醫(yī)院輸血適應(yīng)癥大全

輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定臨床實(shí)踐證明，輸血不僅能夠挽救無數(shù)過量失血者的生命，同時還可治療疑難疾病。但是，實(shí)踐也證明輸血并非萬能，這是由于輸血本身存在諸多固有的弊端，有些弊端還直接危及受血者的生命，因此輸血須注意原則，掌握好指征。輸血的原則，首先要科學(xué)地分析病情，堅(jiān)持實(shí)事求是。對某些可輸可不輸者應(yīng)堅(jiān)持不輸；對確實(shí)需用者應(yīng)堅(jiān)持適量輸；對適量輸用者應(yīng)優(yōu)選成分血輸。1.內(nèi)科輸血1.1慢性貧血的輸血（1）代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀）：重點(diǎn)針對病因治療，不容易輸血。（2）嚴(yán)重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀）：出病因治療外，多數(shù)需要輸血治療。（3）輸血原則：①不能以Hb高低作為輸血的最佳指標(biāo)，而要以癥狀為主；②有輸血指征者只需輸紅細(xì)胞，不必輸全血。由于這類患者多數(shù)血容量正常，輸全血可能造成循環(huán)超負(fù)荷；③輸血量不適宜過大，Hb升高到足以緩和臨床癥狀即可。（4）輸血指征：①Hb＜60g/L伴有明顯貧血癥狀者；②貧血嚴(yán)重，即使癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。（5）輸血辦法：①貧血伴有心功效不全者輸血速度要慢，最佳在輸血前注射速效利尿劑。②最佳采用小量多次輸血，成人先輸1~2U紅細(xì)胞，如貧血的癥狀仍然存在，再輸1~2U。③應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜紅細(xì)胞品種，如：少白細(xì)胞的紅細(xì)胞合用于由輸血引發(fā)的發(fā)熱病史者，有肝腎功效障礙這應(yīng)選用本品。④輸注劑量可根據(jù)預(yù)期達(dá)成的Hb水平進(jìn)行粗略估算，成人普通輸注2U懸浮紅細(xì)胞約升高Hb10g/L,3U洗滌紅細(xì)胞約升高Hb10g/L（洗滌損傷部分紅細(xì)胞）。1.2急性貧血（多見于消化道出血）的輸血（1）在用晶體液或并用人工合成膠體液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上適宜輸注懸浮紅細(xì)胞。（2）失血量＜20%本身血容量，Hb＞100g/L者，應(yīng)用晶體液補(bǔ)充血容量，原則上不輸血。（3）失血量＞20%本身血容量，Hb＜100g/L者，除了輸注晶體液或用人工合成膠體液擴(kuò)容外，根據(jù)患者的臨床體現(xiàn)決定與否輸注紅細(xì)胞。1.3血液病的輸血，執(zhí)行《血液病輸血指南》。2.外科輸血2.1急性失血的輸血（1）擴(kuò)容治療：①首批晶體液擴(kuò)容，用量為失血量的3倍；②人工合成膠體液擴(kuò)容，涉及右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑三類。失血量＞30%本身血容量，需要加用膠體液。晶體液和膠體液的比例約為3:1。（2）輸血指征：①圍術(shù)期輸血：有心肺疾患或低氧血癥的患者，Hb＜100g/L血藥輸注紅細(xì)胞；無心肺疾患年輕的患者，Hb＜70g/L才需要輸注紅細(xì)胞。②急性失血輸血：失血量＜20%本身血容量，Hb＞100g/L只需輸液，不必輸注紅細(xì)胞；失血量＞20%本身血容量，Hb＜70g/L需要輸注紅細(xì)胞。；嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加，應(yīng)主動輸注紅細(xì)胞，使Hb達(dá)100~120g/L可減少死亡率。（3）大出血和大量輸血：在臨床工作中，大出血是危及患者生命的急癥，也是對負(fù)責(zé)治療的臨床醫(yī)師和負(fù)責(zé)提供血液的輸血科的一種挑戰(zhàn)。大出血患者往往需要大量輸血，而大量輸血可能對代謝產(chǎn)生一定影響，也可能發(fā)生病理性出血，詳見《大出血解決指南》。2.2創(chuàng)傷的輸血（1）快速建立兩條較粗的靜脈通路，同時采集血標(biāo)本做血型檢定及交叉配血實(shí)驗(yàn)。（2）對出血部位快速采用得當(dāng)?shù)闹寡椒?。?）立刻輸注晶體液20~30ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇。復(fù)蘇后可能出現(xiàn)下列3種狀況：一、快速改善：①闡明失血量＜20%本身血容量；②應(yīng)緩慢輸液，維持血容量；③不需要輸血?？膳溲獋溆?；④定時再評定。二、臨時改善：①闡明失血量達(dá)本身血容量的20~40%或仍有活動性出血；②應(yīng)快速輸液；③開始輸血，以懸浮紅細(xì)胞為主；④具體檢查并早期手術(shù)。三、無改善：①闡明失血量＞40%本身血容量或有活動性出血；②應(yīng)繼續(xù)快速輸血；③緊急輸輸懸浮紅細(xì)胞或全血；④立刻手術(shù)。（4）創(chuàng)傷或者出血的最后解決應(yīng)是手術(shù)，應(yīng)在患者達(dá)成后的1h內(nèi)治療。2.3燒傷的解決（1）最初的治療應(yīng)快速輸液恢復(fù)循環(huán)血量以維持組織灌注和氧合。（2）燒傷早期應(yīng)用血液制品應(yīng)持審慎態(tài)度，因素使患者有血液濃縮和血黏度增加，再輸血勢必加重血液濃縮造成微循環(huán)淤滯，影響組織和器官的灌注。（3）貧血因素：①短期內(nèi)發(fā)生的貧血是燒傷皮膚循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞受到破壞和創(chuàng)面出血所致，貧血普通不嚴(yán)重；②隨著時間的推移，貧血日益明顯，這是由于損傷的紅細(xì)胞發(fā)生溶血和更換敷料時出血，血液流經(jīng)燒傷的組織進(jìn)一步發(fā)生溶血；③清創(chuàng)和植皮手術(shù)及術(shù)后更換敷料造成血液流失；④燒傷后的應(yīng)激反映可引發(fā)胃腸道出血。（4）減少輸血的方法：①限制每次切痂和植皮的范疇；②肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶；③使用纖維蛋白粘合劑、凝血酶和腎上腺素浸泡的紗墊或凝血酶噴霧等可減少失血；④手術(shù)時失血的回收；⑤手術(shù)時采用保暖方法避免低溫引發(fā)的凝血功效障礙。（5）輸血指征：①Hb＜70g/L伴有供氧局限性的征象時才考慮輸血。②輸血時以紅細(xì)胞為主，不必使用全血。③血漿的應(yīng)用：曾一度認(rèn)為燒傷創(chuàng)面滲出液中不僅有電解質(zhì)，尚有血漿。因此復(fù)蘇液應(yīng)以血漿為主。現(xiàn)在認(rèn)為血漿能傳輸病毒性疾病，還能引發(fā)過敏反映和TRALI，用作復(fù)蘇液不比晶體液好，國外已經(jīng)極少應(yīng)用。④白蛋白的應(yīng)用：燒傷24h后適宜輸注白蛋白可減少晶體液的用量。白蛋白只能用于補(bǔ)充血漿蛋白，不能用于補(bǔ)充“營養(yǎng)”。近年國外對于輸注白蛋白能否減少燒傷患者的死亡率曾引發(fā)爭論，至今未定論。2.4心臟手術(shù)的輸血，執(zhí)行《心臟手術(shù)輸血指南》。3.婦產(chǎn)科輸血3.1妊娠合并慢性貧血的輸血（1）常見病因是鐵缺少，明確診療后補(bǔ)充鐵劑治療，不容易輸血。由于不能糾正鐵缺少對母嬰的不良影響。（2）輸血指征不能僅根據(jù)Hb的高低，而要以癥狀為主。（3）妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸注紅細(xì)胞，不應(yīng)輸全血。（4）輸血指征：①妊娠＜36周，Hb＜50g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸注紅細(xì)胞；Hb50~70g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸注紅細(xì)胞。②妊娠＞36周，Hb＜60g/不伴任何癥狀應(yīng)輸注紅細(xì)胞；Hb60~80g/L伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸注紅細(xì)胞。3.2產(chǎn)科出血的輸血（1）擴(kuò)容治療：①預(yù)計(jì)失血量在1000ml以上（約占產(chǎn)科出血患者的4%）應(yīng)快速開放2條靜脈通路，在采集血標(biāo)本做交叉配血的同時快速（45min內(nèi)）輸入平衡鹽液ml，既能補(bǔ)充血容量，又能起稀釋作用，防止DIC的發(fā)生（孕產(chǎn)婦處在高凝狀態(tài)）；②失血量＜20%本身血容量，只需快速輸入含鈉的晶體液；③失血量＞20%本身血容量，輸入晶體液和人工合成膠體液；④擴(kuò)容與否充足觀察每小時尿量最為簡便，由于腎功效對循環(huán)的變化特別敏感，如尿量＞0.5ml/（kg·h）則應(yīng)減慢輸液速度，否則應(yīng)加緊輸液速度。（2）輸血治療：①產(chǎn)科出血，特別是失血性休克患者，治療的核心是快速輸液補(bǔ)充血容量，隨即才考慮輸血。②紅細(xì)胞輸注：Hb＜70g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞。如狀況緊急，在交叉配血完畢前，可先輸O型紅細(xì)胞，RhD陰性且有生育需求的女患者使用RhD陰性O(shè)型紅細(xì)胞。③FFP輸注：多數(shù)產(chǎn)后出血患者年輕體健，肝功效良好，可不停合成凝血因子，普通不需要輸注FFP（凝血功效障礙除外）。FFP不適宜用于補(bǔ)充血容量，也不適宜與紅細(xì)胞搭配使用（增加輸血風(fēng)險）。④血小板輸注：用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板數(shù)＜50×109/L,臨川有明顯出血癥狀可輸血小板。產(chǎn)婦普通含有幼稚、巨大和功效較佳的血小板，血小板誰數(shù)供參考，與否需要輸注血小板應(yīng)以臨床癥狀而定。⑤冷沉淀輸注：較少應(yīng)用，除非合并有DIC者。3.3產(chǎn)科DIC輸血：產(chǎn)科DIC普通起病急、變化快，是大多數(shù)產(chǎn)后出血患者的重要死亡因素。但因其病因較明確，只要能快速解除病因，給與及時的支持治療，往往可快速好裝，詳見《產(chǎn)科DIC解決指南》3.4自體輸血（1）異位妊娠（宮外孕）的自體輸血：a)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件二“本身輸血指南”規(guī)定，血液回收應(yīng)使用血液回收裝置，并且必須采用合格的設(shè)備；b）傳統(tǒng)的采用切開腹膜后將腹腔內(nèi)血液負(fù)壓吸入到消毒瓶內(nèi)，用6層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內(nèi)的辦法缺少法規(guī)支持。采用這種自體輸血辦法要冒一定風(fēng)險，只能是不得已而為之。除了要征得患者親屬同意外，還要強(qiáng)調(diào)回輸“新鮮流出血”的重要性；c）采用傳統(tǒng)辦法回收血液的注意事項(xiàng)是：①停經(jīng)不超出3個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者；②出血在24h之內(nèi)，血液新鮮，無嚴(yán)重溶血者；③患者體溫不超出38℃④未經(jīng)重復(fù)后穹窿穿刺（未被污染）者；⑤會輸?shù)难翰坏贸?.5L，否則會增加風(fēng)險。(2)產(chǎn)科自體輸血：①合用于稀有血型、前置胎盤、選擇性剖宮產(chǎn)、多胎妊娠的孕婦；②普通在妊娠35~37周時儲藏自體血液，分娩（剖宮產(chǎn)）時回輸；③實(shí)踐證明，本身輸血對孕婦和胎兒的健康均無不良影響。4.兒科輸血4.1小兒貧血的輸血：小兒貧血是指Hb和Hct低于健康小朋友的正常值。（1）定義：①世界衛(wèi)生組織原則：1個月Hb＜140g/L,3個月Hb＜110g/L，6個月~6歲Hb＜120g/L，7~13歲Hb＜130g/L，＞14歲Hb與成人相似；②我國6個月內(nèi)的嬰兒貧血原則（會議暫定）：新生兒Hb＜145g/L；1~4個月Hb＜90g/L；4~6個月Hb＜100g/L。（2）病因a）紅細(xì)胞和Hb生成局限性：①造血原料缺少：缺鐵、葉酸、維生素B12等；②再生障礙性貧血（原發(fā)性，繼發(fā)性）；③感染、癌癥、慢性腎病等。b）紅細(xì)胞破壞過多（溶血）：①紅細(xì)胞內(nèi)在缺點(diǎn)。如：地中海貧血、血紅蛋白病等；②紅細(xì)胞外在因素。如：本身免疫性溶血性貧血等。c）紅細(xì)胞丟失（失血）（3）小兒代償性貧血a）代償性貧血的臨床特性：①呼吸和心率增快；②反映敏捷；③能飲水或吃奶。b）代償性貧血的治療：①支持療法；②針對病因治療；③親密觀察，暫不輸血。小兒失代償性貧血代償性貧血的臨床特性：①需氧量增加（感染、疼痛、發(fā)熱、運(yùn)動）；②氧供應(yīng)的減少（急性失血、肺炎）。失代償?shù)脑缙谡飨螅孩俸粑焖侔槿颊?；②鼻翼扇動；③喂食困難。失代償?shù)捏w征：①呼吸窘迫；②精神狀態(tài)變化；③脈搏削弱；=4\*GB3④肝脾腫大或充血性心力衰竭；=5\*GB3⑤毛細(xì)血管在充盈時間不不大于2s；=6\*GB3⑥進(jìn)食困難。失代償?shù)闹委煟孩僦С种委?，涉及改善通氣、高濃度吸氧、運(yùn)用利尿劑治療血容量超負(fù)荷和心力衰竭、治療急性細(xì)菌性感染；②Hb＜40g/L（Hct＜0.12）不管臨床狀況如何都需要輸血；③Hb40~60g/L（Hct0.13~0.18）伴有酸中毒引發(fā)的呼吸困難或意識障礙也需要輸血。輸血注意事項(xiàng)：需要輸血則應(yīng)給足量紅細(xì)胞使病情穩(wěn)定；②紅細(xì)胞5ml/kg普通能緩和癥狀（存在繼續(xù)出血或溶血除外）；③用兒科小包裝血液并用輸血裝置控制輸血速度和容量；=4\*GB3④如果需要快速輸液則應(yīng)首先輸注紅細(xì)胞5ml/kg，以消除組織缺氧的急性癥狀。5ml/kg的紅細(xì)胞歷經(jīng)1h輸入，隨即的輸血速度應(yīng)放慢；=5\*GB3⑤為避免發(fā)生水腫，輸血前口服呋塞米（速尿）1ml/kg或靜脈注射0.5ml/kg，緩慢注射，最大劑量20ml/kg（藥品不能加入血袋中）；=6\*GB3⑥輸血期間要密觀察心率、呼吸、血壓及急性輸血反映等狀況；=7\*GB3⑦輸血后復(fù)查Hb或Hct，必要時再輸紅細(xì)胞5~10ml/kg；=8\*GB3⑧為減少細(xì)菌污染的危險，輸血前應(yīng)保持血袋在2~6℃，不用已離開冰箱30min以上的血液，一袋血輸完不能超出4h。4.2缺鐵性貧血（最常見，發(fā)展中國家有50%小朋友缺鐵）的輸血病因：天性貯存鐵局限性：如早產(chǎn)、雙胎；②鐵攝入局限性：如：母乳喂養(yǎng)超出6個月未添加營養(yǎng)品，牛乳喂養(yǎng)；③生長發(fā)育快：隨體重增加未添加含鐵豐富的食物；=4\*GB3④鐵的丟失過多：鉤蟲病、未加熱牛奶引發(fā)過敏致小量腸出血等。臨床特點(diǎn)（6個月~2歲最多見，起病緩慢）：般體現(xiàn)：皮膚黏膜逐步蒼白，不愛活動等；②髓外造血：肝脾腫大，年紀(jì)越小，腫大越明顯；③非造血系統(tǒng)癥狀：食欲減退，可有異食癖，智力差等。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血象：成小細(xì)胞低色素性貧血；②鐵代謝檢查異常（血清鐵、鐵蛋白、骨髓可染鐵等。治療（去除病因及補(bǔ)鐵）：鐵應(yīng)以口服鐵為主（注射鐵劑不比口服鐵劑產(chǎn)生更快或更加好的療效）；②鐵劑的劑量以元素鐵計(jì)算[3mg/(kg·d]；③普通不應(yīng)輸血，三歲下列小朋友患重度貧血，特別合并急性感染者死亡率高，應(yīng)輸紅細(xì)胞（5~10ml/kg）。4.3其它營養(yǎng)缺少性貧血（相對少見）的輸血病因：缺少葉酸、維生素B12、維生素C、維生素A等，又不適宜的飲食引發(fā)，感染可使其加重。治療：針對病因治療，必要時聯(lián)合用藥，不容易輸血。4.4感染性貧血（少見）的輸血病因：復(fù)發(fā)生的病毒或細(xì)菌感染可引發(fā)貧血；兒長久重復(fù)感染、營養(yǎng)不良伴貧血稱雅克什綜合癥；③寄生蟲感染，如鉤蟲引發(fā)失血性貧血，瘧原蟲引發(fā)溶血性貧血，HIV感染也會貧血。治療：針對病因治療，嚴(yán)重貧血也有輸紅細(xì)胞適應(yīng)證。4.5純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（少見）的輸血（1）病因：分為先天性和獲得性兩類，病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。（2）臨床特點(diǎn)：①先天性：生后2~3個月出現(xiàn)明顯貧血，肝脾不大，骨髓中紅系增生極度低下；②獲得性：2歲后來發(fā)病，忽然發(fā)生貧血并逐步加重，肝脾輕度腫大，網(wǎng)織紅細(xì)胞為零，骨髓紅系克制，病程呈自限過程。治療：天性：首選免疫克制劑治療，紅細(xì)胞輸注僅限于對藥品治療效果不佳者；ABO血型不合（占HDN2/3以上），患兒母親常為O型，患兒為A型或B型；③Rh血型不合，患兒母親多為RhD陰性，患兒多為RhD陽性。理論上母親為RhD陽性也可發(fā)生Rh溶血病，因素是Rh血型系統(tǒng)除D抗原外，尚有E、e、C、c抗原。（2）胎兒產(chǎn)前宮內(nèi)輸血和換血治療：執(zhí)行《新生兒溶血病產(chǎn)前宮內(nèi)輸血和產(chǎn)后患血治療管理規(guī)程》。4.6新生兒免疫性血小板減少性紫癜的輸血（1