轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診治進(jìn)展

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診治進(jìn)展醫(yī)院骨科轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病人很生氣后果很嚴(yán)重2美國(guó)的發(fā)病率3原發(fā)性惡性骨腫瘤美國(guó)：2700casesperyear4病例逐漸增加原發(fā)病診治進(jìn)展并發(fā)癥的處理病人生存期延長(zhǎng)5我國(guó)6原發(fā)灶肺癌、乳癌、腎癌、前列腺癌甲狀腺癌、胃腸道癌、移性細(xì)胞癌、黑色素瘤7常見轉(zhuǎn)移部位Batsonsvertebralveinplexus縱形:從骶骨－顱骨無靜脈瓣8最常見轉(zhuǎn)移部位9常見轉(zhuǎn)移部位50%肺癌手部轉(zhuǎn)移10組織學(xué)上皮細(xì)胞纖維組織1112乳癌13腎癌14乳癌15免疫組織化學(xué)角蛋白16病理機(jī)制不清楚破壞靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞躲避免疫反應(yīng)粘附：上皮細(xì)胞鈣粘蛋白、層粘連蛋白17病理腫瘤骨質(zhì)破壞不是由腫瘤細(xì)胞引起18骨破壞信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制19骨破壞機(jī)制20臨床表現(xiàn)及診斷臨床+X線+病理+其它的三結(jié)合21臨床原發(fā)灶30%不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶22臨床表現(xiàn)

良性惡性外傷史：誘因疼痛：無劇烈疼痛？腫脹（包塊）堅(jiān)實(shí)彌散性壓痛：無有功能障礙：無有淺靜脈怒張：無有皮膚發(fā)紅：無有23X線不敏感鑒別溶骨、成骨、混合性病變預(yù)測(cè)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)24溶骨性病變肺癌腎癌25成骨性病變前列腺癌乳癌26混合性病變?nèi)榘?7骨質(zhì)改變的機(jī)制28常見錯(cuò)誤一assumptionmaybecorrect>98%ofthetime,in1%to2%ofpatientsasarcomawillbepresent,andamputationoftenisnecessitatedbytheprocedurebecauseofextensivetumorcontaminationwithintramedullarynailing29常見錯(cuò)誤二多發(fā)病灶－轉(zhuǎn)移性腫瘤？單發(fā)病灶－原發(fā)性腫瘤？？？?30常見錯(cuò)誤三thebiopsytractmustbeplacedinalocationthatwillnotcompromisethesurgeonsabilitytoperformlimbsalvagewithstandardsoft-tissueflaps31同位素掃描32CT尋找原發(fā)灶：胸、腹部CT局部病變情況33MRIfastshorttauinversionrecovery(STIR)sequences比同位素更敏感缺點(diǎn)：顱骨、肋骨顯像不好34實(shí)驗(yàn)室檢查bloodcounterythrocytesedimentationratechemistrygroupincludingliverfunctiontestscreatininecalcium,phosphorus,lactatedehydrogenase,alkalinephosphataseprostate-specificantigen(ifmale);serumandurineimmunoelectrophoresis.35PETPositronemissiontomography（正電子發(fā)射斷層照相術(shù)）反映細(xì)胞代謝改變敏感性更高鑒別疤痕、腫瘤－治療效果36病理切開活檢：

組織學(xué)檢查不能冰凍活檢；避免在血管神經(jīng)周圍37病理針吸活檢：

細(xì)胞學(xué)檢查—準(zhǔn)確性差簡(jiǎn)單安全用于脊柱及溶骨性病變?cè)诎l(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的病例中作用大，85%可確診在無原發(fā)灶病例中，僅10%可確診38病理穿刺活檢

組織學(xué)檢查創(chuàng)傷小自行設(shè)計(jì)coreneedlebiopsiesarebothaccurateandeasytoperform39預(yù)后40預(yù)后41治療全身情況局部癥狀潛在的問題42治療方式多學(xué)科合作orthopedicsurgeonmedicaloncologistradiationoncologistradiologistphysicaltherapist43非手術(shù)治療化療放療內(nèi)分泌放射藥物熱消融支持44化療姑息化療（Palliativechemotherapy）45放療Radiotherapycanprovideeffectivepainreliefandfunctionalimprovementforuptooneyearin80%ofpatientsTownsendetal15%ofpatientstreatedwithsurgeryalonerequiredreoperationduetohardwarefailureorlesionprogressioncomparedwith3%ofthosetreatedwithpostoperativeirradiation.46放射藥物

Strontium-89鍶－前列腺CaSamarium-153釤－前列腺Ca、乳癌門診使用減輕疼痛47消融方法：

Microwaves微波

high-intensityultrasound超生聚焦刀

laser激光

radiofrequency射頻Temperatures>60Cinducecelldeathwithinminutes.FDA同意使用radiofrequency484950二膦酸鹽氨羥二磷酸二鈉90mgevery3-4weeksshowingastatisticallysignificantdecreaseincidenceofnonvertebralpathologicfracturesandadecreaseintheneedforradiationtherapy唑來膦酸4mgevery3-4weeks安全性好、副作用少51內(nèi)分泌－－乳癌抗雌激素藥

chemicaloophorectomythenewerhighlyspecificaromataseinhibitorsletrozone,anastrozole,andexamestanearebothsuperiorinefficacyandbettertoleratedcomparedtotheolderagentsmegestrolacetateandaminoglutethimideatleastequivalentorsuperiortotamoxifenasitpertainstotimetoprogressionwhenusedasafirst-linetreatmentinpatientswithmetastaticbreastcancer.52內(nèi)分泌－－前列腺癌orchiectomy（睪丸切除術(shù)）

luteinizinghormonereleasinghormoneanalogssuchasgoserelin戈舍瑞林orleuprolide醋酸亮丙瑞林Approximately80%ofthepatientswithmetastaticprostatecancerwillderiveclinicalbenefitfromuseofhormonaltherapywithamediandurationof18months53支持治療Thethree-stepanalgesicladdermildtomoderatepainshouldbestartedinitiallyonnonopioidanalgesicssuchasacetaminophen,aspirin,orothernonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)opioidsuchascodeineorhydrocodonemoderatetoseverepain--narcoticsandNSAIDsadministeredseparately54感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制552傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同56鎮(zhèn)痛治療的新理念多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛的產(chǎn)生過程復(fù)雜，單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少多模式鎮(zhèn)痛方案，通過不同鎮(zhèn)痛機(jī)理的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時(shí)使用兩種阿片類藥物，也不同時(shí)使用兩種非甾類消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》57給藥途徑transdermalrectumcontinuoussubcutaneousIVinfusionintraspinalinfusion58PCA貼劑的特點(diǎn)第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時(shí)可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動(dòng)失活相對(duì)于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好在歐洲和美國(guó)已有超過

5,000名病人參加研究試驗(yàn)2007年11月22日，強(qiáng)生公司IONSYS在歐洲正式上市59外科止痛nerveblocksSurgicalneurostimulatory60antidepressants

可增加鎮(zhèn)痛效果61AnticonvulsantsGabapentin62Corticosteroids皮質(zhì)激素作用：moodelevation,appetitestimulationthereductionofinflammationandnausea.Theyalsodecreasepaincausedbyperineuraledemaandpressureonnervestheyarethestandardtreatmentforsuspectedspinalcordcompression地塞米松63骨科非手術(shù)適應(yīng)癥累及骨皮質(zhì)<50%非負(fù)重骨有嚴(yán)重合并癥預(yù)期壽命短成骨性病變64手術(shù)處理占大多數(shù)：2/3curativesurgeryisunrealisticinthesepatients全面評(píng)價(jià)：

病變部位病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期生存時(shí)間日常生活水平

65手術(shù)病理性骨折病人病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)病人66手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道：手術(shù)明顯提高生存率手術(shù)方式：病變切除術(shù)病變刮除術(shù)67病變刮除術(shù)

與廣泛切除術(shù)比較病人生存率無差異臨床使用較多但手術(shù)后對(duì)微小病灶放療療效較好注意:腎癌、甲狀腺癌術(shù)前12－36小時(shí)拴塞治療68病變切除術(shù)孤立病灶放療后內(nèi)固定失敗腎癌69高危骨折風(fēng)險(xiǎn)1971年的標(biāo)準(zhǔn)7071評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)72比較好的評(píng)價(jià)方法結(jié)合骨皮質(zhì)破壞結(jié)合全身情況7350%骨皮質(zhì)破壞74中心性75偏心性76高風(fēng)險(xiǎn)77高風(fēng)險(xiǎn)78極高風(fēng)險(xiǎn)79中度風(fēng)險(xiǎn)80手術(shù)穩(wěn)定方式81人工關(guān)節(jié)置換