尿源性膿毒血癥17例臨床分析

尿源性膿毒血癥17例臨床分析

超過(guò)90%的上尿結(jié)石通過(guò)皮腎鏡手術(shù)（pcnl）或尿鏡（url）進(jìn)行。與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)切除術(shù)具有傷口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但與腔外科手術(shù)相比，傷口少、出血快的特點(diǎn)。Serniak等報(bào)道尿源性膿毒血癥43%是尿石癥引起的,其死亡率高達(dá)20%~40%。在歐洲,凡菌血癥或臨床上可疑膿毒血癥者,如具有炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的臨床癥狀體征即診斷為膿毒血癥,如合并有多器官功能衰竭(MOF)中的一項(xiàng)就考慮為嚴(yán)重的膿毒血癥。以歐洲標(biāo)準(zhǔn),我們總結(jié)2005年7月至2010年10間收治的上尿路腔道碎石術(shù)后17例尿源性膿毒血癥,其中7例為嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥。現(xiàn)報(bào)道如下。一、數(shù)據(jù)和方法1.腎盂尿感染情況本組17例,男6例,女11例,年齡19~78歲,平均(56±5.8)歲。輸尿管鏡碎石取石術(shù)5例、輸尿管鏡下逆行雙J管置管術(shù)1例,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)11例。伴糖尿病史12例;術(shù)前確診為功能性獨(dú)腎9例;尿常規(guī)白細(xì)胞(++)~(++++)17例,中段尿細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)12例,大腸埃希菌5例;8例患者術(shù)中或術(shù)后取腎盂尿培養(yǎng)出3例為大腸埃希菌,1例為糞球菌,1例為白色念珠菌感染,即腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性率為62.5%。本組17例:腎鹿角型結(jié)石11例(部分性的4例、完全性的7例),其中單通道6例、雙通道5例(F18~F20)行PCNL術(shù),腎結(jié)石最大長(zhǎng)徑為22~53mm,手術(shù)時(shí)間在70~180min,平均(115±18)min;12例手術(shù)前后查血漿內(nèi)毒素,7例較術(shù)前明顯升高達(dá)(25±7.6)pg/ml;15例術(shù)后發(fā)熱時(shí)血培養(yǎng)菌血癥5例;術(shù)后17例均急查血常規(guī)11例血白細(xì)胞>12000個(gè)/μl,平均(15400±3300)個(gè)/μl,1例血小板降至36×109/L;術(shù)后12h內(nèi)發(fā)熱(>38℃)15例,1例低于36℃,血壓降至90/60mmHg5例,脈壓縮小<20mmHg8例,心率>90次/min15例,呼吸>20次/min14例,3例出現(xiàn)煩躁、嗜睡等精神癥狀等。2.病例對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)條件Ⅰ:菌血癥或臨床可疑有膿毒血癥。條件Ⅱ:SIRS:(1)體溫>38℃或≤36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min;(4)血PaCO2>32mmHg;(4)血白細(xì)胞>12000個(gè)/μl或<4000個(gè)/μl或幼稚細(xì)胞>10%。條件Ⅲ:MOF:(1)心臟、循環(huán)系統(tǒng):動(dòng)脈收縮壓≤90mmHg或平均動(dòng)脈壓≤70mmHg達(dá)到或超過(guò)1h(不考慮是否體液量充足或藥物維持);(2)腎:尿量<0.5ml·kg-1·h-1(不考慮是否體液量充足);(3)肺:PaO2≤75mmHg(室內(nèi)空氣)或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250(呼吸支持);(4)血小板<80000/μl或3d內(nèi)下降≥50%;(5)代謝性酸中毒:血pH≤7.30或剩余堿≥5mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍;(6)腦(精神癥狀):嗜睡、煩躁、意識(shí)混亂、昏迷。診斷標(biāo)準(zhǔn):膿毒血癥:條件Ⅰ+≥2個(gè)條件Ⅱ;嚴(yán)重膿毒血癥:條件Ⅰ+≥2個(gè)條件Ⅱ+≥1個(gè)條件Ⅲ。以此為標(biāo)準(zhǔn)分析本組17例臨床資料。二、重癥科診療本組17例中15例能及時(shí)診斷尿源性膿毒血癥存在,及時(shí)選用敏感抗生素或亞胺培南西司他丁,積極按抗感染性休克治療,72h后生命體征逐漸恢復(fù)正常。本組3例嚴(yán)重尿源性膿毒血癥患者轉(zhuǎn)入重癥科診治:1例19歲患者(外院轉(zhuǎn)入),出現(xiàn)血壓下降和煩躁的精神癥狀約12h才用亞胺培南西司他丁,72h后血壓逐漸恢復(fù),體溫持續(xù)高達(dá)39~41℃至4d后恢復(fù);1例PCNL術(shù)后患者(外院轉(zhuǎn)入)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱7d,并血小板降低超過(guò)50%(36×109/L),急診更換雙J管后6h尿量達(dá)200ml/h,2d后血小板升至127×109/L;1例白色念珠菌感染的患者術(shù)后血壓持續(xù)在(80~90)/60mmHg,體溫低達(dá)35.5~36℃,因術(shù)后1d腎盂尿培養(yǎng)出真菌,改用氟康唑治療,術(shù)后第6天才逐漸恢復(fù)。三、pcnl不同預(yù)后的感染上尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)膿毒血癥臨床中并不少見(jiàn),而針對(duì)其越早進(jìn)入有效抗生素治療,效果越好,所以早警惕、早預(yù)防、早診斷、早治療就是關(guān)鍵。Wagenlehner等認(rèn)為尿源性膿毒血癥與其他類型的膿毒血癥一樣,那些老年的、伴多年糖尿病史的、免疫功能受抑制的(如器官移植者)當(dāng)被列為“高?；颊摺薄７治霰窘M17例,“高?；颊摺庇幸韵绿攸c(diǎn):(1)有復(fù)雜性尿路感染和老年體弱,尤其伴多年糖尿病史者12例。(2)既往有一次腎區(qū)疼痛或一次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療后并發(fā)發(fā)熱病史者3例,腎內(nèi)慢性炎癥存在可能,手術(shù)易誘發(fā)尿源性膿毒血癥。(3)上尿路為鹿角型結(jié)石者11例,因?yàn)槁菇切徒Y(jié)石易并發(fā)感染石、不可避免的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中灌注壓可能升高等因素。姚劍等檢測(cè)530例結(jié)石,有120例(22.6%)結(jié)石為感染石,同時(shí)指出尤其應(yīng)注意結(jié)石大、表面粗糙而影像學(xué)資料顯影密度不高者,Bichler等也認(rèn)為約10%~15%的尿路結(jié)石為感染石,且當(dāng)結(jié)石大于2.0cm時(shí),43.6%細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,而當(dāng)結(jié)石小于2.0cm時(shí),陽(yáng)性率只有21.33%(P=0.039)。(4)功能性獨(dú)腎的尿石癥患者9例,功能性獨(dú)腎的患者易并發(fā)尿源性膿毒血癥,可能因?yàn)橐坏┯泄δ軅?cè)輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石或膿苔梗阻,易并發(fā)腎功能不全,毒素易反流。(5)結(jié)石病程長(zhǎng)的患者尤其應(yīng)注意真菌感染或混合感染可能,本組中有1例白色念珠菌感染者,病程長(zhǎng),伴糖尿病,對(duì)側(cè)腎萎縮,患側(cè)結(jié)石梗阻并急性腎功能不全(血肌酐570μmol/L),僅行輸尿管鏡下留置導(dǎo)管而并發(fā)體溫不升、血壓下降等嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥。Beck等也報(bào)道2例病程長(zhǎng)合并有肝硬化的病例,輸尿管鏡下行鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)了尿源性的真菌性膿毒血癥。Mariappan等做的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)行PCNL術(shù)前如果能先有效抗炎1周可減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生,他們認(rèn)為術(shù)前抗炎治療可以減少腎盂和結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素,從而減少術(shù)中術(shù)后細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液的量。所以應(yīng)用“高?；颊摺钡母拍?可以有針對(duì)性地加強(qiáng)術(shù)前抗炎治療,有利于預(yù)防術(shù)后尿源性的膿毒血癥的發(fā)生。在腔道手術(shù)過(guò)程中,高濃度的內(nèi)毒素(脂多糖類)會(huì)進(jìn)入血液,如果腔道有梗阻,毒素就會(huì)更迅速經(jīng)腎盂淋巴、靜脈網(wǎng)系統(tǒng)入血,從而激活身體許多細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素、補(bǔ)體系統(tǒng)等,而它們中的一些因子就是誘發(fā)SIRS的介質(zhì)。由此可知術(shù)中降低灌注壓、保持回流通暢、減少手術(shù)時(shí)間是減少術(shù)中毒素和細(xì)菌入血的關(guān)鍵。實(shí)踐中,即使同時(shí)使用地塞米松提高機(jī)體應(yīng)激能力,使用速尿加快毒素排出,膿毒血癥也難以避免,最主要的原因可能與術(shù)中有高灌注壓時(shí)相相關(guān)。本組有1例相對(duì)簡(jiǎn)單輸尿管彈道碎石患者,男,19歲,輸尿管下段結(jié)石(1.0cm×1.1cm),手術(shù)時(shí)間僅37min,外院醫(yī)師術(shù)中用50ml注射器通過(guò)輸尿管鏡灌注沖吸膿苔(每次灌入15~20ml),術(shù)后患者高熱39.5~41℃4d,血壓下降低至90/60mmHg伴煩躁嗜睡精神癥狀,在本院重癥科搶救3d才穩(wěn)定。在腎盂無(wú)擴(kuò)張時(shí),沖洗腎盂會(huì)明顯增加腎盂灌注壓(腎內(nèi)型腎盂容積約5~12ml)。Low體外研究表明35mmHg以上的壓力會(huì)引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管反流,在存在感染或沖洗溫度較高時(shí),15~18mmHg的壓力即可造成反流。所以,在URL術(shù)中嚴(yán)禁經(jīng)鏡高壓沖洗腎盂,在PCNL術(shù)中做人工腎積水時(shí)也要注意減少灌注壓力。術(shù)后也尤其注意雙J管、引流管通暢,否則易出現(xiàn)腎內(nèi)壓增高。本組有1例PCNL術(shù)后腎造瘺管脫出腎外,雙J管下移,輸尿管被一殘石和膿苔梗阻,誘發(fā)高熱、血小板減少等嚴(yán)重膿毒血癥,再置雙J管后逐漸緩解。膿毒血癥早期臨床表現(xiàn)并不明顯。針對(duì)上尿路結(jié)石術(shù)后引起的尿源性膿毒血癥的重點(diǎn)是警惕中早發(fā)現(xiàn),這樣才能明顯降低死亡率。術(shù)后我們一般常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、血壓、心率、體溫等,但等到出現(xiàn)血壓下降、四肢發(fā)涼、CVP下降等,患者的診斷已晚了一步。如果注意到患者出現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)如脈搏快而有力、四肢溫暖甚至發(fā)熱,脈壓差降低,心率、呼吸加快、表情淡漠等,就應(yīng)該考慮到尿源性膿毒血癥發(fā)生的可能。本組有15例術(shù)后伴發(fā)熱和四肢溫暖,8例脈壓差低于20mmHg。因尿路感染多為革蘭陰性桿菌感染(即大腸埃希菌、變形菌等),術(shù)中細(xì)菌及內(nèi)毒素入血,能激發(fā)體內(nèi)炎性反應(yīng)。本組12例中有7例術(shù)后血內(nèi)毒素明顯較前升高,達(dá)(25±7.6)pg/ml,Mariappan等也研究發(fā)現(xiàn)尿路感染引起的感染性休克患者,血中內(nèi)毒素水平升高者達(dá)78.3%。VanDeventer等認(rèn)為內(nèi)毒素陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為48%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)99%,即如果內(nèi)毒素檢測(cè)陰性,術(shù)后幾乎不會(huì)發(fā)生革蘭陰性桿菌引起的膿毒血癥。所以,手術(shù)前后檢查血漿內(nèi)毒素能提高醫(yī)師的警惕性,對(duì)較早診斷治療膿毒血癥有幫助。但真菌和球菌感染不會(huì)引起內(nèi)毒素升高,本組1例糞球菌和1例真菌感染患者,術(shù)后血漿內(nèi)毒素?zé)o升高。Mariappan等檢測(cè)術(shù)前中段尿、術(shù)中腎盂尿及術(shù)后結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別是11.1%、20.4%、35.3%,本組17例中術(shù)前只有29.9%(5例)尿培養(yǎng)陽(yáng)性,但8例術(shù)中、術(shù)后做腎盂尿培養(yǎng)有62.5%(5例)陽(yáng)性,而發(fā)熱時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率并不高(本組5/15),所以,為了更好指導(dǎo)術(shù)后用藥,術(shù)中可留腎盂尿和結(jié)石做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。本組17例病例中,有5例出現(xiàn)血壓低于90/60mmHg超過(guò)1h,3例術(shù)后12h以內(nèi)出現(xiàn)煩躁、嗜睡等精神癥狀,1例心率達(dá)112次/min合并血小板下降,2例兼有以上兩方面臨床表現(xiàn),即有7例考慮為嚴(yán)重的膿毒血癥,3例送重癥監(jiān)護(hù)病房治療。17例中11例懷疑尿源性膿毒血癥后,直接使用亞胺培南西司他丁(細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未明確)加強(qiáng)抗感染,能穩(wěn)定病情。陳中舉等報(bào)道國(guó)內(nèi)2059例尿路感染中大腸埃希菌(占50%)、變形菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌都是最多見(jiàn)的病原菌,尚無(wú)對(duì)亞胺培南西司他丁、萬(wàn)古霉素耐藥菌種。Kumar等認(rèn)為針對(duì)尿源性膿毒血癥的治療及早使用敏感抗生素是關(guān)鍵,每延長(zhǎng)1h,患