慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄏ铝泻?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，COPD）是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)我國(guó)居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

實(shí)踐證明，慢阻肺是能夠防止和治療的疾病。

對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診療、定時(shí)監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)久管理，能夠減緩肺功效下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效減少?lài)?guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。

一、我國(guó)慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委年公布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》，我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%。

（二）疾病負(fù)擔(dān)。

根據(jù)近期中國(guó)疾病防止控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究成果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居前列。

（三）慢阻肺診治狀況。

慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)久治療和管理。

由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐步加重時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)往往已到疾病的中晚期。

對(duì)于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療耗費(fèi)巨大，而治療效果不佳。

現(xiàn)在，我國(guó)還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。

二、慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目的、途徑與雙向轉(zhuǎn)診原則（一）目的。

充足發(fā)揮團(tuán)體服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生，防止、監(jiān)測(cè)并主動(dòng)治療并發(fā)癥，延緩肺功效的下降，改善生活質(zhì)量。

發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用。

（二）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，因此社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診療和治療負(fù)有重要使命。

重要涉及慢阻肺防止、高危及疑似患者的識(shí)別、患者教育、穩(wěn)定時(shí)治療、康復(fù)治療和長(zhǎng)久隨訪。

為確保慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)到二級(jí)及以上醫(yī)院，及早明確診療，同時(shí)啟動(dòng)隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

2.二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院重要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，與三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家研究鑒別診療、制訂疑難病例的診治方案。

重要涉及慢阻肺確診、患者綜合評(píng)定分組、戒煙干預(yù)、制訂穩(wěn)定時(shí)分級(jí)治療方案。

如果二級(jí)醫(yī)院含有對(duì)應(yīng)的診療設(shè)施和技術(shù)，能夠獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。

三級(jí)醫(yī)院的任務(wù)重要是對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)長(zhǎng)藥因指導(dǎo)的診制訂斷及長(zhǎng)期隨訪，復(fù)藥，患者宣傳教育，因素干預(yù)（戒煙導(dǎo)，共同診治及會(huì)定診治方及治療并（三）（四）（三）（四）1.上轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，癥，控制良好，無(wú)物不良作用復(fù)診取，危險(xiǎn)煙等）出以新重轉(zhuǎn)及進(jìn)病情制良得到同管理慢會(huì)診。

對(duì)方案，評(píng)并發(fā)癥。

途徑（雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至二級(jí)經(jīng)二級(jí)上醫(yī)院診療的癥狀無(wú)藥用出現(xiàn)需二級(jí)及上醫(yī)院診療現(xiàn)需二級(jí)及上醫(yī)院診療的新?tīng)顩r:急性加重，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)定診治情穩(wěn)定，癥狀控良好，其它情況到適宜診治者慢阻肺患者對(duì)于部分疑評(píng)定急性加同時(shí)負(fù)（以下圖）轉(zhuǎn)診原則。

級(jí)及以上醫(yī)級(jí)及以院明確的慢阻癥狀控制藥品不良他不能耐轉(zhuǎn)診至上醫(yī)院狀況，轉(zhuǎn)診至上醫(yī)院狀況，調(diào)控況者者，參加疑難病例加重，指責(zé)慢阻肺））。

。

。

。

醫(yī)院的標(biāo)基層醫(yī)衛(wèi)生機(jī)制不好，出現(xiàn)良反映或其耐受治療狀況受治療狀況至二級(jí)及以院評(píng)定患者調(diào)節(jié)治療方案整治療方案加慢阻肺例，協(xié)助指導(dǎo)急性肺診療和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適時(shí)復(fù)能，不不能診療慢有危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)（合并癥、二級(jí)醫(yī)院加重治療和治療的初次疑診慢阻肺患者診肺功適隨診診肺功適隨診轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)院明診療慢阻肺，但素暴露者，（戒煙等）、并發(fā)癥院專(zhuān)科醫(yī)療，鑒別的質(zhì)量控制慢者明確診斷者，制訂行危險(xiǎn)因者，制訂行危險(xiǎn)因級(jí)及明確癥等醫(yī)師別診制。

斷為慢阻肺患治療方案，進(jìn)素干預(yù)（戒煙等）患進(jìn)煙（1）初次篩查疑診慢阻肺患者。

（2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥品不良反映，或其它不能耐受治療的狀況。

（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)定和診治。

（4）診療明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行一次全方面評(píng)定，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)節(jié)。

（5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要變化治療方案：

①呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度變化，發(fā)熱等。

②出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀。

③出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。

④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

（6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院解決的其它狀況或疾病。

（7）對(duì)含有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)下列狀況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。

②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。

2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原則（1）初次疑診慢阻肺，已明確診療，擬定治療方案。

（2）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。

（3）慢阻肺合并癥已確診，制訂了治療方案，評(píng)定了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。

（4）診療明確，已擬定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

三、慢阻肺患者的疑診、診療與評(píng)定（一）慢阻肺疑似患者的識(shí)別。

1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的初次就診人群進(jìn)行肺通氣功效檢測(cè)。

2.有吸煙史的35歲及以上人群初次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功效檢測(cè)。

3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群初次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功效檢測(cè)。

4.上述三類(lèi)人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功效檢測(cè)。

表1診療慢阻肺的重要線索年紀(jì)在35歲以上人群，如存在下列狀況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功效檢查。

下列線索并不是診療慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。

確診則需有肺功效檢查成果。

呼吸困難進(jìn)行性加重(逐步惡化)普通在活動(dòng)時(shí)加重持續(xù)存在(每天都有發(fā)生)患者常描述為：

呼吸費(fèi)力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無(wú)咳痰慢性咳痰可為任何類(lèi)型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素(特別是)吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診療與評(píng)定。

慢阻肺肺功效診療原則：

肺功效檢查如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）70%，可診療慢阻肺。

1.病史采集。

（1）現(xiàn)病史：

咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時(shí)間、程度。

（2）個(gè)人史：

吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，小朋友時(shí)期下呼吸道感染史。

（3）既往史：

理解有無(wú)支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：

詢(xún)問(wèn)有無(wú)慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社會(huì)心理因素：

理解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。

2.體格檢查。

（1）測(cè)量身高、體重。

（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。

（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況，恰當(dāng)選擇對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見(jiàn)慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)定指標(biāo)（表5）。

4.肺功效分級(jí)。

根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的比例進(jìn)行肺功效分級(jí)（表2）。

表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功效分級(jí)（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功效分級(jí)（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV11）患者FEV1/FVC＜0.70分級(jí)肺功效成果輕度FEV180%預(yù)計(jì)值中度50%FEV1＜80%預(yù)計(jì)值重度30%FEV1＜50%預(yù)計(jì)值極重度FEV1＜30%預(yù)計(jì)值5.綜合評(píng)定。

慢阻肺綜合評(píng)定涉及氣流受限程度（表2）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表3）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以擬定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表5）。

表3mMRC呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）表3mMRC呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）請(qǐng)?jiān)谶m合你的每個(gè)選項(xiàng)背面打勾（只選擇一種）呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度簡(jiǎn)略描述呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度簡(jiǎn)略描述0級(jí)只有在激烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難費(fèi)力才喘1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短走快會(huì)喘2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息平路會(huì)喘3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣百米會(huì)喘4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難稍動(dòng)就喘表4慢阻肺評(píng)定測(cè)試（CAT）問(wèn)卷表4慢阻肺評(píng)定測(cè)試（CAT）問(wèn)卷1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰都沒(méi)有012345我肺里有諸多痰3我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)012345我有很重的胸悶的感覺(jué)4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺(jué)喘但是氣來(lái)012345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺(jué)非常喘但是氣來(lái)5我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出012345由于我有肺病對(duì)于外出我完全沒(méi)有信心7我睡得好012345由于我有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有表5慢阻肺綜合評(píng)定(C)(D)(A)(B)患者分類(lèi)特點(diǎn)肺功效分級(jí)患者分類(lèi)特點(diǎn)肺功效分級(jí)每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少1-21100-1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多1-21102C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少3-42；或1由于急性加重入院100-1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多3-42；或1由于急性加重入院1026.合并癥評(píng)定（二級(jí)及以上醫(yī)院完畢）。

6.合并癥評(píng)定（二級(jí)及以上醫(yī)院完畢）。

慢阻肺常與其它疾病并存，被稱(chēng)為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。

（1）心血管疾?。ㄉ婕叭毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：

是慢阻肺的重要合并癥，也是慢阻肺最常見(jiàn)和最重要的合并癥。

（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功效障礙：

也是慢阻肺的常見(jiàn)合并癥。

但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診療。

2143風(fēng)險(xiǎn)（急性加重歷史）1次（未造成住院）0次2次急性加重或住院1次風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級(jí)）CAT10CAT10癥狀mMRC0-1mMRC2呼吸困難存在上述合并癥會(huì)造成患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。

（3）肺癌：

在慢阻肺患者中很常見(jiàn)。

研究已證明，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見(jiàn)的死亡因素。

（4）重癥感染：

特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見(jiàn)。

（5）代謝綜合癥和糖尿?。?/p>

合并糖尿病會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。

胃食管反流病（GERD）是一種全身性合并癥，會(huì)對(duì)肺部病變產(chǎn)生影響。

這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行有關(guān)檢查，并選擇適宜的治療方案。

7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)定指標(biāo)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要完畢病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。

如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完畢推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、肺功效損害以及并存臨床疾患的評(píng)定（表6）。

表6慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)定指標(biāo)詢(xún)問(wèn)病史和簡(jiǎn)樸體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目）：

表6慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)定指標(biāo)詢(xún)問(wèn)病史和簡(jiǎn)樸體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目）：

咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史小朋友時(shí)期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其它合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實(shí)驗(yàn)室檢查：

基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)肺通氣功效檢查（含支氣管舒張實(shí)驗(yàn)）（不含有能力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完畢）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測(cè)推薦項(xiàng)目（二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完畢）：

動(dòng)脈血?dú)夥治鎏蹬囵B(yǎng)胸部CT檢查超聲心動(dòng)圖肺容量和彌散功效檢查6分鐘步行距離測(cè)定選擇項(xiàng)目：

PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）實(shí)驗(yàn)D-二聚體（D-dimer）B型尿鈉肽（BNP）C反映蛋白（CRP）過(guò)敏原檢測(cè)總IgE痰誘導(dǎo)及細(xì)胞學(xué)分類(lèi)呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運(yùn)動(dòng)心肺功效骨密度測(cè)定血清降鈣素原腫瘤標(biāo)記物檢查8.影響慢阻肺患者預(yù)后的因素。

對(duì)初診患者應(yīng)通過(guò)全方面詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、各項(xiàng)輔助檢查以及有關(guān)問(wèn)卷評(píng)定，完畢慢阻肺的綜合評(píng)定，找出影響慢阻肺預(yù)后的危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)并存其它臨床疾患等因素，并據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險(xiǎn)分層，量化評(píng)定預(yù)后（表7）。

（三）慢阻肺的中醫(yī)診療與評(píng)定。

慢阻肺屬中醫(yī)肺脹范疇。

遵照四診合參的原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)定患者病情，根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)年制訂的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南～中醫(yī)病證部分》肺脹診療指南（ZYYXH/T4～49～），辨析慢阻肺基本病機(jī)、辨析證候要素等，按照穩(wěn)定時(shí)/急性加重期分別進(jìn)行中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診療。

四、慢阻肺穩(wěn)定時(shí)的治療（一）治療目的。

穩(wěn)定時(shí)慢阻肺患者的治療目的是：

減輕現(xiàn)在癥狀，涉及緩和癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀況；減少將來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，涉及避免疾病進(jìn)展，避免和治療急性加重，減少病死率。

（二）健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。

1.戒煙。

2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)。

3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)。

4.減少小朋友時(shí)期的重度下呼吸道感染。

5.合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。

6.適量運(yùn)動(dòng)。

7.保持心理平衡。

（三）中醫(yī)健康管理。

1.中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)定，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。

2.生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。

3.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：

指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。

4.情志調(diào)理：

指導(dǎo)患者合理選擇音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情。

5.生活指導(dǎo)：

防止感冒，盡量避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對(duì)患者生活起居進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

6.辨證施膳：

根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)等綜合評(píng)定予以膳食指導(dǎo)。

表7慢阻肺患病危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后的重要因素危險(xiǎn)因素靶器官損害合并其它臨床疾患表7慢阻肺患病危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后的重要因素危險(xiǎn)因素靶器官損害合并其它臨床疾患吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露生物燃料接觸40歲及以上家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫等）小朋友時(shí)期下呼吸道感染史肺功效受損CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性支氣管炎血?dú)夥治鎏崾韭院粑ソ咝呐K超聲提示右心功效不全B超提示肝腎功效受損（淤血性肝硬變）心腦血管疾病糖尿病及代謝性疾病焦慮、抑郁肺癌骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘（ACOS）（四）藥品治療。

慢阻肺慣用藥品涉及支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4克制劑以及其它藥品（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）。

支氣管擴(kuò)張劑是緩和癥狀的重要治療藥品。

涉及2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥品、茶堿類(lèi)藥品以及吸入激素與2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑等。

藥品治療應(yīng)遵照下列原則，優(yōu)先選擇吸入藥品，堅(jiān)持長(zhǎng)久規(guī)律治療，個(gè)體化治療。

根據(jù)患者臨床狀況、藥品的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥品的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)定等選擇適宜的治療藥品（表8）。

（五）非藥品治療。

慢阻肺的非藥品治療涉及戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等（表9）。

表8慢阻肺起始藥品治療管理表8慢阻肺起始藥品治療管理首選方案次選方案替代方案首選方案次選方案替代方案A短效抗膽堿能藥品（需要時(shí)）或短效2受體激動(dòng)劑（需要時(shí)）長(zhǎng)效抗膽堿能藥品或長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或短效抗膽堿能藥品聯(lián)合短效2受體激動(dòng)劑茶堿B長(zhǎng)效抗膽堿能藥品或長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效抗膽堿能藥品聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效抗膽堿能藥品長(zhǎng)效抗膽堿能藥品聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效抗膽堿能藥品聯(lián)合磷酸二酯酶-4克制劑或長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4克制劑短效2受體激動(dòng)劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿D吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或/和長(zhǎng)效抗膽堿能藥品吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效抗膽堿能藥品或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶-4克制劑或長(zhǎng)效抗膽堿能藥品聯(lián)合磷酸二酯酶-4克制劑羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效2受體激動(dòng)劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿表9慢阻肺非藥品治療管理患者組基本治療推薦取決于本地狀況A組戒煙（可包含藥品治療）體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B-D組戒煙（可包含藥品治療）肺康復(fù)治療體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗（六）中醫(yī)藥治療。

根據(jù)具體病情，參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)年制訂的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南～中醫(yī)病證部分》肺脹診療指南（ZYYXH/T4～49～）,根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫(yī)非藥品療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）。

（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識(shí)別和治療。

（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識(shí)別和治療。

慢阻肺常伴有多個(gè)合并癥或并存臨床疾患，涉及心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、感染等。

這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對(duì)疾病進(jìn)展、住院率和病死率有明顯影響。

應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并癥并予以適宜的治療。

五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特性的臨床事件，其癥狀變化程度超出日常變異范疇并造成藥品治療方案變化。

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要構(gòu)成部分，由于急性加重可減少患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功效惡化，數(shù)周才干恢復(fù)，加緊患者肺功效下降速率，特別是與住院患者的病死率增加有關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。

慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，但需注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進(jìn)一步加重，需及時(shí)轉(zhuǎn)送二級(jí)及以上醫(yī)院診治。

基層治療涉及適宜增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入2-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥品。

對(duì)較嚴(yán)重的病例可予以較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥品。

（二）二級(jí)及以上醫(yī)院住院治療。

病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：

（1）癥狀明顯加重，如忽然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)變化和外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的隨著疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失??；（6）高齡；（7）診療不明確；（8）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療無(wú)效或條件欠佳。

（三）二級(jí)及以上醫(yī)院ICU住院治療。

慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，涉及：

（1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反映不佳；（2）意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO250mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO270mmHg）無(wú)緩和甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值7.30）無(wú)緩和，甚至惡化；（4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥品的。

六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級(jí)管理內(nèi)容。

對(duì)慢阻肺患者按照綜合評(píng)定的分組進(jìn)行分級(jí)管理（表10）。

表10慢阻肺患者分級(jí)管理項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理管理對(duì)象A，B組C，D組建立健康檔案立刻立刻非藥品治療立刻開(kāi)始立刻開(kāi)始藥品治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立刻開(kāi)始立刻開(kāi)始隨訪周期6個(gè)月一次1-3個(gè)月一次隨訪肺功效1年一次6個(gè)月一次隨訪癥狀6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪急性加重（涉及住院）6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪合并癥1年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)（二）患者自我管理。

1.患者自我管理：

倡導(dǎo)慢阻肺患者自我管理，也能夠成立自我管理小組等互助組織，與其它患者交流經(jīng)驗(yàn)。

在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)節(jié)飲食、適宜運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等保健知識(shí)，學(xué)習(xí)吸入藥品使用的辦法和注意事項(xiàng)，開(kāi)展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)防治慢阻肺的主動(dòng)性及藥品治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急狀況下謀求醫(yī)療協(xié)助的能力，提高慢阻肺的管理效