房顫示范管理組織路徑-2018年度版

****心房顫動(dòng)規(guī)范管理路徑一、 心房顫動(dòng)患者的篩查二、 心房顫動(dòng)分診、診斷及鑒別診斷三、 心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、 心房顫動(dòng)的抗凝治療五、 心房顫動(dòng)的心率控制六、 心房顫動(dòng)的節(jié)律控制七、 心房顫動(dòng)的介入治療八、 心房顫動(dòng)的外科治療九、 心房顫動(dòng)栓塞、出血并發(fā)癥的會(huì)診及管理十、心房顫動(dòng)患者的隨訪十一、心房顫動(dòng)數(shù)據(jù)庫(kù)的填報(bào)附錄：參考文獻(xiàn)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融臨床路徑左心耳封堵術(shù)臨床路徑一、心房顫動(dòng)患者的篩查心房顫動(dòng)（AF）的篩查工作對(duì)于早期診斷、及時(shí)給予干預(yù)治療、減少并發(fā)癥具有重大意義。篩查開(kāi)展的地點(diǎn)可以在醫(yī)院門(mén)診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場(chǎng)等人流量集中的地方。篩查通常是免費(fèi)進(jìn)行，普通人群自愿參與，此屬于機(jī)會(huì)性篩查。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，心血管病?？漆t(yī)院 AF篩查陽(yáng)性率在8%?10%。目前篩查方法及工具多種多樣： 1、癥狀詢問(wèn)、脈搏觸診、自動(dòng)血壓測(cè)量等，此類方法雖簡(jiǎn)便易行，敏感性為 87%?97%，但特異性僅70%?81%;2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖，為目前進(jìn)行 AF篩查的首選工具，具有方便快捷、識(shí)別準(zhǔn)確、圖形可以保存并通過(guò)電子郵件發(fā)送等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性為 94%?98%，特異性76%?95%[1,2];3、多導(dǎo)聯(lián)心電圖，如醫(yī)院常用的3導(dǎo)Holter、12導(dǎo)Holter等，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但存在費(fèi)用相對(duì)較高、耗時(shí)太長(zhǎng)、無(wú)法進(jìn)行廣泛篩查等問(wèn)題； 4、與智能手機(jī)、智能手表相結(jié)合的智能穿戴設(shè)備，可以由篩查對(duì)象自行購(gòu)置，用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，其敏感性 98.5%，特異性91.4%[3~6];5、植入設(shè)備，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，此類設(shè)備可以提示心房高頻事件，部分設(shè)備可以提供心腔內(nèi)電圖以助診斷，結(jié)果可靠，可以有長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的監(jiān)測(cè)時(shí)間，但費(fèi)用昂貴、為有創(chuàng)性診療、無(wú)法大面積篩查[7-9]圖1AF患者的篩查流程圖二、AF患者的分診、診斷及鑒別診斷1AF患者的分診流程[io,11]AF患者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)病情嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定進(jìn)行分診,[io,11]既要保證危重患者得到及時(shí)救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費(fèi)

圖2AF患者的分診流程圖2癥狀性AF的診斷及鑒別診斷AF的主要癥狀有心悸、胸悶等，在缺乏直接證據(jù)的情況下，需要鑒別有相同癥狀的其他疾患，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進(jìn)等。圖3癥狀性AF的診斷及鑒別診斷流程圖表1改良EHRA評(píng)分，用以量化AF相關(guān)癥狀[12]改良EHRA評(píng)分癥狀描述1無(wú)無(wú)任何癥狀2a輕日常生活不受影響2b中日常生活雖不受限，但受房顫癥狀困擾3重日常生活受限于房顫癥狀4致殘日常生活因房顫癥狀終止三、AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者在確診為AF后，需要進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。1栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前常用 CHA2DS2-VASC評(píng)分來(lái)進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。如果為 0分，可以不進(jìn)行抗凝治療，但需要注意到的是， 0分僅僅只是說(shuō)明血栓風(fēng)險(xiǎn)低，但并不意味著絕對(duì)不會(huì)發(fā)生栓塞事件；1分（女性性別獨(dú)立1分除外），可以接受口服抗凝藥物治療；》 2分則推薦抗凝治療［13-15］。2出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。目前主要采用 HAS-BLED評(píng)分法，W2分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較低；》3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但出血風(fēng)險(xiǎn)高并不意味著必須停用抗凝治療，而應(yīng)該注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，并在接受抗凝治療后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，比如監(jiān)測(cè) INR并努力保證其在治療窗的穩(wěn)定性［13-15］。3其他綜合評(píng)估。如進(jìn)行瓣膜病評(píng)估，決定手術(shù)方式及使用何種口服抗凝藥物治療；進(jìn)行肥胖評(píng)估，決定是否需要進(jìn)行 AF的上游治療；進(jìn)行腎功能評(píng)估，以決定采用何種抗凝藥物治療以及藥物的劑量如何調(diào)整；進(jìn)行呼吸疾病的評(píng)估，決定采用何種治療方式，以及控制心室率的B受體阻滯劑是否能夠使用等 ［12,14］。

圖4AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖表2非瓣膜病性AF患者腦卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASC評(píng)分危險(xiǎn)因素積分（分）充血性心力衰竭/左心室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡》75歲（A）2糖尿?。―）1腦卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾?。╒）1年齡65?74(A)1性別（女性，Sc）1總積分9注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作表3非瓣膜病性AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分危險(xiǎn)因素積分（分）高血壓（H）1肝腎功能異常（各1分，A）1或2腦卒中（S）1出血（B）1INR值易波動(dòng)（1-)1老年（如年齡>65歲，E）1藥物或嗜酒（各1分，D）1或2最高值9注：高血壓定義為收縮壓 >160mmHg（1mmHg=0.133kPa）;肝功能異常定義為慢性肝病（如肝纖維化）或膽紅素>2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常值上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐》 200^mol/L;出血指既往出血史和/或出血傾向；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時(shí)間 <60%;藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥附：瓣膜病患者評(píng)估推薦在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房顫的患者中，盡快行二尖瓣手術(shù)是合理的，尤其是二尖瓣病變可以通過(guò)整形修復(fù)而無(wú)需換瓣的時(shí)候?qū)τ跓o(wú)癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣膜分離術(shù)是合理的。附：肥胖患者評(píng)估推薦減肥以及其他危險(xiǎn)因素的控制有助于房顫負(fù)荷的降低及減輕癥狀。附：呼吸疾病患者評(píng)估推薦當(dāng)房顫與急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相關(guān)時(shí)，糾正低氧血癥是治療房顫的關(guān)鍵對(duì)所有的房顫患者，都應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，排查有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征優(yōu)化阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，有助于減少房顫復(fù)發(fā)和提高房顫的治療效果附：腎臟疾病患者評(píng)估推薦所有合并腎病的患者都應(yīng)該測(cè)量肌酐并計(jì)算肌酐清除率，為房顫藥物治療的劑量調(diào)整提供依據(jù)。所有使用口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復(fù)查一次肌酐，從而評(píng)價(jià)慢性腎臟病的情況。四、AF患者的抗凝治療1AF導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療既往常規(guī)在導(dǎo)管消融術(shù)前停用華法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建議圍術(shù)期持續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著增加。新型口服抗凝藥物可以術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后APTT降至250s以下后可以重新開(kāi)始口服 [14,16,17]。圖5AF患者導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療流程圖2AF合并PCI的抗凝治療

AF合并冠心病需要接受 PCI治療的患者，在臨床上很常見(jiàn)。其抗栓治療既需要考慮支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，又要兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨床醫(yī)生而言是一種挑戰(zhàn)。目前已有部分小樣本量研究探討了單用一種抗血小板藥物加一種口服抗凝藥物在術(shù)后持續(xù)服用一年，然后改用單獨(dú)口服抗凝藥物的安全性，其結(jié)果并沒(méi)有增加 ACS事件的發(fā)生率，但該結(jié)論還需要大樣本量的研究來(lái)證實(shí)［12,18］。CHA2DS2-VASC0分DAPT治療12CHA2DS2-VASC0分DAPT治療12月SAPT持續(xù)治療圖6AF合并PCI的抗凝治療流程圖DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療，SAPT:單抗血小板治療3左心耳封堵術(shù)后的抗凝治療45天，在此之后可以改用抗血小45天，在此之后可以改用抗血小五、AF的心率控制1AF急性期心率控制流程最新指南推薦：持續(xù)時(shí)間大于 48小時(shí)的急性AF優(yōu)先選擇控制心室率治療 ［19］。AF持續(xù)時(shí)間不明確，無(wú)論有無(wú)其他合并癥，首選控制心室率治療。1.1單一藥物治療鈣離子拮抗劑及B受體阻滯劑為控制心室率治療的一線藥物，洋地黃類僅作為二線藥物應(yīng)用。伊伐布雷定（一種選擇性竇房結(jié)抑制劑）或決奈達(dá)隆（屬于 III類抗心律失常藥）不推薦應(yīng)用于AF的心室率控制的治療［20］。急性AF發(fā)作目標(biāo)心室率應(yīng)控制在 80?100次/分，但RACE前瞻性II期臨床試驗(yàn)證實(shí)相對(duì)寬松的心室率控制目標(biāo)（靜息心率小于 110次/分）較之嚴(yán)格心室率控制目標(biāo)（靜息心率 80?100次/分）具有等同的治療效果且副作用更?。?1,22］。治療急性AF發(fā)作可首選快速靜脈推注地爾硫卓 0.25mg/kg，然后以5-20mg/h的速度靜脈滴注維持；如 AF時(shí)伴RASS興奮或心肌缺血，可選用B受體阻滯劑如艾司洛爾以0.5mg/kg的負(fù)荷量靜脈推注，然后以0.05?0.2mg/kg靜脈滴注維持治療。1.2聯(lián)合用藥治療單一用藥心室率不易控制時(shí)可選擇B受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑聯(lián)合地高辛治療。有研究證實(shí)地高辛與B受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)控制心室率效果優(yōu)于與鈣離子拮抗劑聯(lián)用。此外，地高辛與卡維地洛（對(duì)比單用卡維地洛時(shí)）聯(lián)用時(shí)可改善心室率的控制及左心室功能。盡管多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)地高辛對(duì)心室率的控制是有效的，但地高辛的治療窗較窄，其治療劑量和中毒劑量較接近，可能增加死亡率 ［23,24］。另外，鈣離子拮抗劑可降低地高辛血藥濃度的清除率，容易導(dǎo)致地高辛中毒。因此盡管地高辛是首選的輔助性治療藥物，但其與B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因?yàn)槠溆袑?dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)。1.3特殊情況的治療AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓、急性心肌梗死合并 AF、預(yù)激伴AF、心臟外科術(shù)后新發(fā)快室率AF等首選電復(fù)律治療。但電復(fù)律治療延遲或無(wú)條件電復(fù)律治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委?。AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓 對(duì)AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓可選用胺碘酮及地高辛控制心室率治療，急性左心衰伴快心室率反應(yīng)優(yōu)先選擇地高辛控制心室率治療 [19]。急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF藥物治療首選胺碘酮。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，胺碘酮可明顯降低心肌梗死后患者心律失常相關(guān)的病死率，且無(wú)明顯不良反應(yīng) [25]，但在用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓變化，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化用藥。1.3.3預(yù)激伴AF預(yù)激伴AF禁用阻滯或延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（如地高辛、維拉帕米、地爾硫卓等）。藥物治療可選用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流動(dòng)力學(xué)障礙的 AF，尤其對(duì)心肌缺血或合并器質(zhì)性心臟病的 AF患者。此外，因預(yù)激伴AF的患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極接受預(yù)激綜合征的射頻消融治療。1.3.4AF合并其他器質(zhì)性心臟病 對(duì)合并器其他質(zhì)性心臟?。ㄈ绺哐獕骸⑿呐K瓣膜?。┑腁F患者因心室率過(guò)快而出現(xiàn)左心功能障礙，控制心室率的治療并不能改善患者的臨床癥狀，對(duì)于這類患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)AF復(fù)律的治療。1.3.5心臟外科術(shù)后新發(fā)AF胺碘酮及B受體阻滯劑為心臟外科術(shù)后新發(fā) AF的首選用藥[26,27]，鈣通道阻滯劑作為二線藥物，一般不選擇洋地黃類藥物。對(duì)合并左心功能障礙（EF<20%）、難治性AF、血流動(dòng)力學(xué)障礙首選胺碘酮治療 [28]。同時(shí)，AF發(fā)作期間應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。圖7AF急性期心率控制流程圖圖8特殊情況時(shí)心率控制流程圖BB:B受體阻滯劑，CCB:鈣離子拮抗劑2AF長(zhǎng)期心率控制流程AF的長(zhǎng)期心率控制應(yīng)以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)為目的。一線用藥以B受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑為主，胺碘酮可作為二線用藥。在應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑時(shí)，必須評(píng)估患者 EF值，如V40%時(shí)則慎用或禁用。如果經(jīng)過(guò)正規(guī)的藥物治療，心室率無(wú)法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀，可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)，但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。圖9AF長(zhǎng)期心率控制流程圖六、AF的節(jié)律控制研究證實(shí)新發(fā)AF持續(xù)8小時(shí)后，50%可自行轉(zhuǎn)律，持續(xù)8小時(shí)后未自行轉(zhuǎn)律的AF，選擇復(fù)律治療優(yōu)于控制心室率的治療。1藥物復(fù)律持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)的AF，可選擇氟卡尼、普羅帕酮（I類抗心律失常藥）或胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多菲利特（III類抗心律失常藥）等抗心律失常藥物進(jìn)行 AF復(fù)律治療。AF合并器質(zhì)性心臟病（如冠心病或低射血分?jǐn)?shù)）應(yīng)用 Ic類抗心律失常藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常。因此， AF同時(shí)有合并器質(zhì)性心臟病禁用 Ic類藥物［29,30］。AF合并心臟收縮功能障礙時(shí)應(yīng)用伊布利特增加致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險(xiǎn) ［30］。指南推薦對(duì)合并心力衰竭的AF，抗心律失常藥物只選擇胺碘酮或決奈達(dá)隆。2電復(fù)律治療同步直流電復(fù)律對(duì)持續(xù)時(shí)間小于 48小時(shí)的急性AF效果顯著，尤其廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)障礙的AF的急診處理。陣發(fā)性AF合并臨床相關(guān)癥狀或控制心室率治療效果不理想，可選擇同步直流電復(fù)律治療。有證據(jù)表明， AF恢復(fù)竇性心律，可明顯提高患者左室射血分?jǐn)?shù)及改善患者的生活質(zhì)量［31］。值得重視的是AF復(fù)律治療存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明 98%的血栓栓塞發(fā)生在AF轉(zhuǎn)律后的第10天［32］。因此發(fā)作超過(guò)48h且合并血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)給予肝素（無(wú)論普通肝素還是低分子肝素）誘導(dǎo)抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)律治療前推薦先行心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲檢查能有效的發(fā)現(xiàn)左房及左室壁血栓，但無(wú)法辨別左心耳血栓［29］。雖然經(jīng)食管超聲可以用來(lái)評(píng)價(jià)左心耳有無(wú)血栓，但在急診情況下往往不可行。即使食管超聲沒(méi)有證實(shí)心房存在血栓，若患者具有危險(xiǎn)因素，還是要考慮抗凝問(wèn)題。指南推薦，甚至對(duì)于持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)的急性AF，復(fù)律前應(yīng)首先用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)［29］。3電復(fù)律聯(lián)合藥物治療研究表明對(duì)短期入院的 AF患者：24小時(shí)內(nèi)同步直流電復(fù)律成功的比例高達(dá) 93%，而單純用抗心律失常藥物復(fù)律成功的只有 51%［33］。同步直流電復(fù)律聯(lián)合抗心律失常藥物綜合治療能提高患者近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后 ［34,35］。氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特及索他洛爾等抗心律失常藥物可提高復(fù)律的成功率 ［29］。另外，AF復(fù)律治療前，應(yīng)用B受體阻滯劑、地爾

硫卓或維拉帕米等抗心律失常藥物控制心室率治療，已被廣泛接受認(rèn)可[29]，隨訪結(jié)果證實(shí),應(yīng)用該治療方案能明顯降低AF[29]，隨訪結(jié)果證實(shí),4近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖圖10AF的節(jié)律控制流程圖近期發(fā)現(xiàn)的AF可以有癥狀，亦有接近45%圖10AF的節(jié)律控制流程圖圖11圖11近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖七、AF的介入治療1、AF的導(dǎo)管消融AF為手術(shù)終點(diǎn)。AF為手術(shù)終點(diǎn)。尋找非肺靜脈觸發(fā)灶一并消融，以降低復(fù)發(fā)率；應(yīng)嚴(yán)格以不能誘發(fā)

圖12AF的導(dǎo)管消融流程圖2、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)對(duì)于無(wú)法進(jìn)行消融治療，亦不能或不愿長(zhǎng)期接受抗凝治療的患者，采用左心耳封堵術(shù)是合理的。近年來(lái)陸續(xù)有LAA封堵臨床研究結(jié)果發(fā)表，國(guó)內(nèi)外指南也更新了對(duì) LAA的推薦級(jí)別。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的“心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015”增加了對(duì)LAA封堵的推薦級(jí)別，CHA2DS2-VASC評(píng)分》2分的非瓣膜性AF患者，如具有下列情況之一 ：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；③ HAS-BLED評(píng)分》3分；可行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（IIa類推薦，證據(jù)級(jí)別 B）。圖13經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)流程圖八、AF的外科治療外科治療AF的技術(shù)評(píng)估在成人心臟外科手術(shù)中非常重要，常在瓣膜手術(shù)或再血管化手術(shù)中同期進(jìn)行，但也有時(shí)作為孤立手術(shù)在臨床中使用。 2017年1月，STS在《胸外科年鑒》雜志（AnnalsofThoracicSurgery ）上發(fā)布了2017STS外科治療AF臨床實(shí)踐指南，將外科消融AF基礎(chǔ)手術(shù)分為心房開(kāi)放手術(shù)（二尖瓣修復(fù)或置換） 、心房閉合手術(shù)［主動(dòng)脈瓣置換、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) ］和孤立性AF手術(shù)三類。1、二尖瓣手術(shù)同期外科消融 AF這類手術(shù)很容易完成外科消融手術(shù)徑線，為同期行外科消融 AF提供機(jī)會(huì)。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)能量應(yīng)用，二尖瓣患者同期行外科消融 AF的手術(shù)安全性非常高。美國(guó)克利夫蘭醫(yī)院Gillinov在新英格蘭雜志報(bào)告了隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)外科消融 AF沒(méi)有增加主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)比未行外科消融 AF僅行二尖瓣手術(shù)患者增加 2?3倍［36］。對(duì)于二尖瓣患者同期行外科消融 AF的手術(shù)有效性報(bào)道差異比較大，大量研究報(bào)道，二尖瓣手術(shù)同期行外科消融手術(shù)， 6個(gè)月至1年的AF轉(zhuǎn)復(fù)率在75%?85%左右。COX教授明確指出外科消融手術(shù)徑線質(zhì)量是 AF轉(zhuǎn)復(fù)率的決定因素，并強(qiáng)調(diào)了迷宮川或W的外科消融手術(shù)聯(lián)合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結(jié)果。大多數(shù)研究認(rèn)為雙房消融 AF效果均優(yōu)于單左房消融，同時(shí)還顯示肺靜脈盒狀消融處理優(yōu)于左、右肺靜脈單獨(dú)環(huán)狀消融再連接［37］。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯(lián)合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好 ［38］。當(dāng)然，外科消融手術(shù)本身也存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)驗(yàn)越豐富，手術(shù)效果越好，因而外科醫(yī)生在開(kāi)始手術(shù)消融前要從經(jīng)驗(yàn)豐富的專家那里獲得恰當(dāng)訓(xùn)練以積累經(jīng)驗(yàn)。2、 主動(dòng)脈瓣或/和CABG同期外科消融AF主動(dòng)脈瓣置換或（和） CABG術(shù)患者中沒(méi)有心內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變患者，外科手術(shù)時(shí)不需要切開(kāi)心房，因此，如果增加外科消融 AF手術(shù)需要額外增加心臟切口 ［39］。但是很多外科醫(yī)生更愿意減少手術(shù)創(chuàng)傷去完成外科消融手術(shù)，如通過(guò)心外膜消融，而不考慮 AF的病理生理機(jī)制［40］?？梢?jiàn)，為減少切開(kāi)左右房行心外膜的消融還是增加切口完成雙房消融是需要外科醫(yī)師決定，但這將影響外科消融 AF的轉(zhuǎn)復(fù)率。早期研究報(bào)道 CABG術(shù)同期行迷宮III夕卜科消融AF手術(shù)，5年的竇性心律維持率在 98%。為簡(jiǎn)化手術(shù)各種能量的出現(xiàn)，對(duì)持續(xù)性 AF，雙極射頻消融隔離肺靜脈的患者中總的竇性心律維持率僅有 59%［41］。目前僅有一個(gè)關(guān)于 CABG術(shù)行和未行外科肺靜脈隔離消融 AF的隨機(jī)對(duì)照研究，共納入35例患者，隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的竇性心律維持率為 89%，對(duì)照組為47%［42］。3、 孤立性外科消融AF孤立性外科消融AF指征主要為存在AF的癥狀但拒絕I或III類抗心律失常藥物，但現(xiàn)在臨床中，大多數(shù)患者在行外科消融 AF之前嘗試導(dǎo)管消融AF未成功。無(wú)瓣膜病的 AF患者通常年輕、AF持續(xù)時(shí)間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導(dǎo)管治療效果不佳而愿意接受外科手術(shù)消融 AF。一項(xiàng)納入752例行微創(chuàng)孤立性外科消融AF手術(shù)患者臨床研究顯示，手術(shù)死亡率為0.4%，手術(shù)并發(fā)癥為3.2%［43］。但美國(guó)STS國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)顯示孤立性外科消融AF手術(shù)死亡率為0.74%，手術(shù)總的并發(fā)癥高達(dá) 16.43%，起搏器植入率為1.03%［44］。有研究顯示，只要謹(jǐn)慎操作，孤立性外科消融 AF手術(shù)效果和“切和縫”的迷宮III手術(shù)效果相同。外科手術(shù)另一優(yōu)勢(shì)是可以同時(shí)進(jìn)行左心耳縫扎或切除，以減少栓塞事件的發(fā)生。近期研究提示，內(nèi)外科雜交術(shù)式亦獲得良好療效，此對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性 AF的治療開(kāi)辟了一條新思路。

圖14AF的外科治療流程圖九、AF栓塞、出血并發(fā)癥的會(huì)診及管理1腦栓塞診斷、會(huì)診流程AF最主要的并發(fā)癥是腦栓塞，其原因?yàn)樽笮亩撀浜蠖氯X血管，引起腦實(shí)質(zhì)缺血壞死。AF患者隨時(shí)有可能發(fā)生腦栓塞，包括住院期間，一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等癥狀，需要高度警惕，立即行頭部 CT或核磁共振檢查，如能明確腦栓塞，則啟動(dòng)會(huì)診流程；如不能確診，則繼續(xù)嚴(yán)密觀察；雖然不能確診，但臨床癥狀高度懷疑者，可以依照腦栓塞進(jìn)行處理。圖15腦栓塞診斷、會(huì)診流程圖AF患者發(fā)生腦卒中后急性期的抗栓治療建議（1）AF腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在 2周后根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊開(kāi)始使用抗凝治療； （2）AF患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150~300mg；（3）復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者 （如有心房?jī)?nèi)血栓形成、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后腦卒中患者），應(yīng)結(jié)合患者情況個(gè)體評(píng)估，在小腦卒中或無(wú)腦出血證據(jù)情況下可考慮早期抗凝治療?？上仁褂玫头肿痈嗡?， 2周后過(guò)渡為華法林抗凝治療； （4）新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在 AF腦卒中后早期使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2外周動(dòng)脈栓塞會(huì)診流程圖AF除引起腦栓塞以外，還可以引起腸系膜動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等外周動(dòng)脈栓塞，患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀。如腸系膜動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)腹痛等類似急腹癥的癥狀，可急行大血管增強(qiáng) CT掃描以確定診斷。一旦確診為外周動(dòng)脈栓塞，可以嘗試介入手術(shù)開(kāi)通血管，或轉(zhuǎn)普通外科進(jìn)行手術(shù)治療。

圖16外周動(dòng)脈栓塞會(huì)診流程圖3出血處理流程目前國(guó)內(nèi)常用的口服抗凝藥物主要包括華法林、禾M戈沙班及達(dá)比加群，能顯著降低栓塞事件的發(fā)生率。但在服藥期間存在出血風(fēng)險(xiǎn)。小出血可以對(duì)癥處理，必要時(shí)停藥，而危及生命的大出血?jiǎng)t需及時(shí)給予相應(yīng)處理，并停用相關(guān)藥物。其中華法林可以用維生素 K1來(lái)對(duì)抗其抗凝作用，而達(dá)比加群及利伐沙班均有拮抗劑，但目前尚未在國(guó)內(nèi)上市。

圖17圖17出血處理流程圖十、AF患者的隨訪隨訪是AF患者綜合管理中一項(xiàng)非常重要的環(huán)節(jié)，良好的隨訪可以了解患者的癥狀、手術(shù)療效、并發(fā)癥的防治、藥物治療方案的調(diào)整，能極大提高患者的治療依從性，降低 AF相關(guān)的危害，同時(shí)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改善術(shù)式、臨床研究等均具重要性。介入術(shù)后或外科術(shù)后的患者，隨訪通常采用癥狀詢問(wèn)、常規(guī)體表心電圖、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等，此對(duì)于術(shù)后的療效評(píng)價(jià)稍不夠全面。新近出現(xiàn)體表粘貼式、單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、網(wǎng)絡(luò)心電平臺(tái)，對(duì)于提高無(wú)癥狀性AF的檢出率有極大提高，值得推廣[45]圖18AF患者的隨訪流程圖對(duì)于起搏器術(shù)后心房高頻事件患者的管理：起搏器植入術(shù)后隨訪程控中常有心房高頻事件的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)這類患者進(jìn)行篩查及管理。圖19起搏術(shù)后心房高頻事件患者的管理流程圖十一、AF數(shù)據(jù)庫(kù)填報(bào)1住院患者基本信息的錄入流程住院患者基本信息及藥物治療信息的錄入可以由管床醫(yī)生進(jìn)行，一般在患者出院前完成。出院后由數(shù)據(jù)庫(kù)管理人員進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)有漏填或錯(cuò)填，應(yīng)及時(shí)糾正。2術(shù)中信息的錄入術(shù)中信息錄入可以在術(shù)中由手術(shù)助手或護(hù)士同步錄入，亦可在術(shù)后由管床醫(yī)生根據(jù)手術(shù)報(bào)告補(bǔ)錄進(jìn)去，但以前者為最佳，可以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時(shí)性。3門(mén)診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入這部分?jǐn)?shù)據(jù)可以由看診醫(yī)生本人錄入，亦可在患者就診前即由護(hù)士或醫(yī)療助理將隨訪信息錄入到AF數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)中。圖20住院患者基本信息的錄入流程圖

圖21術(shù)中信息的錄入流程圖圖22門(mén)診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)Kaasenbrood F,HollanderM,RuttenFH,etal.Yieldofscreeningforatrialfibrillation inprimarycarewithahand-held, single-lead electrocardiogramdeviceduringinfluenzavaccination.Europace,2016,18(10):1514-1520.TielemanRG,PlantingaY,RinkesD,etal.Validationandclinicaluseofanoveldiagnosticdeviceforscreeningofatrialfibrillation.Europace,2014,16(9):12911295.ChanNY,ChoyCC.Screeningforatrialfibrillationin13122HongKongcitizenswithsmartphoneelectrocardiogram.Heart,2017,103(1):24-31.NematiS,GhassemiMM,AmbaiV,etal.Monitoring anddetectingatrialfibrillation usingwearabletechnology. 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-930.32.BergerM,SchweitzerP.Timingofthromboembolic events afterelectrical33.cardioversion ofatrialCardiol,1998,82(12):1545Cristoni L,TampieriA,theshortobservationcardioversionwithfibrillation-547.MucciF,etunit:simpleorflutter:aretrospectiveanalysis.AmJal.Cardioversion ofacuteatrialfibrillationincomparisonofaprotocolfocusedonelectricalantiarrhythmictreatment.32.BergerM,SchweitzerP.Timingofthromboembolic events afterelectrical33.cardioversion ofatrialCardiol,1998,82(12):1545Cristoni L,TampieriA,theshortobservationcardioversionwithfibrillation-547.MucciF,etunit:simpleorflutter:aretrospectiveanalysis.AmJal.Cardioversion ofacuteatrialfibrillationincomparisonofaprotocolfocusedonelectricalantiarrhythmictreatment.EmergMedJ,2011,28(11):932 -937.34.CapucciA,VillaniGQ,AschieriD,etal.Oralamiodaroneincreasestheefficacyof34.direct-current cardioversion inrestorationofsinusrhythminpatients withdirect-current cardioversion inrestorationofsinusrhythminpatients withchronicatrialfibrillation.EurHeartJ,2000,21(1):66-chronicatrialfibrillation.EurHeartJ,2000,21(1):66-3.35.MaffeS,Paffoni P,PeruccaA,etal.Effectsofpretreatment withamiodaroneinfusion inpatientswithpersistent atrialfibrillationsubmittedtoexternalelectrical cardioversion:a single center experienee.Giornaleitaliano35.MaffeS,Paffoni P,PeruccaA,etal.Effectsofpretreatment withamiodaroneinfusion inpatientswithpersistent atrialfibrillationsubmittedtoexternalelectrical cardioversion:a single center experienee.Giornaleitaliano-508.dicardiologia,2008,9(7):504-508.36.GillinovAM,GelijnsAC,ParidesMK,etal.Surgicalablationofatrialfibrillation36.duringmitral-valvesurgery.NEnglJMed,2015,372(15):1399-1409.37.LeeR,JivanA,KruseJ,etal.Lateneurologic eventsaftersurgeryforatrial37.LeeR,JivanA,KruseJ,etal.Lateneurologic eventsaftersurgeryforatrialfibrillation:rarebutrelevant.AnnThoracSurg,2013,95(1):126-132.38.SoniLK,CedolaSR,CoganJ,etal.Rightatriallesionsdonotimprovetheatrialefficacyofacompleteleftatriallesionsetinthesurgicaltreatmentoffibrillation,buttheydoincreaseproceduralmorbidity.JThoracCardiovascSurg,2013,145(2):356-363.atrialSaxenaA,DinhDT,ReidCM,etal.Doespreoperativeatrialfibrillationportendapoorer prognosis inpatients undergoing isolatedaorticvalvereplacement? AmulticentreAustralianstudy.CanJCardiol,2013,29(6):697-703.LevyF,RusinaruD,MarechauxS,etal.Determinants andprognosis ofatrialfibrillation inpatientswithaorticstenosis.AmJCardiol,2015,116(10): 15411546.YooJS,KimJB,RoSK,etal.Impactofconcomitant surgicalatrialfibrillationablationinpatients undergoing aorticvalvereplacement. CircJ,2014,78(6):1364-1371.42.KainumaS,MitsunoM,TodaK,etal.Dilatedleftatriumasapredictoroflateoutcome after pulmonaryveinisolationconcomitantwithaorticvalvereplacement and/orcoronaryarterbypassgrafting.EurJCardiothoracSurg,2015,48(5):765-777.KrulSRDriessen AH,ZwindermanAH,etal.Navigating themini-maze:systematicreviewofthefirstresultsandprogressofminimally-invasivesurgeryinthetreatmentofatrialfibrillation.IntJCardiol,2013,166(1):132-140.SaintLL,DamianoRJ,CuculichPS,etal.IncrementalriskoftheCox-mazeIVprocedureforpatientswithatrialfibrillationundergoingmitralvalvesurgery.JThoracCardiovascSurg,2013,146(5):1072-1077.DeGL,ModugnoG,SportelliG,etal.Clinicalfollow-upofatrial-fibrillationpatientstreatedwithnoveloralanti-coagulants:Amulti-disciplinaryconsensusfromtheApuliasectionoftheItalianAssociationofHospitalCardiologists(ANMCO).IntJCardiol,2016,202:265-272.AF導(dǎo)管消融臨床路徑、普通病房路徑時(shí)間入徑第1天（普通病房第1天）入徑第2-3天（普通病房第2-3天）入徑第4天（術(shù)前1天）住院日期年月日年月日年月日

主要診療工作□詳細(xì)詢問(wèn)病史□完成病歷書(shū)寫(xiě)□完善相關(guān)檢查□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□錄入AF數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)信息部分□上級(jí)醫(yī)師查房□確定患者是否需要進(jìn)行AF介入治療□向患者及家屬交代診治方案□上級(jí)醫(yī)師查房，確定手術(shù)方式（Carto或冷凍球囊消融）□向患者/家屬交代病情、告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署術(shù)前相關(guān)同意書(shū)□完善術(shù)前準(zhǔn)備工作□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□1/11級(jí)護(hù)理□I/II級(jí)護(hù)理□I/II級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□心電監(jiān)護(hù)□心電監(jiān)護(hù)長(zhǎng)□飲食□飲食□飲食期□病重/?！醪≈?危□病重/危醫(yī)□對(duì)癥治療藥物（按需）□對(duì)癥治療藥物（按需）□對(duì)癥治療藥物（按需）囑□抗心律失常藥物□抗心律失常藥物□抗心律失常藥物□PPI制劑□PPI制劑□PPI制劑□停用華法林□加用利伐沙班或達(dá)比加群□利伐沙班或達(dá)比加群□利伐沙班或達(dá)比加群□全血細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)+五分類□經(jīng)食管心臟彩超或左房增□擬于明日在全麻下行AF射頻消融□尿沉渣鏡檢+定量+尿液分析強(qiáng)CT掃描術(shù)□大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)□頭部CT平掃（按需）□術(shù)區(qū)備皮□肝功能10項(xiàng)□腎功能3項(xiàng)□冠脈CT（按需）□術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲6小時(shí)□生理鹽水100ml+頭抱呋辛1.5g臨□血電解質(zhì)4項(xiàng)術(shù)前靜滴（過(guò)敏患者選用克林霉時(shí)□凝血常規(guī)4項(xiàng)素）醫(yī)□傳染病篩選8項(xiàng)□生理鹽水100ml+肝素鈉0.2ml囑□血型□甲狀腺功能4項(xiàng)□胸部正側(cè)位片□心臟彩超12通道心電圖Holter封管用□術(shù)前12小時(shí)停用口服抗凝藥物□女性患者術(shù)前留置導(dǎo)尿□麻醉科術(shù)前用藥活動(dòng)□下地活動(dòng)□下地活動(dòng)□下地活動(dòng)主□入院宣教□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查□指導(dǎo)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備工作要護(hù)理工作□心理及生活護(hù)理活動(dòng)、介入科臨床路徑

時(shí)間入徑第5天（術(shù)日）住院日期年月曰主要診療工作□術(shù)前準(zhǔn)備□男性患者行留置導(dǎo)尿□穿刺右頸內(nèi)靜脈置入二毛管、穿刺右橈動(dòng)脈行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)0.2%碘伏皮膚消毒后鋪無(wú)菌手術(shù)巾及手術(shù)單1%利多卡因局麻下或全麻后穿刺O(píng)左側(cè)、右側(cè)股靜脈O左鎖骨下靜脈□心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□密切觀察，防治介入并發(fā)癥□術(shù)后穿刺點(diǎn)彈力繃帶加壓包扎□術(shù)后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)助手完成手術(shù)記錄□術(shù)中由護(hù)士及助手同步完成 AF數(shù)據(jù)庫(kù)術(shù)中部分錄入□術(shù)中如有特殊情況需向患者或其家屬交待臨時(shí)醫(yī)囑□麻醉誘導(dǎo)藥物、肌松劑、靜脈麻醉藥物□全麻后氣管插管、麻醉機(jī)輔助呼吸□血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□留置導(dǎo)尿并記錄尿量□術(shù)前、術(shù)中用藥O地塞米松10mg靜推O優(yōu)維顯或威視派克100-150mlO穿刺房間隔完成后給予普通肝素 100u/kg靜推，以后每小時(shí)追加1000u普通肝素，或在ACT監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)普通肝素的追加O術(shù)中如果岀現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，可給予血管活性藥物O呋塞米注射液10-20mg靜推（必要時(shí)）□持續(xù)性AF完成所有消融步驟后如未能轉(zhuǎn)復(fù)則給予體外同步直流電復(fù)律□其他特殊對(duì)癥處理醫(yī)囑主要護(hù)理工作□術(shù)前心理護(hù)理□密切觀察患者生命體征變化□配合急救、搶救工作□觀察藥物微量泵工作情況□觀察冷鹽水灌注泵液體量□觀察尿量□注意術(shù)中液體的更換□術(shù)后壓迫止血配合□做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU交接轉(zhuǎn)運(yùn)工作，完成交接記錄三、術(shù)后監(jiān)護(hù)室臨床路徑時(shí)間入徑第5天（術(shù)日/CCU）住院日期年月曰主要診療工作□心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□密切觀察，防治術(shù)后并發(fā)癥□拔除氣管插管□監(jiān)測(cè)APTT，給予華法林或NOAC口服□給予可達(dá)龍靜脈泵入及口服（按需）□給予預(yù)防性抗生素治療□給予PPI制劑靜脈推注或持續(xù)泵入□保持水、電解質(zhì)平衡□術(shù)后如有特殊情況需向患者或其家屬交待長(zhǎng)期醫(yī)囑□按AF射頻消融術(shù)后常規(guī)護(hù)理□重癥護(hù)理□病?！跣碾?、血壓、指脈氧監(jiān)護(hù)□吸氧必要時(shí)□半流質(zhì)飲食□動(dòng)靜脈置管護(hù)理1次/日、傷口小換藥1次/日□十二導(dǎo)心電圖1次/日□預(yù)防性使用抗生素（全麻），局麻可不用□抗心律失常藥物（按需）O鹽酸胺碘酮片0.2g3/日O美托洛爾片12.5-25mg2次/日O鹽酸普羅帕酮片150mg3次/日□對(duì)癥治療藥物（按需）□達(dá)比加群/利伐沙班□華法林5mg1次/日（16:00）（按需）

□按AF射頻消融術(shù)后常規(guī)護(hù)理□床邊十二通道心電圖□全血細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)+五分類□血電解質(zhì)3項(xiàng)□動(dòng)脈血?dú)夥治?肝素鈉0.4ml□傷口小換藥臨□傷口制動(dòng)12小時(shí)，加壓包扎6小時(shí)時(shí)□心包積液探查醫(yī)□可達(dá)龍500-1000ug/min 持續(xù)靜脈泵入（按需）囑□奧美拉唑40mg靜推，然后持續(xù)靜脈泵入24小時(shí)□抗生素靜滴□APTT□拔除氣管插管□達(dá)比加群/利伐沙班/華法林□轉(zhuǎn)入普通病房之前拔除橈動(dòng)脈留置針，傷口加壓包扎 6小時(shí)，制動(dòng)12小時(shí)□拔除導(dǎo)尿管（酌情）主要護(hù)理工作□做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU交接轉(zhuǎn)運(yùn)工作，完成交接記錄□觀察患者生命體征、意識(shí)、自主呼吸情況，協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，觀察病情變化□觀察局部傷口情況、傷口換藥□吸痰保持呼吸道通暢□術(shù)后心理護(hù)理□術(shù)后指導(dǎo)：肢體制動(dòng)、咳嗽排痰四、術(shù)后普通病房臨床路徑時(shí)間入徑第6天（術(shù)后第1天）入徑第7天（術(shù)后第2天）入徑第8天（術(shù)后第3天）住院日期年月曰年月曰年月曰主要診療工作□觀察心電圖、心電監(jiān)護(hù)□術(shù)后傷口觀察□術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物□安排術(shù)后相關(guān)檢查□拔除頸內(nèi)靜脈置管□術(shù)后檢查評(píng)估□術(shù)后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑量（按需）□術(shù)后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑量

長(zhǎng)期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理□病?！跣碾姳O(jiān)護(hù)□半流質(zhì)飲食12通道心電圖1次/日□對(duì)癥藥物治療（按需）□奧美拉唑針40mg靜推2次/日□使用抗心律失常藥（按需）O可達(dá)龍0.23/日O倍他樂(lè)克12.5-25mg2次/日O心律平150mg3次/日□華法林5mg1次/日□停用抗生素□利伐沙班/達(dá)比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理□病重□半流質(zhì)飲食12通道心電圖1次/日□對(duì)癥藥物治療（按需）□奧美拉唑針40mg靜推2次/日□使用抗心律失常藥（按需）O可達(dá)龍0.23/日O倍他樂(lè)克12.5-25mg2次/日O心律平150mg3次/日□華法林5mg1次/日□利伐沙班/達(dá)比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□I級(jí)護(hù)理□病重□半流質(zhì)飲食□對(duì)癥藥物治療（按需）□使用抗心律失常藥（按需）□華法林（按INR調(diào)整）（按需）臨時(shí)醫(yī)囑□停泵可達(dá)龍□停泵奧美拉唑□拔除頸內(nèi)靜脈置管□INR（按需）□INR（按需）□INR（按需）活動(dòng)□下地活動(dòng)□下地活動(dòng)□下地活動(dòng)主要護(hù)理工作□做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)入普通病房交接轉(zhuǎn)運(yùn)工作，完成交接記錄□配合醫(yī)師拔除頸內(nèi)靜脈置管、傷口換藥□術(shù)后心理及生活護(hù)理□術(shù)后注意事項(xiàng)宣教□觀察傷口情況及生命體征□觀察傷口情況及生命體征□使用華法林、可達(dá)龍期間注意事項(xiàng)宣教□觀察生命體征五、出院臨床路徑時(shí)間入徑第9天（術(shù)后第4天）入徑第10天（術(shù)后第5天）住院年月日年月日

日期主要診療工作□術(shù)后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑量□岀院工作準(zhǔn)備□辦理出院□詳細(xì)交待藥物用法及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、岀院后注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理□半流質(zhì)飲食□對(duì)癥藥物治療（按需）□耐信40mg1次/日/雷尼替丁0.152次/日□使用抗心律失常藥（按需）□華法林（按INR調(diào)整）□利伐沙班/達(dá)比加群□辦理出院□完善AF中心數(shù)據(jù)庫(kù)術(shù)后及岀院部分□預(yù)約1個(gè)月后隨訪門(mén)診臨時(shí)醫(yī)囑□岀院帶藥活動(dòng)□下地活動(dòng)□下地活動(dòng)主要護(hù)理工作□觀察生命體征□辦理出院手續(xù)□特別交待出院后如有發(fā)熱、胸痛、肢體活動(dòng)障礙需立即來(lái)院就診□藥物用法及健康宣教左心耳封堵術(shù)臨床路徑、普通病房臨床路徑時(shí)間入徑第1天入徑第2-3天入徑第4天（普通病房第1天）（普通病房第2-3天）（術(shù)前1天）住院日期年月曰年月曰年月曰主要診療工作□詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□一般狀況評(píng)估，完善相關(guān)檢查，制定診療方案□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)價(jià)全身及心臟情況□確定診療方案□完善相關(guān)檢查□確定患者是否需要進(jìn)行心耳封堵術(shù)介入治療□向患者及家屬交代診治方案□上級(jí)醫(yī)師查房，確定手術(shù)方式□向患者/家屬交代病情、告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署術(shù)前相關(guān)同意書(shū)□完善術(shù)前準(zhǔn)備工作長(zhǎng)期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□I級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□飲食□病重/?！鯇?duì)癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，如B受體阻滯劑，倍他樂(lè)克緩釋片47.5mg-180mgqd或比索洛爾2.5-10mgqd;胺碘酮0.2gqd-0.2Tid;合貝爽90mgqn或合心爽30mgTid等）□PPI制劑口服□口服抗凝藥物□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I/II級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□飲食□病重/?！鯇?duì)癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，同前）PPI制劑□口服抗凝藥物□其他□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I/II級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□飲食□病重/?！鯇?duì)癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，同前）PPI制劑□口服抗凝藥物□其他臨時(shí)醫(yī)囑□全血細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)+五分類□尿沉渣鏡檢+定量+尿液分析□大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)□肝功能11項(xiàng)□腎功能3項(xiàng)□血電解質(zhì)3項(xiàng)□血脂8項(xiàng)□血糖□凝血常規(guī)4項(xiàng)□經(jīng)食管心臟彩超□肺靜脈增強(qiáng)CT掃描重建左心耳□頭部CT平掃（按需）□冠脈CT或冠脈造影（按需）□繼續(xù)完善相關(guān)檢查（按需）□對(duì)癥治療（按需）□擬于明日在全麻下行房顫射頻消融術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前禁食8