史上最全牙體牙髓病學(xué)考試重點(diǎn)

齲病齲病：以細(xì)菌為主的多個(gè)因素影響下牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病?；疾÷剩罕磉_(dá)病程長的慢性病如齲病存在或流行的頻率，具體指調(diào)查或檢查時(shí)點(diǎn)，一定人群中的患病狀況。發(fā)病率：表達(dá)在某一特定觀察時(shí)期內(nèi)，可能發(fā)生某病如齲病的一定人群新發(fā)生齲病的頻率。DMF：decayed-missing-filled的縮寫，即齲齒數(shù)、因齲失牙數(shù)、因齲補(bǔ)牙數(shù)的總和，稱齲失補(bǔ)指數(shù)。DMFT：反映患者口腔中罹患齲病的牙數(shù)，涉及齲齒數(shù)、因齲失牙數(shù)、因齲補(bǔ)牙數(shù)的總和。DMFS：代表受齲病累及的牙面數(shù)。牙菌斑dentalplaque：牙面菌斑的總稱，軟而粘的未礦化細(xì)菌性沉積物，牢固粘附牙面和修復(fù)體表面，由粘性基質(zhì)和嵌入細(xì)菌構(gòu)成。是細(xì)菌生長發(fā)育繁殖的微生態(tài)環(huán)境，代謝產(chǎn)物可造成活體牙周組織破壞。獲得性膜：是由唾液蛋白貨糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，由蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪構(gòu)成，功效涉及修復(fù)貨保護(hù)釉質(zhì)表面，為釉質(zhì)提供有選擇的滲入性，影響特異性口腔微生物對牙面的附著，作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)。脫礦：在酸的作用下，牙中的礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機(jī)離子由牙中出。再礦化：使鈣、磷和其它礦物離子沉積于正常貨部分脫礦的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過程。猛性齲rampantcaries：急性齲的一種類型，其病程進(jìn)展很快，多數(shù)牙在短期內(nèi)同時(shí)患齲，常見于頜面及頸部接受放射治療的患者，也稱放射性齲。靜止齲arrestedcaries：由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開放，原有致病條件發(fā)生了變化，齲病不再繼續(xù)進(jìn)行，但損害仍保持原狀，也是一種慢性齲。繼發(fā)齲：齲病治療后，由于充填物邊沿或窩洞周邊牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙，這些都可能稱為致病條件，產(chǎn)生齲病，稱為繼發(fā)齲。線性釉質(zhì)齲：非典型齲病損害，重要發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線。隱匿性齲：牙釉質(zhì)脫礦常從表面下層開始，有時(shí)可能在看似完整的牙釉質(zhì)下方，含有隱匿性，臨床易漏診。再礦化治療：采用人工辦法使脫礦牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)再次礦化，恢復(fù)硬度，終止或消除早期齲損?？沽π蝦esistanceform：使充填體和余留的牙體組織獲得足夠的抗力，承受咬合力時(shí)不折斷的形狀。固位形retentionform：避免充填體在側(cè)向或垂直向力的作用下發(fā)生移位脫落的形狀。間接蓋髓術(shù)：用品有消炎和增進(jìn)牙髓牙本質(zhì)修復(fù)反映的蓋髓劑覆蓋于洞底，增進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)牙本質(zhì)形成，保存全部生活牙髓的辦法。根面齲：因牙齦退縮造成牙根表面暴露引發(fā)牙根發(fā)生的齲病。橡皮障隔離rubberdamisolation：用一塊橡皮膜經(jīng)打孔后套在牙上，運(yùn)用橡皮的彈性緊箍牙頸部，使牙齒與口腔完全隔離。窩洞封閉cavitysealing：牙體充填修復(fù)過程中在窩洞洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質(zhì)小管、避免細(xì)菌侵入和隔絕充填材料化學(xué)刺激。襯洞cavitylining：牙體充填修復(fù)過程中在洞底襯一層洞襯劑，隔絕化學(xué)和溫度刺激，刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成，含有抑菌和安撫作用。墊底basing：牙體充填修復(fù)過程中在洞底墊一層厚度不不大于0.5mm的材料，隔絕外界和充填材料的溫度化學(xué)電流刺激，同時(shí)墊平洞底，形成窩洞。成形片：牙體充填修復(fù)過程中用來替代失去側(cè)壁作為窩洞的人工假壁，便于加壓充填材料、形成鄰面生理外形及恢復(fù)與鄰牙接觸關(guān)系，多為含有一定形狀和規(guī)格的不銹鋼薄片。齲病的好發(fā)牙位及好發(fā)部位恒牙列：下頜第一磨牙＞下頜第二磨牙＞上頜第一磨牙＞上頜第二磨牙＞前磨牙＞第三磨牙＞上頜前牙＞下頜前牙。乳牙列：下頜第二乳磨牙＞上頜第二乳磨牙＞第一乳磨牙＞乳上頜前牙＞乳下頜前牙。好發(fā)牙面：咬合面＞鄰面＞頰面牙菌斑的形成過程1獲得性膜形成和早期聚集：唾液蛋白質(zhì)對牙面的選擇性吸附形成獲得性膜，最初附著的細(xì)菌為球菌，重要是血鏈球菌，隨即不同的菌種以不同的速率吸附至獲得性膜上。2細(xì)菌快速生長繁殖：早期以鏈球菌為主，繼之厭氧的細(xì)菌和絲狀菌叢，絲狀菌與牙面垂直排列擴(kuò)，細(xì)菌形成含有高度特異性。3菌斑成熟：14天后，成熟的菌斑構(gòu)造變得復(fù)雜。平滑面牙菌斑的構(gòu)造特點(diǎn)1菌斑-牙界面：細(xì)菌位于獲得性膜上方。2中間層：涉及稠密微生物層和菌斑體部。3菌斑表層：構(gòu)造松散，細(xì)胞間間隙較寬，菌斑表面微生物差別大。球菌狀，桿菌狀、玉米棒或麥穗樣形式的微生物。齲病四聯(lián)因素齲病是多因素性疾病有4種互相作用。1微生物：齲病發(fā)生的先決條件，重要致齲菌是變異鏈球菌。細(xì)菌的致齲性有賴于其產(chǎn)酸能力、耐酸能力及對牙面的附著能力2食物：特別是蔗糖3宿主：涉及多方面因素，如唾液的流速、流量、成分，牙的形態(tài)與構(gòu)造機(jī)體的全身狀況等。4時(shí)間：齲病發(fā)病的每個(gè)過程都需要一定時(shí)間才干完畢。獲得性膜的功效1.修復(fù)或保護(hù)釉質(zhì)表面。2.為釉質(zhì)提供有選擇的滲入。3.影響特異性口腔微生物對牙面的附著4.作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)。齲病診療辦法視診：黑褐色，失去光澤的白堊色，腔洞，邊沿嵴變暗的黑暈探診：探針探測時(shí)粗糙、鉤拉、插入的感覺；洞底或牙頸部的齲洞與否變軟、酸痛或過敏，有無激烈探痛；探測齲洞部位、深度、大小、有無穿髓孔；牙線有無變毛或撕斷溫度刺激實(shí)驗(yàn)：對冷熱酸甜刺激敏感甚至酸痛，闡明齲深達(dá)牙本質(zhì)，亦可用電活力測定X線：鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲不易用探針查出；檢查齲洞的深度及其與牙髓腔的關(guān)系透照：檢查前牙鄰面洞，暗處為齲損齲病診療原則淺齲：1分為窩溝齲、平滑面齲。顏色變化，粗糙、鉤拉感2位于釉質(zhì)內(nèi)，患者普通無主觀癥狀，對物理、化學(xué)刺激沒有明顯反映3慣用常規(guī)診療辦法：X線片，利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損4鑒別：釉質(zhì)鈣化不全（表面光潔，可出現(xiàn)在牙面任何部位），釉質(zhì)發(fā)育不全（釉質(zhì)表面不同程度額實(shí)質(zhì)性缺點(diǎn)，硬而光滑，對稱性），氟牙癥（斑釉癥：對稱性，地區(qū)流行狀況）中齲：1齲洞形成，軟化2冷熱酸甜刺激，冷刺激尤為明顯，去除刺激癥狀立刻消除（區(qū)別于牙髓炎的自發(fā)痛）深齲1深的齲洞2食物嵌入洞中產(chǎn)生疼痛；冷熱化學(xué)刺激痛更為激烈3牙髓組織的修復(fù)性反映，涉及修復(fù)性牙本質(zhì)形成，輕度的慢性炎癥反映或血管擴(kuò)張、成牙本質(zhì)細(xì)胞層紊亂淺齲鑒別診療淺齲應(yīng)與牙釉質(zhì)鈣化不全、牙釉質(zhì)牙釉質(zhì)發(fā)育不全和氟牙癥進(jìn)行鑒別1牙釉質(zhì)鈣化不全亦體現(xiàn)有白堊色損害但其表面光光潔，同時(shí)白堊狀損害可出現(xiàn)在牙面任何部位而淺齲有一定的好發(fā)部位2牙釉質(zhì)發(fā)育不全可體現(xiàn)為釉質(zhì)表面不同程度的實(shí)質(zhì)性缺點(diǎn)，甚至牙冠缺損，也可可體現(xiàn)為變黃色或褐色但探診時(shí)損害局部硬而光滑，病變呈對稱性3氟牙癥又稱斑釉癥，受損牙面呈白堊色甚至深褐色，患牙對稱性分布地區(qū)流行狀況是與淺齲相鑒別的重要參考因素。深齲鑒別診療可復(fù)性牙髓炎和慢性牙髓炎鑒別：①深齲患牙冷測反映與對對照牙相似而可復(fù)性牙髓炎患牙在冷測牙面時(shí)即出現(xiàn)―過性敏感，當(dāng)深齲與可復(fù)性牙髓炎—時(shí)難以鑒別時(shí)可先按可復(fù)性牙髓炎的治療進(jìn)行安撫解決②深齲患牙對溫度實(shí)驗(yàn)的反映同對照牙，只有當(dāng)溫度刺激進(jìn)入洞內(nèi)才出現(xiàn)敏感癥狀刺激去除后癥狀立刻消失，而慢性牙髓炎對溫度刺激引發(fā)的疼痛反映會持續(xù)較長時(shí)間，患牙可出現(xiàn)輕叩痛而深齲患牙對叩診的反映同對照牙。深齲治療原則1.停止齲病發(fā)展，增進(jìn)牙髓的防御性反映2.保護(hù)牙髓3.對的判斷牙髓狀況窩洞的重要抗力形和固位形抗力形有洞深、盒裝洞型、階梯構(gòu)造、窩洞外形、去除無基釉、避免無基釉、薄壁弱尖的解決；固位形有側(cè)壁固位、倒凹固位、鳩尾固位、梯形固位。GV.Black窩洞分類I類洞：全部牙齒的發(fā)育點(diǎn)隙裂溝的齲損所制備的洞形。Ⅱ類洞：后牙鄰面的齲損所制備的洞形。Ⅲ類洞：前牙鄰面未損及切角的齲損所制備的洞形。Ⅳ類洞：前牙鄰面并損及切角的齲損所制備的洞形。V類洞：全部牙齒的頰(唇)舌(腭)面近齦1/3牙面的齲損所制備的洞形。Ⅵ類洞：為發(fā)生在前牙切嵴或后牙牙尖的齲損所制備的洞形。窩洞預(yù)備的原則去凈齲壞組織，確保充填體與洞壁緊貼，避免繼發(fā)齲發(fā)生。臨床上根據(jù)牙本質(zhì)的硬度和著色判斷與否去凈。2.保護(hù)牙髓組織：間斷操作，使用銳利器械并用冷水冷卻；勿向髓腔加壓；清晰理解牙體組織構(gòu)造、髓腔解剖形態(tài)及增齡變化，避免意外穿髓。3.盡量保存健康牙體組織：窩洞最小程度擴(kuò)展，窩洞齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織，盡量不作防止性擴(kuò)展。4.注意患者全身和精神狀態(tài)。窩洞預(yù)備的環(huán)節(jié)預(yù)備洞形：開擴(kuò)洞口探查病情；設(shè)計(jì)和預(yù)備洞外形；雙面洞和復(fù)雜洞需要預(yù)備輔助的抗力形和固位形；制備洞緣，洞緣釉質(zhì)壁的釉柱止于健康牙本質(zhì)，銀汞合金洞面角90°，復(fù)合樹脂做短斜面利于粘接。2.無痛制洞：運(yùn)用鋒利器械高速間斷輕柔而精確切割牙本質(zhì)；局麻；化學(xué)機(jī)械去齲；用化學(xué)藥劑結(jié)合機(jī)械沖洗和化學(xué)作用選擇去除軟化牙本質(zhì)。3.術(shù)區(qū)隔離：消毒棉卷、吸錘器或橡皮障。4.窩洞消毒。5.通過窩洞封閉、襯洞及墊底隔離外界和充填材料的刺激，保護(hù)牙髓，墊平洞底，形成充填窩洞。齲病治療并發(fā)癥意外穿髓2.充填后疼痛：牙髓性疼痛，牙周性疼痛。3.充填體折斷、脫落4.牙齒折裂5.繼發(fā)齲深齲的治療1治療前判明狀況：判明牙髓狀況：病史、探查、冷熱測、X片所示/判明深齲類型：急性齲、慢性齲/判明軟齲能否去凈，有些如果去凈可致穿髓，可保存少量/判明與否已經(jīng)穿髓治療辦法：首先排除牙髓炎和牙髓壞死2墊底充填適應(yīng)癥：齲壞能完全去凈，牙髓狀態(tài)正常（無自發(fā)痛，激發(fā)痛不嚴(yán)重，刺激去除后無延緩?fù)矗┺k法：先墊ZOE（氧化鋅丁香油粘固劑），再墊ZOP（磷酸鋅粘固劑），留出充填厚度，充填銀汞或樹脂。3安撫療法：局部使用消炎鎮(zhèn)痛藥品，消除臨床癥狀適應(yīng)癥：臨床癥狀較明顯的牙髓充血狀態(tài)但無穿髓（無自發(fā)痛，但又明顯的激發(fā)痛）治療辦法：丁香油酚棉球或抗生素小棉球放入清潔后的窩洞，ZOE暫封。4間接蓋髓術(shù)：局部使用藥品，增進(jìn)牙髓-牙本質(zhì)修復(fù)反映，增進(jìn)組織再礦化適應(yīng)癥：軟齲不能去凈，但牙髓狀態(tài)正常。治療辦法：髓底均勻放置Ca（OH）2糊劑觀察3個(gè)月，如癥狀緩和則行永久充填，若加重則行開髓術(shù)。牙體硬組織非齲釉質(zhì)發(fā)育不全：在牙發(fā)育期間，由于全身疾患、營養(yǎng)障礙或嚴(yán)重的乳牙根尖周炎造成釉質(zhì)構(gòu)造異常。氟牙癥dentalfluorosis：牙齒發(fā)育時(shí)期人體攝入氟過量所引發(fā)的牙釉質(zhì)發(fā)育不良及礦化不全，臨床重要體現(xiàn)為釉質(zhì)出現(xiàn)著色的版塊或伴釉質(zhì)缺損。四環(huán)素牙tetracyclinestainedteeth：在牙齒發(fā)育、礦化期間服用四環(huán)素族藥品，牙齒的顏色和構(gòu)造發(fā)生變化的疾病特納牙Turner’stooth：由局部感染或創(chuàng)傷引發(fā)乳牙根尖周嚴(yán)重感染，造成繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全融合牙fusedteeth：由兩個(gè)正常牙胚融合而成；牙本質(zhì)相通；獨(dú)立的髓腔和根管；乳牙恒牙均可發(fā)生；常見于下頜乳切牙雙生牙geminatedteeth：由一種內(nèi)向的凹陷將一種牙胚不完全分開而成；有一種共同的牙根和根管；乳牙恒牙皆可發(fā)生；雙生乳牙常伴有繼承恒牙的先天性缺失。結(jié)合牙concrescenceofteeth：由兩個(gè)發(fā)育完畢的牙粘連在一起而成；牙本質(zhì)分開，牙骨質(zhì)粘連釉珠enamelpearl：牢固附著于牙骨質(zhì)表面的釉質(zhì)小塊,，呈球形,多位于磨牙根分叉內(nèi)或附近牙內(nèi)陷：牙發(fā)育時(shí)期，成釉器過分卷疊或局部過分增殖，進(jìn)一步到牙乳頭中所致萌出后，在牙面可出現(xiàn)一囊狀深陷的窩洞。常見上頜側(cè)切牙。牙震蕩concussionoftheteeth：牙周膜的輕度損傷，普通不伴有牙體組織缺損，傷后患牙有伸長不適感，輕微松動和叩動，齦緣可有少量出血，闡明牙周膜有損傷。牙脫位dislocationoftheteeth：牙受外力作用而脫離牙槽窩的體現(xiàn)，分全脫位和不全脫位。磨耗attrtion：在正常咀嚼過程中牙體硬組織的緩慢喪失。磨損abrasion：正常的咀嚼運(yùn)動之外，高強(qiáng)度、重復(fù)的機(jī)械摩擦造成的牙體硬組織的快速喪失。磨損發(fā)生時(shí)，牙髓腔對應(yīng)的部位可形成反映性牙本質(zhì)。磨損也稱非咀嚼磨損，是病理性。酸蝕癥：因長久接觸酸或酸酐造成牙體硬組織喪失，因牙釉柱被破壞，牙齒極易磨損，又稱化學(xué)性磨損。牙隱裂：發(fā)生在牙冠表面的細(xì)小不易發(fā)現(xiàn)的非生理性的細(xì)小裂紋。楔狀缺損wedge-shapeddefect：發(fā)生在牙齒唇頰面頸部的慢性硬組織缺損，典型缺損由兩個(gè)夾面構(gòu)成，口大底小，呈楔形，多發(fā)生于同一患者多個(gè)牙。牙本質(zhì)過敏癥Dentinehypersensitivity：牙齒受到生理范疇內(nèi)的刺激（機(jī)械化學(xué)溫度滲入壓等）出現(xiàn)短暫鋒利的疼痛或不適的現(xiàn)象，是一種癥狀非疾病。釉質(zhì)發(fā)育不全病因嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)：維ACD及鈣磷的缺少可影響成釉細(xì)胞分泌釉質(zhì)基質(zhì)礦化2.內(nèi)分泌失調(diào)：甲狀旁腺功效減少時(shí)，血清中鈣含量減少，血磷正?；蚱?，可能出現(xiàn)牙發(fā)育缺點(diǎn)，牙面橫溝或加重的發(fā)育間歇線3.嬰兒母體疾?。核恍杉t熱消化不良等4.局部因素：常見乳牙根尖周嚴(yán)重感染，造成恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全，常見個(gè)別牙，前磨牙多見，又稱特納牙。氟斑牙臨床體現(xiàn)在同一時(shí)期萌出的釉質(zhì)上又白堊色到褐色斑塊，嚴(yán)重者并發(fā)釉質(zhì)的實(shí)質(zhì)缺損。按嚴(yán)重程度可分白堊型輕度、著色型中度和缺損型重度。2.多見于恒牙，由于乳牙的發(fā)育分別在胚胎期和嬰兒期，胎盤有一定屏蔽作用，發(fā)生乳牙少。3.對摩擦耐受性差但耐酸性強(qiáng)。4.全身癥狀：嚴(yán)重慢性氟中毒患者可有骨骼增值性變化，骨膜韌帶均可鈣化；血鈣與氟結(jié)合，形成不溶性氟化鈣，可引發(fā)肌痙攣虛脫和呼困，甚至死亡。氟斑牙的發(fā)病機(jī)制堿性磷酸酶能夠水解多個(gè)磷酸酯，在骨與牙的代謝中提供無機(jī)磷，作為骨鹽形成原料。當(dāng)氟濃度過高時(shí)，可克制堿性磷酸酶的活性，從而造成釉質(zhì)發(fā)育不良、礦化不全和骨質(zhì)變脆等骨骼疾患?；沃醒爰獾姆乐卧瓌t對圓鈍而無妨礙的中央尖不作解決。2.尖而長的中央尖容易折斷或被磨損而露髓，牙剛萌出時(shí)若發(fā)現(xiàn)可在麻醉和嚴(yán)格消毒下磨除中央尖，制備洞型，進(jìn)行蓋髓治療；或在適宜調(diào)節(jié)對頜牙的同時(shí)多次少量磨此尖，避免中央尖折斷或過分磨損，在髓角形成足夠的修復(fù)性牙本質(zhì)避免穿髓。3.中央尖折斷引發(fā)牙髓病或根尖周病，采用根尖發(fā)育形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，以保存患牙增進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育。牙脫位的解決辦法1部分脫位牙：局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定4周，術(shù)后36和12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，及時(shí)行根管治療2嵌入性脫位牙：復(fù)位后2周行根管治療術(shù)以避免牙髓壞死引發(fā)的牙根吸取，年輕恒牙對癥解決，繼續(xù)觀察，任其自然萌出3完全脫位牙：盡快復(fù)位，若脫位牙無污染可直接復(fù)位，若己污染則無菌水沖洗后復(fù)位，無法即刻復(fù)位則將脫位牙置于舌下前庭溝牛奶等并及時(shí)就醫(yī)，就診或復(fù)位及時(shí)者，若根尖發(fā)育完畢可3～4周后行根管治療；若根尖發(fā)育尚未完畢則不應(yīng)貿(mào)然拔髓，先觀察．脫位2小時(shí)以上就診者體外完畢根管治療經(jīng)根面和牙槽窩刮治后將患牙植入根折的解決辦法總解決原則為固定患牙，增進(jìn)其自然愈合。1根尖三分之一折斷：多數(shù)狀況只上夾板固定無需牙髓治療，如有牙髓壞死，快速進(jìn)行根管治療術(shù)，2根中三分之一折斷：復(fù)位，牙弓夾板固定，有牙髓炎癥或壞死趨勢則行根管治療術(shù)，如需去除根尖部斷根，則去除后需插入根管骨內(nèi)種植體恢復(fù)牙長度，同時(shí)冠部予以夾板固定。3.頸側(cè)三分之一折斷：若折斷處與齦溝相交通不會出現(xiàn)自行修復(fù)，若折斷線在齦下1～4m，斷根長度可，牙周狀況良好者可行切齦術(shù)、正畸牽引術(shù)或牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。根折的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸鈣化性愈合：兩斷端由鈣化組織聯(lián)合，與骨組織愈合相似。2.結(jié)締組織性愈合：結(jié)締組織將各段分開，斷面上有牙骨質(zhì)生長，不出現(xiàn)聯(lián)合。3.骨、結(jié)締組織聯(lián)合愈合：未聯(lián)合的各段由結(jié)締組織和骨橋分開。4.斷端被慢性炎癥組織分開，跟端多為活髓，冠髓壞死，非修復(fù)和愈合的體現(xiàn)。牙隱裂的治療方案1消除創(chuàng)傷拾，調(diào)磨高陡牙尖和銳利邊沿。2平衡咬合全方面解決口內(nèi)其它牙齒，使咬合力被多數(shù)牙分擔(dān)。3根據(jù)癥狀預(yù)計(jì)隱裂深度并進(jìn)行解決：對于隱裂僅達(dá)釉牙本質(zhì)界，著色淺而無繼發(fā)齲損者，用酸蝕法和釉質(zhì)粘結(jié)劑光固化解決。裂紋達(dá)牙本質(zhì)淺層或中層沿裂紋備洞，氫氧化鈣糊劑蓋髓，氧化鋅丁香油粘固劑暫封，觀察2～4周無癥狀后樹脂修復(fù)。較深的裂紋或已有牙髓病變者，牙髓治療的同時(shí)調(diào)節(jié)牙尖斜面去除患牙承受的過大咬合，治療后及時(shí)行全冠修復(fù)。楔狀缺損的因素楔狀缺損是由應(yīng)力疲勞、橫刷牙和酸因：牙齒受力時(shí)，應(yīng)力集中于牙頸部，長久應(yīng)力蝕三個(gè)因素綜合作用的成果，病因涉及：①內(nèi)因：牙齒受力時(shí)，應(yīng)力集中牙頸部。長久應(yīng)力集中造成牙齒硬組織疲勞。唇頰面是拉應(yīng)力，破壞性更大，故集中會造成牙齒硬組織疲勞，牙齒舌面受：故楔狀缺損重要發(fā)生在唇頰面；牙頸部的釉質(zhì)薄甚至缺如加之被齦溝包繞，齦溝內(nèi)有酸性滲出物使破壞更易發(fā)②外因：刷牙不當(dāng)與楔狀缺損有親密關(guān)系，楔狀缺損的嚴(yán)重程度與牙刷毛的硬度、牙膏中粒的直徑、刷牙的力度有關(guān)縱裂的病因和臨表①解剖構(gòu)造：扁根發(fā)生縱裂幾率高②所在位置：第一磨牙發(fā)生幾率最高③飲食習(xí)慣：喜歡硬性食物者發(fā)生率高；④外傷：承受的給力過大、側(cè)方力及咀嚼中驟然碰到硬物的撞擊力等；⑤醫(yī)源性：已行根管治療的“無髓牙”過分根管預(yù)備根充壓力過大溫度過高、根管樁的應(yīng)用等。臨床體現(xiàn)：患牙多為磨牙患者有咬硬物史或咬硬物的習(xí)慣，能指出患牙牙位，可能存在高聳牙尖或進(jìn)行過根管治療術(shù)，可能有根管樁和冠部修復(fù)體，有牙髓根尖周病、牙周病體現(xiàn)，如冷熱刺激痛、自發(fā)痛、咀嚼痛、咬合無力、松動牙周膿腫或竇道、叩痛等，X線上體現(xiàn)為根裂邊沿整潔，通過根尖孔，早期在根尖處變寬，根裂方向與根管長軸一致發(fā)生時(shí)間較長者裂片發(fā)生移動。牙本質(zhì)過敏癥特點(diǎn)隨著刺激出現(xiàn)和去除而快速出現(xiàn)和消失。普通會累及數(shù)個(gè)牙甚至全口牙。體現(xiàn)為刺激痛，酸甜冷熱等化學(xué)和溫度刺激可造成酸痛，刷牙、吃硬性食物等機(jī)械刺激可造成更為明顯酸痛。牙髓根尖周病繼發(fā)性牙本質(zhì)：牙齒萌出后所形成的牙本質(zhì)稱為繼發(fā)性牙本質(zhì)，它是規(guī)則的管狀牙本質(zhì)，且牙本質(zhì)小管與原發(fā)性牙本質(zhì)中的小管相延續(xù)，隨著成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌基質(zhì)和逐步后退，會變得擁擠且排列紊亂，形成速度相對緩慢。修復(fù)性牙本質(zhì)：當(dāng)牙髓受到外界異常刺激，如齲病磨損酸蝕癥和備洞，所誘發(fā)形成的牙本質(zhì)稱為修復(fù)性牙本質(zhì)。逆行性牙髓炎：牙周病時(shí)，深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌通過根尖孔、側(cè)支根管侵入牙髓引發(fā)感染，由牙周袋途徑造成的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎。殘髓炎ResidualPulpitis：發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后的牙齒，由于殘留了少量炎癥根髓，或多根牙遺漏根管未作解決。牙髓鈣化PulpCalcification：當(dāng)牙髓血循環(huán)障礙時(shí)，牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積，形成微小或大塊鈣化物質(zhì)可復(fù)性牙髓炎：牙髓組織以血管擴(kuò)張和充血為重要病理變化的早期炎癥體現(xiàn)，相稱于牙髓病組織病學(xué)的牙髓充血。不可復(fù)性牙髓炎：病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，可發(fā)生于牙髓的某一局部，也可涉及全部牙髓，甚至炎癥中心部位發(fā)生不同程度的化膿或壞死。引菌作用：壞死的牙髓組織有助于細(xì)菌的定植，即所謂的引菌作用。因此比健康的牙髓更易被細(xì)菌感染。髓石：牙髓血液循環(huán)障礙造成牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積，形成微小或大塊鈣化物質(zhì)。牙內(nèi)吸?。赫Ｑ浪枳?yōu)槿庋拷M織，其中破牙本質(zhì)細(xì)胞從髓腔內(nèi)部吸取牙本質(zhì)，使髓腔壁變薄，重者致病理性牙折蓋髓術(shù)：是一種保存活髓的辦法，即在靠近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上覆蓋能使牙髓組織恢復(fù)的制劑，以保護(hù)牙髓，消除病變。直接蓋髓術(shù)：用藥品覆蓋牙髓暴露處，以保護(hù)牙髓、保存牙髓活力的辦法。間接蓋髓術(shù)：將蓋髓劑覆蓋在牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力的辦法。牙髓切斷術(shù)：切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保存正常牙髓組織的辦法。根尖誘導(dǎo)形成術(shù)：牙根為完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基礎(chǔ)上，用藥品誘導(dǎo)根尖部牙髓和根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖周縮小或封閉的治療。根管治療術(shù)：通過機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)消毒的辦法預(yù)備根管，將牙髓腔內(nèi)的病源刺激物全部去除，通過對根管的清理、成形，必要地藥品消毒及嚴(yán)密充填，達(dá)成消除感染源，堵塞、封閉根管空腔，消亡細(xì)菌的生存空間，避免再感染的目的，涉及根管預(yù)備、根管消毒、根管充填三大環(huán)節(jié)。牙髓摘除術(shù)：對活髓患牙進(jìn)行根管治療又稱牙髓摘除術(shù)。側(cè)副根管：重要涉及根管側(cè)支、根尖分歧、根尖分叉、跟分叉區(qū)副根管以及根間吻合。跟尖止點(diǎn)：根尖狹窄的牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界及生理性根尖孔，距離解剖性根尖孔約0.5-1.0mm，為髓腔預(yù)備和根管充填的終止點(diǎn)。初尖銼：進(jìn)入根管達(dá)成工作長度時(shí)有摩擦感的第一根銼，衡量根尖狹窄的大小。側(cè)支根管：與主根管靠近垂直的分支根管，直達(dá)牙根表面，見于根尖三分之一以上的牙根，多見于后牙，偶見前牙。副根管：發(fā)自髓室底至跟分叉處的細(xì)小分支，多見磨牙。根尖分歧：根尖三分之一部分從主根管發(fā)出的分支根管。根尖孔：根管在牙根表面的開口。根尖止點(diǎn)：根管在靠近根尖時(shí)有一種狹窄的部位，即生理性根尖孔，距離解剖性根尖孔0.5-1.0mm。這個(gè)部位就是髓腔預(yù)備和根管充填的終止點(diǎn)。初尖銼：進(jìn)一步根管達(dá)成牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，稍有摩擦感的第一支銼。主尖銼：Grossman原則，完畢根尖預(yù)備所用的最大號銼，普通比初尖銼大2-3號的ISO原則器械，最少25號。暢通銼：根管預(yù)備中更換切削器械時(shí)，可用較小的銼略超出根尖孔，以去除根管尖部的牙本質(zhì)瑣屑，使沖洗液能夠進(jìn)入根尖，并有助于維持工作長度。工作長度：從牙冠部參考點(diǎn)到根尖牙本質(zhì)牙骨質(zhì)的距離。錐度：圓錐的底面直徑與椎體高度之比。臺階：根管預(yù)備過程中人為造成的根管壁的不規(guī)則，致使根管銼不能通過原來暢通的根管達(dá)成根尖。沾污層：位于牙本質(zhì)表面和牙本質(zhì)小管內(nèi)，由牙本質(zhì)和牙髓組織碎屑構(gòu)成，在感染根管內(nèi)還可見微生物。是根管微滲漏的通道和細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，充填前應(yīng)去除。牙本質(zhì)肩領(lǐng)：冠修復(fù)牙體預(yù)備過程中，牙齦邊沿之上在冠向和髓向保存1.5mm以上的剩余牙本質(zhì)組織。牙髓病和根尖周病的病因微生物因素：炎癥牙髓、感染根管和根尖周病變中有不同的優(yōu)勢菌,通過牙本質(zhì)小管、牙髓暴露、牙周袋途徑及血源感染等入侵牙髓引發(fā)病變。2.物理因素：急、慢性創(chuàng)傷，牙體預(yù)備產(chǎn)熱，充填材料和拋光產(chǎn)熱，電流和激光引發(fā)。3.化學(xué)因素：涉及充填材料、酸蝕劑、粘結(jié)劑及消毒藥品等。牙髓病和根尖周病的感染途徑1牙本質(zhì)小管：齲病、牙體硬組織的非齲疾病等造成釉質(zhì)或牙骨質(zhì)缺損，牙本質(zhì)小管暴露，細(xì)菌通過暴露的牙本質(zhì)小管侵入牙髓，引發(fā)感染2牙髓暴露：齲病、牙折、楔狀缺損、磨損、牙隱裂及治療不當(dāng)造成牙髓暴露于口腔環(huán)境使細(xì)菌直接侵入牙髓。3牙周袋途徑：感染或壞死的牙髓組．織、根管內(nèi)的細(xì)菌和毒性產(chǎn)物可通過根尖孔、側(cè)支根管涉及根尖周組織造成根尖周、根側(cè)方病變。牙周病病時(shí)，深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌通過根尖孔、側(cè)支根管侵入牙髓造成逆行性牙髓炎。4血源性感染：受過損傷或病病變的組織能將血流中的細(xì)菌吸取到本身所在單部他這體處在菌血癥或敗血癥時(shí)，細(xì)菌毒素可隨血流進(jìn)入牙髓，引發(fā)種現(xiàn)象稱為引菌作用。當(dāng)機(jī)體處在牙髓炎癥，臨床上極為少見普通出現(xiàn)這這種狀況時(shí)已發(fā)生代謝障礙或損傷。牙髓病和根尖周病治療原則1保存活髓：牙髓組織含有形成成牙本質(zhì)和營養(yǎng)硬組織的功效，對外對外來刺激能產(chǎn)生一系段的恒牙和根尖孔尚未形成的年輕恒牙應(yīng)注意保列防御反映，對牙髓病變還處在早期階段的存活髓，維護(hù)牙髓的功效。2保存患牙：由于牙髓的增齡性變化化和血液循環(huán)的特殊性其修復(fù)再生能力有限髓炎癥不易治愈。對患有牙髓病而不能保存活髓的牙，應(yīng)去除病變牙髓，保存患牙，以維持牙列完整，維護(hù)咀嚼功效。失去活髓后，牙體硬組織的營養(yǎng)代謝僅由牙周組織供應(yīng)牙體硬組織變脆并容易折裂。急性牙髓炎應(yīng)急解決1開髓引流：急性牙髓炎應(yīng)急解決的目的是引流炎癥滲出物和緩和因之而形成的髓腔高壓，以減輕劇痛。在局麻下摘除牙髓，去除全部或大部分牙髓后放置一無菌小棉球后暫封髓腔，患牙的疼痛隨即緩和。對于單根牙，拔髓后能夠進(jìn)行根管預(yù)備再暫封?；佳罆悍夂髴?yīng)檢查有無咬合高點(diǎn)，避免高點(diǎn)引發(fā)牙周膜炎，產(chǎn)生新的疼痛。咬合過高還可能造成暫封物脫落造成髓腔再次感染2消炎止痛：―般可采用口服或注射的途徑予以抗生素類藥品或止痛藥品，也能夠以局部封閉、理療及針灸止痛。在激烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖膿腫，只有局麻下開髓引流或切開排膿才干有效地止痛，鎮(zhèn)痛劑能夠局部使用，如將浸有丁香油酚鎮(zhèn)痛劑的小棉球放在引發(fā)牙髓炎的深齲洞中。急性根尖周炎解決1開髓引流：急性根尖周炎的應(yīng)急解決是在局麻下開通髓腔，穿通根尖孔建立引流通道，使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流，以緩和根尖部的壓力，解除疼痛，應(yīng)急解決時(shí)應(yīng)注意：①局部浸潤麻醉要避開腫脹部位否則將引發(fā)疼痛和感染擴(kuò)散，麻醉效果較差以行阻滯麻醉為佳；②對的開髓并盡量減少鉆磨震動，可用手或印模膠固定患牙減輕疼痛；③初步清理擴(kuò)大根管，使用過氧化氫溶液（雙氧水）和次氯酸鈉交替沖洗，所產(chǎn)生的氣泡可帶走堵塞根管的分泌物；④可在髓室內(nèi)置―無菌棉球開放髓腔待急性炎癥消退后再作常規(guī)治療，普通在開放引流1～2天后復(fù)診。2切開排膿：急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下膿腫期應(yīng)在局部麻醉或表面麻醉下切開排膿，黏膜下膿腫切排的時(shí)機(jī)是在急性炎癥的第4～5天，局部有較為明確的波動感，不易判斷時(shí)，可行穿刺檢查，如果回抽有膿，即刻切開，膿腫位置較深，可適宜加大切口，放置橡皮引流條，每天更換1次，直至無膿時(shí)抽出，普通髓腔開放與切開排膿可同時(shí)進(jìn)行，也能夠先髓腔開放，待膿腫成熟后再切開，把握切開時(shí)機(jī)非常重要，切開過早給患者增加痛苦，達(dá)不到引流目的；過遲會延誤病情，造成病變范疇擴(kuò)大，引發(fā)全身反映3去除刺激：對于根管外傷和化學(xué)藥品刺激引發(fā)的根尖周炎應(yīng)去除刺激物，重復(fù)沖洗根管，重新封藥，避免再感染；如根管超充可去除根充物封藥安撫，緩和后再行充填。4調(diào)拾磨改：由外傷引發(fā)的急性根尖周炎，應(yīng)調(diào)拾磨改使患牙咬合減少、功效減輕，得以休息，必要時(shí)局部封閉或理療。5消炎止痛：普通可采用口服或注射的途徑予以抗生素類藥品或止痛藥品也能夠局部封閉、理療及針灸止痛，局部可使用清熱解毒、消腫、止痛類的中草藥以增進(jìn)癥狀的消退，口服鎮(zhèn)痛藥對根尖周炎有一定鎮(zhèn)痛效果但在激烈疼痛的急性根尖膿腫只有局麻下開髓引流或切開排膿才干有效地止痛。直接蓋髓術(shù)原理適應(yīng)癥原理：牙髓細(xì)胞在受到刺激后可能分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞增進(jìn)受損的牙髓愈合，將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓倉創(chuàng)面上能夠消除感染和炎癥保護(hù)牙髓組織恢復(fù)牙髓健康狀態(tài)。適應(yīng)證：根尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓的年輕恒牙；根尖己發(fā)育完全機(jī)械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超出05m的恒牙。間接蓋髓術(shù)原理適應(yīng)癥原理：牙髓對外來刺激有一定的防御和修復(fù)能力，最常見的反映是牙本質(zhì)硬化硬化層中牙本質(zhì)小管部分或全部被磷灰石和白磷鈣石晶體等礦物質(zhì)阻塞，牙髓可通過形成修復(fù)性牙本質(zhì)，制止細(xì)菌及其產(chǎn)物進(jìn)入牙髓，限制毒性產(chǎn)物擴(kuò)散．適應(yīng)證：①深齲、外傷等造成近髓的患牙；②深齲引發(fā)的可復(fù)性牙髓炎牙髓活力正常，x線片顯示根尖周組織健康的恒牙；③無明顯自發(fā)痛，去凈腐質(zhì)未見穿髓卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎時(shí)可采用間接蓋髓術(shù)作為診療性治療。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)環(huán)節(jié)機(jī)制愈合類型涉及根管預(yù)備、根管消毒藥品誘導(dǎo)、臨時(shí)充填、隨訪觀察根管充填。修復(fù)機(jī)制：根尖部殘留的生活牙髓分化或去分F化產(chǎn)生成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，沉積牙本質(zhì)，繼續(xù)發(fā)育牙根所形成的牙根近似于正常牙根；根尖部的牙乳頭分化為成牙本質(zhì)樣細(xì)胞使牙根繼續(xù)發(fā)育；幸存的根尖周組織的上皮根鞘功效得以恢復(fù)也可使根端閉合。愈合類型：①根尖