脂肪瘤臨床路徑

脂肪瘤臨床途徑（縣醫(yī)院合用）一、脂肪瘤臨床途徑原則住院流程(一)合用對象。第一診療為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17。201，D17。305,D17。503，D17。504，D17。702，D17。718,D17。902）行皮下組織病損切除術(shù),軟組織病損切除術(shù)，小腸病損切除術(shù),大腸病損切除術(shù)（ICD-9-CM-3：86。3072，83。39017，45。33008，45。41001)釋義：（1)本途徑合用于外科手術(shù)途徑治療脂肪瘤患者。對于淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤患者，局部切除是重要治療手段；對于腹盆腔脂肪瘤，則可能行部分腸段甚至聯(lián)合臟器切除術(shù)。⑵對于病變性質(zhì)尚不明確的患者，在病變切除后,標(biāo)本送作病理檢查,并根據(jù)病理成果決定與否需要其它治療.（二）診療根據(jù).根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《臨床技術(shù)操作規(guī)范—外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）《腹部外科學(xué)》(教育部教材委員會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.體格檢查：四肢及軀干皮下腫物，單發(fā)或多發(fā)，大小不一，腫瘤質(zhì)軟、界限清晰.腫瘤位于肌肉間深部組織的可見局限性隆起，肌肉收縮時可觸及腫塊。位于小腸及結(jié)直腸壁粘膜下或漿膜下的腫瘤體征不明顯。位于腹膜后及腸系膜內(nèi)腫瘤較大者可觸及腹部質(zhì)軟腫物。2.臨床癥狀:腫瘤較小時常無臨床自覺癥狀，少數(shù)患者伴有局部疼痛，腫瘤較大可伴有局部不適，部分腫瘤臨近關(guān)節(jié)部位偶可伴有活動受限；部分腸周腫瘤可造成腹痛、腹脹、腸梗阻等癥狀。腹盆腔內(nèi)的病灶往往在檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。3。影像學(xué)檢查：超聲、CT或MRI提示局部脂肪樣變化，質(zhì)地均勻，界限清晰。4.內(nèi)鏡檢查:膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可見粘膜下黃色隆起性病變，超聲內(nèi)鏡可見腸壁內(nèi)低回聲病變，質(zhì)地均勻,界限清晰。5。病理檢查：完整切除活檢可明確作出病理診療。釋義：(1）淺表皮下脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤可體現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)脂肪瘤多位于腹壁、胸壁、腰背部、肩部、頸部,常呈橢圓形,長軸多與皮膚平行,多發(fā)脂肪瘤多成對稱性,質(zhì)地稍硬,可伴疼痛；腹盆腔脂肪瘤多位于小腸或結(jié)直腸，腫瘤較小時可無明顯癥狀，腫瘤增大到一定程度時患者可有腹脹、腹痛、腹部包塊甚至重復(fù)腸套疊、腸梗阻癥狀.在腹膜后腎周、腸系膜內(nèi)也能夠見到脂肪瘤，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn).⑵超聲檢查能夠觀察包塊數(shù)量、部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲、毗鄰關(guān)系、內(nèi)在及周邊血流分布狀況等；CT及MRI也有助于肌間及腹盆腔脂肪瘤的診療及治療選擇。另外,膠囊內(nèi)鏡、腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查有助于腸壁內(nèi)脂肪瘤的診療及鑒別。⑶手術(shù)切除的腫瘤組織均應(yīng)送病理組織學(xué)檢查,常規(guī)石蠟包埋，HE切片染色行病理組織學(xué)分析。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）《腹部外科學(xué)》（教育部教材委員會編著，人民衛(wèi)生出版社）1。皮下組織病損切除術(shù)手術(shù)指征：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、腹壁、背部）皮下軟組織腫塊，2）局部不適癥狀，3）單發(fā)腫瘤不不大于3-5cm，4）腫瘤臨近關(guān)節(jié)部位局部活動受限，5)不能除外軟組織肉瘤需明確病理診療。2.深部肌間腫瘤切除術(shù)手術(shù)指證:1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、腹壁、背部）深部肌間脂肪樣腫物,2）局部不適癥狀,3）單發(fā)腫瘤不不大于3—5cm，4）腫瘤臨近關(guān)節(jié)部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診療。3.腹盆腔脂肪瘤切除術(shù)手術(shù)指證：1）體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊和或影像檢查腸道壁存在脂肪瘤樣腫物,2）伴有明確有關(guān)性腸道不適癥狀（重復(fù)發(fā)作腸套疊），3)單發(fā)腫瘤不不大于3—5cm,4）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診療。釋義：(1)對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，若腫瘤較大，明顯影響患者局部活動，或伴有明顯不適癥狀，或腫物性質(zhì)不明、不除外惡性者，則予以手術(shù)局部切除。（2)對于腹盆腔脂肪瘤，若腫物引發(fā)不適癥狀，如腹痛、腹脹等，甚至出現(xiàn)重復(fù)腸套疊、腸梗阻癥狀時，則予以手術(shù)切除。手術(shù)入徑可選擇開腹或腹腔鏡下腫物切除，脂肪瘤切除重要以腫物局部切除為主，必要時則需切除部分腸段或聯(lián)合其它臟器切除術(shù)。（3)術(shù)前充足評定脂肪瘤對患者的影響及潛在風(fēng)險，若腫瘤較小、對患者日常生活無明顯影響，則可暫不予解決,親密觀察。但對于深部肌肉間和腹盆腔脂肪瘤應(yīng)持主動解決的態(tài)度.（四）原則住院日為2—21天。釋義:（1）皮下淺表脂肪瘤皮下脂肪瘤大多在門診經(jīng)局部麻醉即可切除，故術(shù)前準(zhǔn)備時間短,多于手術(shù)當(dāng)天即可出院，部分患者術(shù)后住院恢復(fù)2—3天。(2）深部肌間脂肪瘤深部肌間脂肪瘤術(shù)前準(zhǔn)備時間短(約1天），同時大多數(shù)患者在入院前即可完善術(shù)前檢查及化驗，多數(shù)患者可在術(shù)后當(dāng)天即可出院，部分患者術(shù)后住院恢復(fù)2—3天。（3）腹盆腔脂肪瘤患者入院后,術(shù)前準(zhǔn)備2—4天，手術(shù)日為入院第5-7天，術(shù)后住院恢復(fù)6—14天，由于部分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分腸段切除術(shù)，故術(shù)前部分檢查需腸道準(zhǔn)備,因此，術(shù)前準(zhǔn)備階段可適宜延長，但應(yīng)縮短術(shù)后住院天數(shù)，特別是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快,可明顯縮短術(shù)后住院日,各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床科室不同的運行狀況在此時間范疇內(nèi)完畢診治均符合途徑規(guī)定。(五）進入途徑原則。1。第一診療必須符合ICD—10：脂肪瘤疾病編碼.2.術(shù)前評定腫瘤符合手術(shù)條件者能夠進入途徑。3.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。釋義：（1）患者術(shù)前輔助檢查考慮腫物為脂肪瘤可能性大，且腫物引發(fā)明顯不適癥狀,或影響活動，或需明確腫物性質(zhì)者。⑵含有手術(shù)適應(yīng)癥，且無下列禁忌癥：①全身狀況惡化無法耐受手術(shù).②心、肺、肝、腎等重要臟器功效有明顯缺點，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無法耐受手術(shù)者。⑶入院檢查發(fā)現(xiàn)其它疾患或隨著疾病時，如該疾病必須于術(shù)前治療或調(diào)節(jié)，否則增大手術(shù)風(fēng)險、增加術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率、延長術(shù)前準(zhǔn)備時間及住院時間、影響患者預(yù)后，則不適宜進入途徑，如：控制欠佳的高血壓，嚴(yán)重的控制不良糖尿病，心肺功效不全，肝腎功效不全,嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重感染等。（六)術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評定)1—5天。1。必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝、腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3)胸片、心電圖；（4）超聲（5)腹盆腔脂肪瘤病人需要腹盆腔CT或MRI和腸鏡檢查。2.根據(jù)患者病情,必要時行超聲心動圖、動態(tài)心電圖、肺功效等.釋義：⑴必須進行的檢查，不僅僅是術(shù)前明確診療,同時也是明確手術(shù)指征、排除手術(shù)禁忌癥的核心,術(shù)前必須完畢，不可或缺。臨床主管人員需認真分析成果,對疑難者或出現(xiàn)指標(biāo)明顯異常者必要時可復(fù)查明確,且應(yīng)采用對應(yīng)處置方法直至指標(biāo)符合手術(shù)規(guī)定。⑵對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，往往在局麻下便可完畢手術(shù)，因此對患者心肺功效規(guī)定較低，故可根據(jù)患者具體狀況及具體麻醉、手術(shù)方式增減有關(guān)術(shù)前檢查項目.⑶若患者常規(guī)心電圖異常，或既往存在心臟疾患者可行超聲心動圖，動態(tài)心電圖檢測；對長久吸煙者，既往肺部疾患者應(yīng)進行肺功效檢查。⑷對于腹盆腔脂肪瘤患者，則需全麻下手術(shù)治療。對于需行全麻手術(shù)者，高齡或超高齡患者需常規(guī)進行心肺功效評定。（七)防止性抗菌藥品選擇與使用時機.抗菌藥品使用：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號)執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。釋義：（1）對于行單純脂肪瘤局部切除者，手術(shù)切口為I類切口,按照規(guī)定,不需要防止性使用抗生素。(2）對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除的患者，手術(shù)切口為Ⅱ類切口，術(shù)后有發(fā)生感染的風(fēng)險,按照規(guī)定于圍手術(shù)期可防止性使用抗生素，可選用二代或三代頭孢菌素,但應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，使用劑量及療程根據(jù)患者身體狀況、手術(shù)分級、發(fā)熱狀況、血象狀況綜合判斷.結(jié)腸腸道內(nèi)存在厭氧菌屬，普通狀況下應(yīng)聯(lián)合抗厭氧菌藥品。（八)手術(shù)日為入院第≤7天。1.麻醉方式：局麻或持續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2。手術(shù)耗材:吻合器和閉合器（腸道脂肪瘤需聯(lián)合腸切除吻合，腸道重建用）.3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥.4。術(shù)中病理：冰凍（必要時）.5。輸血：視術(shù)中狀況而定.釋義：⑴對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除患者，應(yīng)用外科器械進行切除吻合在含有相稱條件的醫(yī)療機構(gòu)中已經(jīng)逐步成為常規(guī),可縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷，也有助于患者術(shù)后恢復(fù)。但這不意味著排斥傳統(tǒng)的手法吻合。器械吻合會增加對應(yīng)的治療費用。⑵對于術(shù)中考慮腫物性質(zhì)待定,可根據(jù)具體狀況決定與否性進行術(shù)中冰凍病理檢查,根據(jù)成果明確診療,修正分期，明確手術(shù)方式及范疇。⑶嚴(yán)重貧血影響手術(shù)治療者應(yīng)術(shù)前輸注血制品糾正，除非出現(xiàn)急性失血或預(yù)計可能出現(xiàn)手術(shù)失血較多的狀況,否則不激勵術(shù)中常規(guī)輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1。術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診療涉及(1）切片診療（分類分型)；（2）免疫組化。2.必須復(fù)查的檢查項目:血常規(guī)，肝腎功效、電解質(zhì)、血糖。3。術(shù)后用藥：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。釋義：⑴脂肪瘤原則的病理報告應(yīng)涉及大致標(biāo)本描述及病理診療內(nèi)容。病例報告中需包含腫瘤的分類分型。根據(jù)具體狀況（如不典型脂肪瘤）及各地區(qū)具體病理檢測條件決定與否行免疫組織化學(xué)指標(biāo)及分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測。⑵術(shù)后1～7天應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)狀況準(zhǔn)時復(fù)查,涉及血象,肝腎功效，電解質(zhì)狀況，血糖等,及時掌握患者狀態(tài)并完畢對應(yīng)處置.除此常規(guī)項目外,可根據(jù)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的異常狀況添加有關(guān)檢查方便精確把握并對的解決。(十）出院原則.1。引流管拔除，傷口無感染（或門診能夠解決）。2。沒有需要住院解決的并發(fā)癥。⑴在傷口基本愈合，無感染、無積液及脂肪液化狀況下，可出院后拆線。⑵出院證明材料中，應(yīng)涉及:腫瘤的具體病理診療，手術(shù)時間及方式，下一步治療方案，定時復(fù)查等。⑶無需住院解決的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1。圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行有關(guān)的診療和治療,造成住院時間延長、費用增加。2。脂肪瘤切除術(shù)切除范疇根據(jù)腫瘤部位、大小等決定，可分為皮下淺表腫物局部切除術(shù)，深部肌間腫瘤切除術(shù)，腸道脂肪瘤切除術(shù)（腸壁部分切除修補術(shù)、小腸部分切除吻合、結(jié)腸部分切除吻合、聯(lián)合臟器切除術(shù)等）.釋義：⑴圍手術(shù)期時隨著疾病,住院期間必須予以治療或調(diào)節(jié)改善,否則可增加手術(shù)風(fēng)險或患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率、延緩恢復(fù)。如：高血壓、未良好控制的糖尿病，呼吸道感染、梗阻造成營養(yǎng)不良、出血、貧血等狀況.因此造成術(shù)前準(zhǔn)備時間及住院時間延長，以及住院費用增加，應(yīng)視為變異狀況。⑵患者出現(xiàn)危急生命的并發(fā)癥：如心腦血管意外、急性腎功效衰竭、肝功效衰竭等。⑶術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，涉及感染（腹盆腔、傷口、肺感染等)、出血（急性出血、慢性失血）、吻合口漏、機械性梗阻、傷口延遲愈合等狀況，部分并發(fā)癥需進行再次手術(shù)解決，部分需通過對應(yīng)的非手術(shù)治療，因此造成住院時間延長以及住院費用增加，應(yīng)視為變異狀況。⑷患者或家眷于術(shù)前準(zhǔn)備期間因本身因素提出放棄手術(shù)或終止治療出院，或于術(shù)后恢復(fù)期間在尚未達成出院原則但因本身因素提出終止治療自動出院的狀況，應(yīng)視為變異狀況。

二、脂肪瘤臨床途徑表單合用對象：第一診療為脂肪瘤(ICD-10：D17。101，D17。201,D17.305，D17。503,D17。504,D17.702，D17.718,D17。902）行皮下組織病損切除術(shù)，軟組織病損切除術(shù)，小腸病損切除術(shù)，大腸病損切除術(shù)（ICD—9-CM—3：86.3072，83.39017,45.33008，45。41001)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號:住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日:14—21天時間住院第1天住院第2—3天住院第4天(手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評定完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計擬定診療和手術(shù)日期上級醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評定根據(jù)體檢、檢查等成果，進行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案訂立手術(shù)知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完畢“麻醉前評定"向患者及家眷交待圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血脂、感染性疾病篩查胸片、心電圖、超聲、腹盆腔CT和/或MRI、腸鏡肺功效、超聲心動圖（必要時)長久醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者)次日晨禁食水當(dāng)晚、次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長久醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理臨時醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)準(zhǔn)備次日在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下行皮下淺表腫物局部切除術(shù)，深部肌間腫瘤切除術(shù)，腸道脂肪瘤切除術(shù)次日晨禁食水次日晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次抗菌藥品重要護理工作介紹病房環(huán)境及有關(guān)制度入院護理評定指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、腹部盆腔ct等）注意事項入院第二日晨空腹留取化驗實施對應(yīng)級別護理飲食指導(dǎo)有關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查次日晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥品皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)有關(guān)知識的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1。2?！鯚o□有,因素：1。2.□無□有，因素：1。2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天)住院第7天（術(shù)后第2天)主要診療工作根據(jù)術(shù)前診療明確決定手術(shù)范疇擬定有無麻醉并發(fā)癥上級醫(yī)師查房擬定有無手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家眷交待手術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢術(shù)后病程統(tǒng)計和上級醫(yī)師查房統(tǒng)計上級醫(yī)師查房，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢術(shù)后病程統(tǒng)計和上級醫(yī)師查房統(tǒng)計根據(jù)引流狀況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑:外科術(shù)后護理常規(guī)一級護理禁食水胃腸減壓接負壓吸引記出入量腹腔置引流管接無菌袋留置尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑：測BP、P吸氧手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查抗菌藥品補液長久醫(yī)囑:同前臨時醫(yī)囑:測BP、P補液抗菌藥品根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時)長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑:測BP、P補液根據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等對應(yīng)解決抗菌藥品：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏成果進行調(diào)節(jié)根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等主要護理工作術(shù)日晨完畢術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥品全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級護理觀察患者狀況書寫重癥護理統(tǒng)計精確統(tǒng)計出入量多個引流管的觀察與護理腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī)評定患者疼痛等級，實施疼痛護理執(zhí)行一級護理禁食水半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護理統(tǒng)計精確統(tǒng)計出入量多個引流管的觀察與護理協(xié)助患者床上活動，增進腸蠕動恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級別護理禁食水觀察患者病情變化書寫重癥護理統(tǒng)計精確統(tǒng)計出入量多個引流管的觀察與護理協(xié)助患者床上活動，增進腸蠕動恢復(fù),防止并發(fā)癥發(fā)生用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1。2?！鯚o□有，因素：1。2.□無□有,因素：1.2.護士簽