發(fā)成都產(chǎn)后出血指南解讀課件

國內(nèi)外產(chǎn)后出血最新診治指南解讀四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會海納百川有容乃大一、產(chǎn)后出血的定義和診斷中國〔WHO〕：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量≥500ml國外：陰道分娩產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24小時(shí)出血量≥500ml剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血：出血量≥1000ml中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南〔草案〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2021,44:554-557.LeducD,SenikasV,LalondeAB,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JournalofObstetrics&GynaecologyCanada:JOGC2021;31(10):980-93.嚴(yán)重產(chǎn)后出血〔severepostpartumhemorrhage，sPPH：將產(chǎn)后出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血〔intractablepostpartumhemorrhage，iPPH〕：子宮收縮藥物、子宮按摩或按壓等保守措施無法有效止血，需要外科手術(shù)或介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血BulikCM,TorgersenL,Reichborn-KjennerudT,GendallK,VonHolleA.Thesurgicalmanagementofintractablepostpartumhemorrhage.ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica2021;88(4):489-.490.MaassenMS,LambersMDA,TuteinNoltheniusRP,vanderValkPHM,ElgersmaOE.Complicationsandfailureofuterinearteryembolisationforintractablepostpartumhaemorrhage.Bjog-IntJObstetGy2021;116(1):55-61.產(chǎn)后出血〔PPH〕發(fā)生率國內(nèi)：大多報(bào)道PPH＜5%，sPPH＜1%國外：PPH為5-13%，sPPH為1-2%全國多中心前瞻性研究〔華西二院〕：產(chǎn)后出血：12.3%GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2021,280(3):351-355.MetinGulmezogluA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:Arandomised,controlled,non-inferioritytrial.TheLancet2021;379(9827):1721-7.LaasE,BuiC,PopowskiT,MbakuOM,RozenbergP.Trendsintherateofinvasiveproceduresaftertheadditionoftheintrauterinetamponadetesttoaprotocolformanagementofseverepostpartumhemorrhage.AmJObstetGynecol2021;207(4):281e1-7.估計(jì)出血量的方法肉眼估計(jì)：準(zhǔn)嗎稱重法或容積法監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)休克指數(shù)法血紅蛋白測定?低估30～50%二、產(chǎn)后出血的原因及預(yù)防產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力〔70%~90%〕產(chǎn)道損傷〔20%〕胎盤因素〔10%〕凝血功能障礙〔1%〕AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2006,108:1039-1047不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素產(chǎn)后出血的原因和高危因素

產(chǎn)后出血的預(yù)防預(yù)防性使用縮宮素及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出胎盤娩出后按摩子宮縮宮素〔催產(chǎn)素〕預(yù)防和治療PPH的一線藥物長效縮宮素：剖宮產(chǎn)預(yù)防用〔加拿大指南〕半衰期長、作用時(shí)間長、更方便高?；颊撸喝珉p胎、巨大兒、前置胎盤等加用前列腺素制劑合理的斷臍時(shí)機(jī)近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明:及時(shí)斷臍并不能減少PPH的發(fā)生，反而可能增加新生兒貧血、腦室出血等風(fēng)險(xiǎn)WHO產(chǎn)后出血防治指南:2007年：已偏向于延遲鉗夾和剪斷臍帶2021年：胎兒娩出后的1-3分鐘鉗夾和剪斷臍帶WHO.WHOrecommendationsforthepreventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.Geneva：WorldHealthOrganizaion2021控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出國外多中心隨機(jī)對照研究：控制性牽拉臍帶并不能降低PPH的發(fā)生率2021年WHO產(chǎn)后出血防治指南：并不推薦常規(guī)預(yù)防性按摩子宮華西二院組織的多中心隨機(jī)對照臨床研究：亦說明陰道分娩后子宮按摩并不能減少產(chǎn)后出血MetinGA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:arandomised,controlled,non-inferioritytrial.Lancet,2021,379:1721-1727.CatherineD.Effectofroutinecontrolledcordtractionaspartoftheactivemanagementofthethirdstageoflabouronpostpartumhaemorrhage:multicentrerandomisedcontrolledtrial(TRACOR).BMJ,2021,346:f1541-1551.？三、產(chǎn)后出血的處理流程預(yù)警期：一級急救處理期：二級急救危重期：三級急救中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南〔草案〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2021,44:554-557.四、產(chǎn)后出血的處理原那么最根本的方法：積極針對病因進(jìn)行處理1、宮縮乏力的處理原那么：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。子宮按摩或按壓+宮縮劑〔催產(chǎn)素+強(qiáng)有力宮縮劑如欣母沛〕2、保存子宮的手術(shù)止血方法宮腔填塞B-Lynch縫合及其改進(jìn)縫合術(shù)盆腔動(dòng)脈結(jié)扎血管栓塞〔1〕宮腔填塞〔uterinepacking〕宮腔水囊填塞宮腔紗條填塞：針對子宮收縮乏力宮腔紗條填塞：針對兇險(xiǎn)性前置胎盤只填塞子宮下段宮體以強(qiáng)有力的宮縮劑讓其收縮止血〔2〕B-Lynch縫合法：針對宮縮乏力正面觀背面觀正面觀針對前置胎盤的改進(jìn)子宮縫合法----HaymanRG,ArulkumaranS,SteerPJ.Uterinecompressionsutures:surgicalmanagementofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol.2002;99(3):502-506改進(jìn)的B-Lynch縫合法：國內(nèi)ZhengJ,XiongX,MaQ,ZhangX,LiM.Anewuterinecompressionsutureforpostpartumhaemorrhagewithatony.BJOG2021;118(3):370-4.DrChristopherB-Lynch于2021年4月到四川大學(xué)華西第二醫(yī)院交流〔3〕盆腔動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎〔uterinearteryligation〕髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎〔hypogastricarteryligation,internaliliacarteryligation〕要求熟悉勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深醫(yī)生子宮動(dòng)脈結(jié)扎對控制產(chǎn)后出血可能有效髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：目前文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，有效率為42%～100%PapathanasiouK,TolikasA,DovasD,etal.Ligationofinternaliliacarteryforsevereobstetricandpelvichaemorrhage:10yearexperiencewith11casesinauniversityhospital.JObstetGynaecol.2021;28(2):183-184SzillerI,HupucziP,PappZ.Hypogastricarteryligationforseverehemorrhageinobstetricpatients.JPerinatMed.2007;35(3):187-192〔4〕血管栓塞適應(yīng)癥：各種難治性產(chǎn)后出血。禁忌癥：合并有DIC生命體征不穩(wěn)定不宜搬動(dòng)者本卷須知：及早準(zhǔn)備，提前通知操作者嫻熟的技能VegasG,IllescasT,Mu?ozM,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.EurJObstetGynecolReprodBiol.2006;127(1):68-72經(jīng)皮腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管置入術(shù)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院資料：20072021年間需要采用手術(shù)治療的96例難治性PPH病例，比較幾種手術(shù)治療方法的效果評價(jià)LuoFY,ChenM,ZhangL,etal.Acomparisonoftheeffectivenessoffivetypesofhemostaticsurgeriesforintactablepostpartumhaemorrhageandthefactorsoffailedhemostasis.ChinJObstetGynecol,2021,47(09):641-645.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

難治性產(chǎn)后出血保守手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)羅方媛,劉興會等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2021;(9):641-645.難治性產(chǎn)后出血保守手術(shù)治療結(jié)局羅方媛,劉興會等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2021;(9):641-645.不同原因難治性產(chǎn)后出血保守治療的效果觀察成功率%羅方媛,劉興會等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2021;(9):641-645.3、圍產(chǎn)期子宮切除〔PH〕在藥物和手術(shù)治療都失敗的情況下挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施PH的死亡率為0.6%4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2021,33(2):109-115.圍產(chǎn)期子宮切除現(xiàn)狀文獻(xiàn)報(bào)道：中國：四川省：1.9/1000--華西第二醫(yī)院研究結(jié)果以1‰的圍產(chǎn)期子宮切除率計(jì)算我國每年將有超過1萬名孕產(chǎn)婦因?yàn)镻PH而失去子宮ChenM,ZhangL,WeiQ,etal.Peripartumhysterectomybetween2021and2021inSichuan,China.IntJGynecolObstet,2021,120(2021):183-186.BatemanBT,MhyreJM,CallaghanWM,etal.PeripartumhysterectomyintheUnitedStates:nationwide14yearexperience.AmJObstetGynecol2021;206:63.e1-8.YalinkayaA,GuzelAI,KangalK.Emergencyperipartumhysterectomy:16-yearexperienceofamedicalhospital.JChinMedAssoc2021;73:360-3.YangZY,HuangSL.Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy.[InChinese].Maternal&ChildHealthCareofChina2005;20:2515-6.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院進(jìn)行的PH研究主持單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院參研單位〔四川省〕：瀘州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院遂寧市中心醫(yī)院攀枝花市婦幼保健院自貢市婦幼保健院成都市第五人民醫(yī)院彭州市婦幼保健院南充市中心醫(yī)院資料：2021年1月1日至2021年12月31日分娩且分娩孕周超過20周的孕產(chǎn)婦進(jìn)行分析分娩總數(shù)：34014例子宮切除：64例〔1.9/1000孕產(chǎn)婦〕ChenM,ZhangL,WeiQ,FuX,GaoQ,LiuX.Peripartumhysterectomybetween2021and2021inSichuan,China.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2021;120(2):183–186.研究對象的人口學(xué)指標(biāo)和臨床特點(diǎn)變量子宮切除（n=64）非子宮切除（n=33950）P值孕婦年齡（歲）33.1

5.927.6

5.3

0.001產(chǎn)次*1(0–3)0(0–6)

0.001雙胎或多胎妊娠4(6.2)790(2.3)0.047分娩孕周（周）36.5

3.238.6

2.0

0.001新生兒體重（g）2814

9223165

547

0.001分娩方式陰道分娩7(11.0)10514(31.0)參考初次剖宮產(chǎn)36(56.2)20791(61.2)0.021再次剖宮產(chǎn)21(32.8)2645(7.8)

0.001前置胎盤33(51.6)1399(4.1)

0.001估計(jì)出血量（mL）2536

2032275

200

0.001輸血57(89.1)665(2.0)

0.001住院天數(shù)（天）*9(5–67)6(1–93)

0.001圍產(chǎn)兒死亡8(12.5)368(1.1)

0.001孕產(chǎn)婦死亡1(1.6)5(0.01)0.01164例圍產(chǎn)期子宮切除的手術(shù)指征手術(shù)指征所占比例（%）胎盤位置異常*35（54.7）子宮收縮乏力20（31.3）子宮破裂2（3.1）胎盤早剝2（3.1）妊娠合并子宮肌瘤4（6.2）感染和子宮內(nèi)膜炎1（1.6）PH危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析變量粗OR值及95%CI*未校正P值校正OR值及95%CI**校正P值人口學(xué)變量低體重兒a5.6(3.4–9.4)

0.0012.6(1.5–4.6)0.001產(chǎn)次初產(chǎn)婦1.0參考1.0參考經(jīng)產(chǎn)婦5.4(3.2–8.9)

0.0012.4(1.3–4.4)0.007雙胎或多胎妊娠2.8(1.0–7.7)0.0471.0(0.3–2.9)0.937分娩方式陰道分娩1.0參考1.0參考初次剖宮產(chǎn)2.6(1.2–5.8)0.0211.4(0.6–3.4)0.411再次剖宮產(chǎn)11.9(5.1–28.1)

0.0013.0(1.2–7.7)