼，阻滯脈絡，營衛(wèi)失調(diào)，故癤腫紅赤掀痛。內(nèi)熱重，故伴口渴喜飲，便秘溲赤，苔黃脈數(shù)等癥。[治法]清熱解毒，消腫止痛。[方藥]仙方活命飲加減。（三）脾虛夾實[主證]針眼重復發(fā)作，但諸癥不重。[證候分析]原患針眼，余邪未清，脾胃伏熱，不時上攻胞瞼，阻滯脈絡，或脾胃虛弱，氣血局限性，正氣不固，時感外邪，以致本病重復發(fā)作。由于正氣虛，邪氣不盛，故諸癥不重。[治法]健脾益氣，扶正祛邪。[方藥]宜選四君子湯為基礎，酌加當歸、白芍、山楂、神曲、麥芽等，健脾益氣，和血消滯，配伍解毒排膿之晶，使其標本兼顧，以收扶正祛邪之功。二、外治（一）未釀膿者，局部可用濕熱敷以助消散，或用紫金錠磨汁，頻涂患部皮膚，消腫止痛。（二）已成膿者，當切開排膿。若膿頭在眼瞼皮膚面者，切口應與瞼緣平行，膿頭位于瞼內(nèi)面者，切口應與瞼緣垂直，不可傷及瞼緣，但宜稍大，以利膿液排流。三、針法（一）針刺法慣用穴：攢竹、睛明、絲竹空、瞳子寥、陽白、魚腰、四白、承泣、合谷、列缺、外關等。普通針眼生于上瞼近瞼弦靠內(nèi)眥部，可取攢竹、睛明穴；靠外眥部可取絲竹空、瞳子髏穴；在中間，可取陽白、魚腰穴；在下瞼可取四白、承泣穴。同時配合遠端取穴，如合谷（必用）、列缺、外關等。但需注意，眼部取穴應在小癤紅腫區(qū)以外。手法用中刺激或重刺激。（二）針挑法在肺俞或膏肓穴附近皮膚面，找出紅點一種或數(shù)個，若不明顯，可輕刮之后再找。消毒后，用毫針挑破，擠出粘液或血水。四、其它治法可用抗生素眼藥水及眼膏點眼。如諾氟沙星眼液、金霉素眼膏等。淚液反流的判斷淚道沖洗成果的分析。從淚小點注入生理鹽水1.正常者注入沖洗液時無阻力，沖洗液暢通地流入鼻腔或咽部。2.注入沖洗液時有阻力，部分自淚小點返回，部分流入鼻腔，為鼻淚管狹窄。3.沖洗液完全從注入的原路反回者為淚小管阻塞。4.沖洗液自下淚小點注入，由上淚小點返回，為總淚小管阻塞。5.沖洗液自上淚小點返回，同時有粘液或粘液膿性分泌物流出，為鼻淚管阻塞，同時合并慢性淚囊炎白澀證的辯證方藥白澀癥本病為眼部赤腫不顯，而只覺眼內(nèi)干澀不舒的慢性眼病?！秾徱暚幒贩Q之為白澀癥。藥品治療難取速效。類似于西醫(yī)學之慢性結(jié)膜炎或淺層點狀角膜炎。[病因病機]一、暴風客熱或天行赤眼治療不徹底，余熱未清，隱伏肺脾之絡所致。二、肺陰局限性，目失濡潤。三、飲食不節(jié)，或嗜煙酒，及偏好辛辣之晶，致使脾胃蘊積濕熱，清氣不升，目竅失養(yǎng)。四、肝腎虧損，陰血局限性，目失濡養(yǎng)。[臨床體現(xiàn)]眼常干澀不爽，瞬目屢屢，微畏光，灼熱微癢。檢視白睛，不紅不腫或隱見淡赤血絡，眥頭或有白色泡沫狀眼眵，瞼內(nèi)如?；蛭⒁姵嘟z細脈，黑睛于顯微鏡下或見細小星翳。[診療根據(jù)]一、干澀不爽，怕見強光，不耐久視。二、白睛不紅不腫或見赤脈隱隱，或黑睛有細小星點。三、眵多色白或無眵。[辨證論治]一、內(nèi)治（一）邪熱留戀[主證]常見于暴風客熱或天行赤眼治療不徹底，以致白睛遺留少量赤絲細脈，遲遲不退，瞼內(nèi)亦輕度紅赤，可有少量眼眵及畏光流淚，干澀不爽等。[證候分析]因熱邪傷陰，余邪未盡，肺脾兩經(jīng)伏熱，故隱隱可見白睛及瞼內(nèi)有赤絲細脈，遲遲不退，畏光流淚，眼眵不多。邪熱阻絡，血氣不通，津液失布，故目千澀不爽。[治法]清熱利肺。[方藥]桑白皮湯加減。方中桑白皮、黃芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮清肺熱，利肺氣；玄參、麥冬補肺陰，清伏火；茯苓、澤瀉利濕明目；甘草調(diào)和諸藥。證屬傷陰而無濕者，用本方去茯苓、澤瀉。（二）肺陰局限性[主證]眼干澀不爽，淚少，視久容易疲勞，甚至視物不清，白睛如常或稍有赤脈，黑睛可有細點星翳，病勢遷延難愈。全身癥可見于咳少痰、咽干便秘，偶有煩熱，苔薄少津，脈細無力。[證候分析]陰虛則干澀淚少，不耐久視，全身則有干咳少痰，咽干便秘，脈細等肺陰局限性之候。[治法]滋陰潤肺。[方藥]養(yǎng)陰清肺湯加減。（三）脾胃濕熱[主證]眼干澀隱痛，白睛淡赤，瞼內(nèi)可有粟粒樣小泡，眥帷有白色泡沫樣眼眵，胞瞼有重墜之感，病程持久而難愈，全身癥可見口粘或口臭、便秘、溲赤而短，苔黃膩。脈濡數(shù)等。[證候分析]濕邪阻遏，清氣不升，目失濡養(yǎng)，故白睛干澀隱痛。濕熱郁于胞瞼，則胞瞼重墜，瞼內(nèi)可生粟瘡。濕熱上蒸還可引發(fā)白睛淡赤或目眥生眵?？谡晨诔簦忝夭凰?，溲赤而短，舌苔黃膩等皆濕熱內(nèi)阻，濁氣不降所致，脈濡數(shù)亦為濕熱之征。[治法]清利濕熱，宣暢氣機。[方藥]三仁湯加減。方中杏仁苦辛，輕開上焦肺氣，氣化則濕亦化；白豆蔻芳香苦辛，行氣化濕；薏苡仁甘淡，滲利濕熱；制半夏、厚樸行氣散滿除濕；滑石、通草、竹葉增強清利濕熱之功。諸藥合用，宣上暢中滲下，使?jié)窭麩崆?，諸癥自解。（四）肝腎陰虛[主證]眼干澀畏光，雙目頻眨，視物欠佳，白睛隱隱淡紅，久視則諸癥加重。全身可兼見口干少津，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜寐多夢。舌紅苔薄，脈細等。[證候分析]肝腎虧損，陰血局限性，目失所養(yǎng)，故覺眼干澀而屢屢眨目，且視物不清。陰虧虛火上蒸，故怕日羞明，白睛隱紅。陰血虧耗，故口干舌紅少津。肝腎虧虛，腦及骨骼失養(yǎng)，故頭暈耳鳴，腰膝酸軟。陰血局限性以安魂，故夜寐多夢。舌紅苔薄，脈細，皆肝腎虧損，陰血局限性之象。[治法]補益肝腎，滋陰養(yǎng)血。[方藥]杞菊地黃丸加減。方中熟地滋腎填精為主，輔以山萸肉養(yǎng)肝腎，山藥補益脾腎之陰，三藥合用達成三陰并補之功；又配茯苓健脾滲濕，以助山藥之益脾；澤瀉清瀉腎火，并防熟地之滋膩；牡丹皮清肝腎之熱，以制山萸肉之溫，前藥合用，補中有瀉，寓瀉于補，加枸杞、菊花更增養(yǎng)肝明目之效。再加當歸、白芍則可養(yǎng)血和營，使目得血榮，實乃治本之方也。二、外治（一）犀黃散點眼。（二）黃連西瓜霜眼藥水或10％～50％千里光眼藥水滴眼。另外，患有遠視或近視者可配戴適合眼鏡。生活不規(guī)律者，應合理安排生活作息，避免熬夜及外界不良刺激等。圓翳內(nèi)障本病是指隨著年紀的增加而晶珠逐步混濁，視力緩慢緩降，漸至失明的慢性眼病。因最后在瞳神之中出現(xiàn)圓形銀白色或棕褐色的翳障，故《秘傳眼科龍木論》稱之為圓翳內(nèi)障。本病多見于老年人。常兩眼發(fā)病，但有先后發(fā)生或輕重程度不同之別。歷代眼科文獻所載與本病類同者計十余種之多，如浮翳、沉翳、滑翳、棗花翳、黃心白翳、如銀內(nèi)障等。其名雖異，實則均為晶珠混濁，只是病變之階段、程度、部位、顏色有所差別而已。本病翳定障老時，經(jīng)手術治療能夠恢復一定視力。相稱于西醫(yī)學之老年性白內(nèi)障。[病因病機]1肝熱上擾，晶珠逐步混濁2年老體弱，肝腎局限性，精血虧損，不能滋養(yǎng)晶珠而混濁3年老脾虛氣弱，精微輸布乏力，不能濡養(yǎng)晶珠而混濁；或水濕內(nèi)生，上泛晶珠而混濁。[臨床體現(xiàn)]自覺失誤含糊，或視近尚明而遠視含糊，或眼前可見固定不動的黑影，或視一為二，或可有虹視等。本病初起，眼無紅腫疼痛，僅自覺視物微昏，或眼前有位置固定之點狀、條狀或圓盤狀陰影；或視近尚清，視遠昏朦；或明處視昏，暗處視清；或明處視清，暗處視昏；或視燈光、明月如有數(shù)個?；桦者M，則漸至不辨人物，只見手動，甚至僅存光感。檢視瞳神，圓整無缺，展縮自如。初起，若晶珠混濁出現(xiàn)于邊沿，狀如棗花、鋸齒，視力多無明顯影響。繼則晶珠灰白腫脹，如油脂浮于水面，電筒側(cè)照，可見黃仁之陰影呈新月形投射于晶珠表面。最后晶珠全混，色白圓整，電筒側(cè)照，黃仁陰影消失。此時翳定障老，正宜手術治療。否則，日久晶珠縮小，翳如冰棱而下沉。若晶珠混濁從核心開始，漸向周邊擴散，其色多為棕黃、棕紅或黑色。[診療根據(jù)]一、年紀在50歲以上，視力漸降。二、眼不紅不痛，瞳神展縮如常。三、晶珠不同形態(tài)、程度的混濁，甚至晶珠全混；雙眼先后或同時發(fā)病，發(fā)展緩慢。（一）老年性白內(nèi)障普通分為四期1．初發(fā)期：周邊部可見楔狀混濁，逐步向中央發(fā)展。2．膨脹期：晶珠混濁加重，脹滿，前房變淺。3．成熟期：晶珠全部混濁，黃仁投影陰性，前房恢復正常。4．過熟期：晶珠皮質(zhì)混濁呈液化狀乳白色，核下沉，前房加深。（二）老年性核性白內(nèi)障混濁從核開始，呈棕色混濁，向周邊發(fā)展，早期即明顯影響視力。[辨證論治]本病病程較長，藥品治療合用于早期。若晶珠灰白混濁，已明顯障礙瞳神，則藥品難以奏效，宜待翳定障老之后，手術治療。一、內(nèi)治（一）肝腎局限性[主證]視物含糊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡脈細，或面白畏冷，小便清長，脈沉弱。[證候分析]肝腎精血局限性，目竅失養(yǎng)，晶珠漸混則視物含糊。腦髓、骨骼失養(yǎng)，故頭暈耳鳴，腰膝酸軟。血虛不充脈絡，則舌淡脈細。若見面白畏冷，小便清長，脈沉弱，又屬腎陽偏虛之象。[治法]補益肝腎，清熱明目。[方藥]杞菊地黃丸加減。杞菊地黃丸滋補肝腎，益精明目。用于精血虧甚者，宜加菟絲子、楮實子、當歸、白芍。（二）脾虛氣弱[主證]視物昏花，精神倦怠，肢體乏力，面色萎黃，食少便溏，舌淡苔白，脈緩或細弱。[證候分析]脾虛不運，臟腑精氣局限性，不能上貫于目，晶珠失養(yǎng)，漸變混濁，故視物昏花。臟腑精氣局限性以生神及充養(yǎng)周身，因而精神倦怠，面色萎黃，肢體乏力。脾虛運化不力，故食少便溏。舌淡苔白，脈緩或細弱皆脾虛氣弱之征。[治法]益氣健脾，利水滲濕。[方藥]四君子湯加減。（三）肝熱上擾[主證]頭痛目澀，眵淚旺躁，口苦咽干，脈弦。[證候分析]眨躁，指目昏不爽之狀。肝熱循經(jīng)上攻頭目，故頭痛目澀，眵淚旺躁?？诳嘌矢?，脈弦亦由肝熱所致。[治法]清熱平肝，明目退障。[方藥]石決明散加減。原方以石決明、草決明為主藥，清熱平肝，明目退翳障；青葙子、梔子、大黃、赤芍清肝瀉熱；荊芥、。木賊、羌活疏風散邪。諸藥合用，共奏清熱平肝，散邪明目的功效。肝火不盛或脾胃不實者，酌去大黃、梔子。無郁邪者可去荊芥、羌活。二、外治早期可滴珍珠明目液或白內(nèi)停眼液。三、針刺療法本法亦只合用于早期患者，且宜與內(nèi)服藥品配合使用。．慣用穴：睛明、球后、攢竹、魚腰、臂孺、合谷、足三里、三陰交。每日或隔日1次，每次2—3穴，8—10次為一療程。四、手術療法晶珠混濁，視力降至0．2下列，光定位、色覺良好，眼部無活動性炎癥及眼底基本正常者可考慮手術治療。暴盲暴盲是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴重內(nèi)障眼病。病名見《證治準繩·雜病，七竅門》。患眼外觀雖無明顯異常，但瞳內(nèi)病變卻多個多樣，病因病機則更為復雜。由于發(fā)病急劇，應及早救治。西醫(yī)學有多個眼底病能夠引發(fā)暴盲的癥狀，最常見者如視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周邊炎及急性視神經(jīng)炎等。[病因病機]一、暴怒驚恐，氣機逆亂，血隨氣逆；或情志抑郁，肝失調(diào)達，氣滯血瘀，以致脈絡阻塞。二、嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱內(nèi)生，上壅目竅。三、外感熱邪，內(nèi)傳臟腑，致邪熱內(nèi)熾，上攻于目。四、肝腎陰虧，陽亢動風，風陽上旋；或陰虛火旺，上擾清竅。另外，視網(wǎng)膜脫離；頭眼部外傷以及某些全身病的眼部并發(fā)癥亦可引發(fā)暴盲，但不屬本節(jié)討論范疇。[臨床體現(xiàn)]發(fā)病前眼無不適，忽然視力急劇下降，甚至失明，或伴有眼脹，頭疼，或目珠轉(zhuǎn)動作痛，甚或初起自覺眼前有蚊蠅飛舞、云霧飄動，或視物呈現(xiàn)紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降，至明暗不分。外眼檢查：普通無異常，完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底：1．屬視網(wǎng)膜中央動脈阻塞者，可見視網(wǎng)膜動脈變細，高度彎曲，呈線狀或串珠狀，甚至呈白色線條狀，或部分動脈呈間斷狀，靜脈亦變細；視網(wǎng)膜出現(xiàn)乳白色的混濁，后來極部為甚；黃斑呈櫻桃紅色，中心反光消失。后期視神經(jīng)、視網(wǎng)膜可出現(xiàn)萎縮征象。2．屬視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者，可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫，邊界含糊，或表面被出血斑所遮蓋。視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲怒張．呈紫紅色，如節(jié)段狀或臘腸狀，時隱時現(xiàn)。動脈血管變細，動脈壁反光增強。視網(wǎng)膜上可見廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈走向呈放射狀或火焰狀出血，亦可呈點狀或條狀出血（彩圖16）。出血涉及黃斑部，則中心視力嚴重受損。視網(wǎng)膜灰白水腫，繼而可出現(xiàn)棉絮狀滲出斑。出血量大時，可滲入玻璃體內(nèi)。后期黃斑常出現(xiàn)囊樣水腫。視乳頭、視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管。3、屬視網(wǎng)膜靜脈周邊炎者，可見視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張而紆曲，甚至呈螺旋狀，并有白鞘伴行。對應視網(wǎng)膜上有點、片狀出血。嚴重者，出血進入玻璃體內(nèi)，形成玻璃體積血。日久，視網(wǎng)膜或玻璃體中出現(xiàn)團塊狀—奈索狀機化物，可牽引視網(wǎng)膜而造成視網(wǎng)膜脫離。同時新生血管增生，容易引發(fā)重復出血。4．屬急性視神經(jīng)乳頭炎者，可見視乳頭充血，輕度隆起，邊界含糊，生理凹陷消失；視網(wǎng)膜靜脈擴張。可有后極部視網(wǎng)膜水腫、出血或滲出。晚期視乳頭呈灰白色萎縮，邊沿不清，血管變細。5．屬急性球后視神經(jīng)炎者，視力驟降，但早期眼底多無明顯變化；有時可見視神經(jīng)乳頭輕度充血，邊沿稍含糊，靜脈輕度擴張。晚期多出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭顳側(cè)蒼白萎縮。[診療根據(jù)]一、起病眼無不適，或自覺眼前有黑花飄動，或視物呈現(xiàn)紅色，一眼或雙眼視力驟然下降，甚至失明。或伴有眼脹頭疼、目珠轉(zhuǎn)動時作痛等。二、檢查眼底，可見視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周邊炎、急性視神經(jīng)炎等眼底變化。若玻璃體大量積血者，瞳孔對光反射削弱或消失，眼底不能窺清。有條件時，應作眼底熒光血管造影等特殊檢查。[辨證論治]本病眼外見癥較少，應將自覺癥狀結(jié)合眼內(nèi)檢查所見，參合全身脈癥辨證論治以提高療效，挽救視力。一、內(nèi)治（一）眼絡阻塞1．氣血瘀阻[主證]視力驟喪，視神經(jīng)乳頭蒼白，動脈明顯變細，視網(wǎng)膜灰白混濁，黃斑區(qū)呈一櫻桃紅點；或視力于數(shù)日內(nèi)快速下降，視神經(jīng)乳頭充血、水腫，邊界含糊，靜脈高度迂曲、怒張，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜水腫，且有大量出血以視神經(jīng)乳頭為中心呈放射狀分布。其人情志不舒，或暴怒之后忽然發(fā)病。全身癥見頭暈頭痛，胸脅脹痛，脈弦或澀。[證候分析]情志不舒，肝郁氣滯而血瘀，或暴怒傷肝，氣血逆亂，上壅竅道，致目中脈絡阻塞。若阻塞視網(wǎng)膜中央動脈，致輸注入眼的氣血驟斷，引發(fā)暴盲。眼底缺血則見視神經(jīng)乳頭蒼白，血管極細，視網(wǎng)膜灰白混濁。黃斑部網(wǎng)膜因供血途徑不同，獨能保持一點血紅。若阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈，致眼內(nèi)氣血不得回流，瘀郁眼底，則見視神經(jīng)乳頭充血、水腫，靜脈高度迂曲、怒張，呈臘腸狀。瘀血阻絡，津液不行，致視網(wǎng)膜水腫。血不循經(jīng)，泛溢絡外，故視網(wǎng)膜上大量出血。氣滯血瘀，頭部血流不暢，則頭暈頭痛，脈弦或澀皆肝郁氣滯血瘀之故。[治法]活血通竅。[方藥]通竅活血湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香活血，通絡開竅；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)；黃酒、老蔥散達升騰，通利血脈，且使活血化瘀之藥力上達。本病初起，即宜以此方活血通竅。肝郁氣滯甚者，加郁金、青皮；視網(wǎng)膜水腫甚者，加琥珀、澤蘭、益母草之類活血化瘀，利水消腫；眼底出血甚者，加蒲黃、茜草、三七之類化瘀止血。本方活血通竅之作用專一，久服易傷正氣。如用藥已達通絡開竅的目的，或使用一段時間療效不顯，宜改用其它行氣活血化瘀之劑。2．痰熱上壅[主證]眼癥同前，全身癥有頭眩而重，胸悶煩躁，食少惡心，痰稠口苦，舌苔黃膩，脈弦滑。[證候分析]恣酒嗜燥，過食肥甘，脾失健運，聚濕生痰，痰郁生熱，上壅清竅，脈絡阻塞，清陽不升，故視力驟喪或急劇下降，頭重而眩；痰熱阻滯中焦，則胸悶煩躁，食少惡心；痰稠口苦，舌苔黃膩，脈弦滑皆痰熱之象。[治法]滌痰開竅。[方藥]滌痰湯加減。本方以半夏、橘紅、枳實、茯苓燥濕祛痰，理氣降逆；膽南星、竹茹清熱化痰；人參、甘草、生姜、大棗益氣健脾，治痰之源；菖蒲化濕開竅。諸藥合用，滌痰開竅。若加僵蠶、地龍、川芎、牛膝、麝香則更增滌痰通絡開竅之力。若熱邪較盛，可去方中人參、生姜、大棗，酌加黃連、黃芩。3．肝風內(nèi)動[主證]眼癥同前，全身癥見頭暈耳鳴，面時潮紅，煩躁易怒，少寐多夢，口苦，舌紅苔黃脈弦；或有腰膝酸軟，遺精神疲，舌絳脈細。[證候分析]陰虛陽亢，肝風內(nèi)動，氣血逆亂，并走于上，脈道閉阻，故視力驟降或失明。風陽上擾，清竅不利，則頭暈耳鳴，面時潮紅；擾動心神，則少寐多夢，煩躁不寧。口苦、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽亢盛之象。若真陰大虧，腦髓、骨骼失養(yǎng)，且虛火擾動精室，則頭暈耳鳴較甚，腰膝酸軟，遺精神疲，舌絳脈細。[治法]平肝潛陽，滋陰熄風。[方藥]天麻鉤藤飲或大定風珠加減，前方以天麻、鉤藤、石決明為主，平肝潛陽；黃芩、山梔清肝火；牛膝、益母草活血通絡，引血下行；杜仲、桑寄生補肝腎；夜交藤、茯神安神寧心，全方重在乎肝潛陽熄風。后方以阿膠、雞子黃為主，滋陰熄風；芍藥、五味子、甘草酸甘化陰，滋陰柔肝；地黃、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥；龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽，全方重在滋陰潛陽熄風。因此，證偏陽亢動風者，宜用前方；偏于陰虛動風者，宜用后方。由于肝風內(nèi)動，氣血逆亂，脈道被阻，方致暴盲，故方中應選加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍之類，活血通絡。4．虛火傷絡[主證]初起眼無不適，或自覺眼前有蚊蠅飛舞、云霧飄動，或視物呈現(xiàn)紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降，甚至失明。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張，靜脈旁有白鞘伴行，對應的網(wǎng)膜上有點片狀出血，甚至玻璃體積血，眼底不能窺清。全身癥可伴有頭暈耳鳴，煩熱口干，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。[證候分析]肝腎陰虧，水不制火，虛火上炎，灼傷眼絡，血溢絡外，故見視網(wǎng)膜靜脈病變，以及視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等。出血多時，視力驟降。陰精虧虛，清竅失養(yǎng)，復受虛火擾動，故頭暈耳鳴。煩熱口干，舌紅少苔，脈弦細數(shù)均為陰虛火旺之象。[治法]滋陰涼血，止血化瘀。[方藥]寧血湯或生蒲黃湯加減。本證在出血期，當先用前方止血，待出血趨于靜止，即宜改用后方。如此，既能獲得滋陰止血之效，又能促使眼內(nèi)瘀血盡快吸取。方解及加減化裁均參考云霧移睛之虛火傷絡型。（二）目系猝病1．肝火亢盛[主證]單眼或雙眼發(fā)病，視力急降，甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉(zhuǎn)動時珠后作痛。眼底可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫，生理凹陷消失，邊界不清，視網(wǎng)膜靜脈擴張，視乳頭附近網(wǎng)膜有水腫、滲出、出血等，或發(fā)病時眼底無明顯變化。全身癥見頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。[證候分析]目系乃厥陰肝經(jīng)所主，涉及視神經(jīng)及球后血管。肝火上攻目系，竅道閉阻，遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛，熱灼津液為滲出物，灼傷脈絡為血溢，故眼珠疼痛，視神經(jīng)乳頭充血、水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張，并涉及附近網(wǎng)膜亦水腫、滲出、出血等。頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)皆肝膽火盛之全身癥。[治法]清肝瀉火。[方藥]龍膽瀉肝湯加減。本方清肝瀉火，用于視乳頭充血、水腫較重或附近視網(wǎng)膜滲出、出血較多者，酌加丹皮、赤芍、毛冬青涼血