教學(xué)查房消化性潰瘍

教學(xué)查房消化性潰瘍1．掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療；2．了解消化性潰瘍的病因、流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)理、病理及并發(fā)癥。教學(xué)要求1、女性，50歲，2、以“腹痛20年，加重1周”入院3、既往糖尿病10余年，目前口服二甲雙胍。4、查體：T36.5℃P72次/分R19次/分BP120/70mmHg神志清，精神可，問答合理，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/分，律齊，腹平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。病例特點病例特點5、輔助檢查：外院胃鏡室初步診斷及診斷依據(jù)：初步診斷：1、腹痛待查2、高血壓病

十二指腸球部前壁見0.6×0.6cm潰瘍，白苔，周圍粘膜腫脹。幽門螺桿菌陽性。消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層定義消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主幽門螺旋桿菌（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺旋桿菌發(fā)病機(jī)制1、粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂2、蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)3、尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長4、毒素作用：H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)5、H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)二、非甾體抗炎藥1、直接損傷胃黏膜2、抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用

三、胃酸和胃蛋白酶胃蛋白和酶胃酸比例失調(diào)四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象

五、胃十二指腸運動異常六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍

七、其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性

臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左

DU—上腹正中或偏右

二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽門梗阻、惡變疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）

三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點四、特殊類型的消化性潰瘍-1（1）復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高。（2）幽門管潰瘍：幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。（3）球后潰瘍：發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。特殊類型的消化性潰瘍-2（4）巨大潰瘍：指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。（5）老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。（6）兒童期潰瘍：腹痛多在臍周，時常出現(xiàn)嘔吐，可能幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)（7）無癥狀性潰瘍：約15%以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢娪谌魏文挲g，以老年人較多見；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。（8）難治性潰瘍：經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿內(nèi)晕从险?。并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管

3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連

4.癌變（少見）

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者實驗室和其他檢查1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）2.X線鋇餐①了解胃的運動情況;②胃鏡禁忌者;③不愿接受胃鏡檢查者和沒有胃鏡時。潰瘍的直接X線征象為龕影，間接征象為局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。3.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測診斷1、病史與主要癥狀是臨床作出初步診斷的重要線索2、X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)：內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診龕影切線位觀察呈底寬頸窄的乳頭狀或小錐形，邊緣光滑，突出于胃輪廓之外.鑒別診斷腹痛的鑒別：1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2.慢性膽囊炎和膽石癥：1、疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)2、疼痛位于右上腹3、可伴有發(fā)熱、黃疸4、B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別3.胃癌：病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍良惡性潰瘍的鑒別要點

良性潰瘍惡性潰瘍

年齡青壯年中老年病史較長，周期性

較短，進(jìn)行性

臨床表現(xiàn)

節(jié)律性腹痛無節(jié)律性腹痛全身情況好全身情況差內(nèi)科療效好內(nèi)科療效差

糞便隱血暫時陽性持續(xù)陽性胃液分析正常或稍低缺酸

X線鋇透腔外龕影腔內(nèi)龕影胃鏡檢查小、平、凈、水腫、軟大、不平、污、結(jié)節(jié)、硬

4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：胰腺非

細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥

一、非藥物治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒、停服NSAID二、藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥、第一次變革：質(zhì)子泵抑制H2RA第二次變革：根除幽門螺旋桿菌根除H.P治療方案藥物：鉍劑：果膠鉍 100mgbid枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者保護(hù)胃腸粘膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰