膝痹中醫(yī)診療方案

膝痹(膝骨性關(guān)節(jié)炎)一、診療中醫(yī)診療1．風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處體現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2．風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特性；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3．瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4．肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診療本病種參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南》（）診療原則進行診療。1．臨床體現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2．影像學(xué)檢查：膝骨關(guān)節(jié)炎的X線特點體現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊沿骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3．實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征普通在正常范疇。伴有滑膜炎者可見C反映蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4．具體診療原則①近1個月內(nèi)重復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成③關(guān)節(jié)液（最少2次）清亮、黏稠，WBC<個/ml④中老年患者（≥40歲）⑤晨僵≤3min⑥活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5．骨性關(guān)節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診療原則，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級：中檔量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化變化，范疇較?。籌V級：大量骨贅形成，可涉及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化變化極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。6．疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為下列三期：早期：癥狀與體征體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周邊壓痛，髕骨研磨實驗(+)，關(guān)節(jié)活動可。X線體現(xiàn)(0～I級)中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨實驗(+)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線體現(xiàn)(II～III級)晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨實驗(+)，關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線體現(xiàn)(IV級)。二、中醫(yī)治療1、針灸治療（1）針刺治療①體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲90°。②取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴、鶴頂。辯證加減：肝腎虧損者，加三陰交、太溪、懸鐘、腎俞、肝俞；瘀血阻滯者，加血海、膝陽關(guān)；寒濕痹阻者，加梁丘，足三里。③操作辦法：進針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75％乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10—25mm范疇，捻轉(zhuǎn)得氣(局部痠，脹，重，麻感)后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每日1次，10次為一療程，兩療程中間間隔1～2天。治療1～2個療程。（2）溫針灸①主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海。②辨證加減：肝腎虧損者加太沖、太溪；瘀血阻滯者：加阿是穴、三陰交；寒濕痹阻者加陰陵泉、足三里。③操作辦法：患者取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)腘窩處置一軟物使膝關(guān)節(jié)屈曲，患者舒適，所選穴區(qū)常規(guī)消毒，選用直徑0.30×40mm毫針（肌肉豐厚處溫針穴位可選用直徑0.30×50mm毫針）快速刺入所選穴位后，根據(jù)腧穴部位和患者體質(zhì)刺入25～40mm深度，根據(jù)辨證擬定補瀉手法得氣后，截取1.5～2cm的艾條段置于主穴的針柄上，針身近皮膚放置特制隔離紙板（防燙傷）點燃艾炷，燃盡一壯后取下，更換另一壯艾炷，每次每穴灸3壯。療程：每日1次，10次為一療程，兩療程中間間隔1～2天。治療1～2個療程。（3）隔物灸法肝腎虧損者用附子餅灸，操作辦法是將附子研成粉末，用60%酒精調(diào)和成直徑約3厘米。厚約0.8厘米的餅狀，中間以針刺10個小孔，放在應(yīng)灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，輕癥3壯，中癥5壯，重癥7壯，以皮膚紅潤而不起泡為度，療程：每日1次，10次為1療程。每療程間隔2～3天，最多不超出2療程；瘀血阻滯者用隔三七餅灸，寒濕痹阻者用隔姜灸，辦法同隔附子餅灸。隔姜灸擬用姜片替代，姜片以用鮮姜切成直徑2-3厘米，厚約0.2-0.3厘米的薄片，中間以針刺10個小孔，放在應(yīng)灸之腧穴上，辦法同上。（4）電針療法針刺取穴:梁丘、血海、陽陵泉、犢鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常規(guī)皮膚消毒,刺入適宜深度,得氣后,用電針治療儀,持續(xù)波,刺激強度以病人能耐受為宜。每日1次,每次30min。10天為1療程,間隔3天,行下1療程（5）火針普通針刺療效不佳，有明顯痛點或中醫(yī)辨證為寒邪致病者。①選穴：主穴:膝陽關(guān)、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、阿是穴。配穴:陰陵泉、足三里、陽陵泉、膝關(guān)。②刺法：主穴每次必用，配穴每次選用2-3個采用火針疾刺法，不留針，3天治療一次，五天為一療程。③具體操作：施術(shù)者站在患者一側(cè)先將針刺穴位用紫藥水定位，然后左手持酒精燈，右手持針，先燒針身至通紅（針刺較淺時）或白亮（針刺較深時），后燒針尖，然后速進疾出；助手站在患者另一側(cè)持酒精棉球，待出針后快速按壓，以防出血。針刺深度2-5分，避免刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。（6）耳針膝點、心、肝、腎。埋撳針法或壓籽法。重要用于鞏固治療。（7）腕踝針①選穴：下3、下4、下5.②具體操作：在選穴區(qū)常規(guī)消毒后，針尖朝膝關(guān)節(jié)方向，將針體與皮膚呈30°角快速刺入皮膚，將針體調(diào)節(jié)貼近皮膚表面，普通進針長度為35cm，規(guī)定不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺，留針30min。慢性病或疼痛較重時，能夠適宜延長留針時間2-12h。每日1次。（8）穴位注射①選穴：犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。②用藥及劑量：注射用甲鈷銨0.5mg,滅菌注射用水2ml。③具體操作：用2ml注射器配用1ml滅菌注射用水，并用此溶解甲鈷銨；選定穴位并消毒，用無痛快速進針法將針刺入皮下組織，然后緩慢推動或上下提插，探得酸脹等“得氣”感應(yīng)后，回抽無回血，將藥品推入。每七天兩次，每次選兩個穴位，各穴注入0.5ml。2.辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥中藥湯劑（1）風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：蠲痹湯加減。獨活、羌活、當(dāng)歸、赤芍、生黃芪、防風(fēng)、益母草、姜黃、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。中成藥：風(fēng)濕骨痛膠囊。（2）風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。（3）瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。中成藥：三七傷藥膠囊、傷痛寧片。（4）肝腎虧虛證治則：滋補肝腎，強健筋骨。推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖)、蜈蚣粉(沖)、地鱉蟲粉(沖)。中成藥：抗骨增生膠囊、仙靈骨葆、骨疏康膠囊、益腎健骨片、復(fù)方南星止痛膏。3.其它中醫(yī)特色療法根據(jù)病情需要選擇推拿、針刀、關(guān)節(jié)運動療法、關(guān)節(jié)腔注射、中藥外敷療法綜合療法等。4、分期治療早期①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法（本法合用于早、中、晚期）③傷痛膏、復(fù)方南星止痛膏。④外用蒸敷散方藥：當(dāng)歸30克，絡(luò)石藤30克，川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、紅花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北細(xì)辛30克、制乳沒各30克、上藥共研細(xì)末，盛入小布袋內(nèi)縫合袋口，而后放在蒸籠內(nèi)蒸熱，熱敷患處。每次蒸敷時間約40-60分鐘，每天1-2次。10次為一療程。⑤非藥品療法：針灸治療、隔物灸法（安徽省科研成果）⑥護理調(diào)攝飲食調(diào)護：該類患者宜多食堅果、豆制品、牛奶、新鮮水果等富含高維生素、礦物質(zhì)、高蛋白、高熱量、低脂類食物，忌食生冷油膩肥厚之品。功效鍛煉：股四頭肌訓(xùn)練，在疼痛較甚時，指導(dǎo)患者進行不負(fù)重股四頭肌訓(xùn)練，漸進地進行股四頭肌強化訓(xùn)練，即在膝關(guān)節(jié)伸直的狀況下做靜力型等長收縮，或等張訓(xùn)練或兩種辦法結(jié)合應(yīng)用，每日1～2次，長久堅持?；蚧颊哐雠P將下肢伸直抬起，保持足跟距床面15厘米，堅持15～20秒放下休息，再抬起，重復(fù)訓(xùn)練，由少至多。注意膝部保暖，不做爬山運動或室內(nèi)跑步機運動，減少激烈活動，減肥等也是需要注意的問題。中期①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法（本法合用于早、中、晚期）復(fù)方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。③手法調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)肌力平衡療法（安徽省針灸適宜技術(shù)）：手法治療的原則宜輕柔、適度，由輕到重，循序漸進，以患者能忍受為度。辦法：放松肌肉：患者仰臥位，術(shù)者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周邊及股四頭肌等部位重復(fù)操作3次，大腿及膝前側(cè)肌肉軟組織，直至局部有溫?zé)岣校换颊咴偃「┡P位，用以上手法放松臀部、大腿及小腿后側(cè)肌群重復(fù)3次。彈筋點穴：用拇指點按股四頭肌起始點，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨上下極，彈撥膝周邊的韌帶、肌腱、點按膝眼、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、風(fēng)市、陽陵泉等穴，每穴1～3分鐘。整復(fù)關(guān)節(jié)：患者仰臥位，術(shù)者站立于患膝外側(cè)，用拇指上下左右重復(fù)推動髕骨，力量由輕逐步加重，再用手掌重復(fù)按揉重復(fù)3次?；P(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)，以患者能忍受為度，搖膝關(guān)節(jié)并以膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋等活動，每天一次，每次3-5分鐘，10次為1個療程。④小針刀療法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，暴露膝關(guān)節(jié)，腘窩下墊一軟枕，在髕骨及內(nèi)外側(cè)副韌帶處尋找明顯壓痛點2～4個，用紫藥水標(biāo)記后常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，每個痛點處皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。用小針刀口平行肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面，先縱形剝離3-4刀，后橫行剝離3～4刀，感到針刀下松動后即出，壓迫針眼半晌。如痛點靠近髕骨邊沿，針刀先不拔出，順針刀方向斜刺至髕骨外緣骨面，轉(zhuǎn)動刀口與外緣呈垂直方向，左右橫剝2～3刀，有松動感后順原針刀方向拔出。每七天一次，1～3次為一種療程。⑤護理調(diào)攝該期患者因癥狀較重，多數(shù)伴有行走受限，關(guān)節(jié)活動受限，且年紀(jì)偏大，建議以不負(fù)重訓(xùn)練為主，待癥狀緩和后再逐步增加行走負(fù)重，其它如前述。晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的后期大多體現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，現(xiàn)有肝腎局限性，筋骨失養(yǎng)；又有痰濕互結(jié)，經(jīng)脈痹阻，加之年老體虛，脾胃虛弱，內(nèi)服藥品當(dāng)緩緩圖之。①辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥②外治法：復(fù)方南星止痛膏、傷痛膏、外用蒸敷散。③手法調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)肌力平衡療法：（前述）但骨關(guān)節(jié)炎后期，大多患者還伴有骨質(zhì)疏松癥及其它全身性疾患，在治療本病的同時不要延誤了其它疾病的防治。另外在施行手法過程中，不可刻意追求關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，應(yīng)把重點放在鎮(zhèn)痛和提高生活自理能力上，提高患者的生活質(zhì)量。④關(guān)節(jié)畸形、強直者可考慮膝關(guān)節(jié)置換術(shù)⑤護理調(diào)攝（前述）規(guī)定患者作力所能及的運動。三、護理及日常生活注意事項普通護理1.耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，主動配合治療和護理；2.注意休息，適宜進行某些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功效。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高低肢；3.膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受嚴(yán)寒刺激，戴護膝保暖，保護膝關(guān)節(jié)；4.進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應(yīng)注意避免過分活動引發(fā)損傷；5.病人因體位變化，出現(xiàn)激烈的疼痛和功效障礙，應(yīng)立刻扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生協(xié)助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛；6.病人行走不方便，臥床期間，要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整頓床單位，使病人舒適；7.飲食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品；8.膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。辨證施護1.風(fēng)寒濕痹證（1）臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理；（2）注意保暖，特別陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜；（3）觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；（4）行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動；（5）予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷；（6）飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度；（7）中藥湯劑宜溫服。2.風(fēng)濕熱痹證（1）臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理；（2）觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；（3）予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處；（4）飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷，辛辣，滋膩之品。3.瘀血閉阻證（1）觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；（2）病人臥床休息，不適宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理；（3）膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達成活血通絡(luò)止痛的目的；（4）注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥，烏雞熟地湯；（5）中藥湯劑宜溫服。4.肝腎虧虛證（1）臥床休息，做好病情觀察及安全防護方法，避免病人跌倒損傷；（2）病房保持安靜、舒適，避免噪音，確保病人得到充足的休息；（3）關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射，緩和疼痛；（4）頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥解決；（5）食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥；（6）中藥宜分次溫服。日常生活注意事項：1.減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。（1）減肥：變化不良的飲食時間及飲食習(xí)慣，避免骨質(zhì)疏松。（2）避免引發(fā)疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。（3）注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，避免疼痛，如藥品護膝。2.加強肌力，肌力增強避免關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。3.最大程度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、療效評價（一）參考《中醫(yī)診療規(guī)范原則》。（1）臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。（2）顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。（3）有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。（4）無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。（二）評價辦法采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進行關(guān)節(jié)指數(shù)評分鑒定法WOMAC問卷（由患者理解下列闡明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用下列格式提出。您必須在直線上打一種“×”作出回答舉例：一、如果您把“×”劃在直線的左端（如圖下所示），即表達您無疼痛感。無疼痛感極度疼痛二、如果您把“×”劃在直線的右端（如圖下所示），即表達您極度痛感。無疼痛感極度疼痛三、請注意：a）您把“×”越向右劃，即表達您感到的疼痛越強烈。b）您把“×”越向左劃，即表達您感到的疼痛越微弱。c）請不要把“×”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標(biāo)明您在過去48小時內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動障礙的程度。當(dāng)回答調(diào)查表上的問題時，請想著您的膝（研究關(guān)節(jié)）。請把您感覺到的、由您的膝（研究關(guān)節(jié)）所患關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴(yán)重程度表達出來。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您擬定不了哪一處才是您的研究關(guān)節(jié)，請在填寫本調(diào)查表以前詢問清晰。項目分值疼痛在直線上打一種“×”作出回答（1）在平坦的路上行走（2）上樓梯或下樓梯（3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛（4）坐著或躺著（5）挺直身體站著僵硬在直線上打一種“×”作出回答（6）您的僵硬狀況在上午剛醒來時有多嚴(yán)重（7）您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴(yán)重進行日?；顒拥某潭仍谥本€上打一種“×”作出回答（8）下樓梯（9）上樓梯（10）由坐著站起來（11）站著（12）向地面彎腰（13）在平坦的地面上行走進行日?；顒拥碾y度在直線上打一種“×”作出回答（14）進出小轎車或上下公交車（15）出門購物（16）穿上您的短襪和長襪（17）從床上站起來