神經源性膀胱合并上尿路擴張患者尿動力學檢查的護理配合

神經源性膀胱合并上尿路擴張患者尿動力學檢查的護理配合

神經源性膀胱是指調節(jié)和控制排尿生理活動的中心，以及由周圍神經系統(tǒng)損傷引起的膀胱和尿道功能，臨床發(fā)病率高。膀胱輸尿管反流、腎積水是引起神經源性膀胱患者腎功能惡化的重要原因對其生命構成嚴重的威脅尿動力學檢查尤其是影像尿動力學檢查是目前診斷輸尿管反流、腎積水最為準確和有價值的方法,它有助于準確了解產生膀胱輸尿管反流的原因、發(fā)生反流時的膀胱壓力及膀胱安全容量等,對于治療方法的選擇具有重要意義;但易受患者自身主觀及檢查技術等眾多因素的影響。為了提高該項檢查的準確性和檢查過程的安全性,我們回顧性分析了150例神經源性膀胱合并上尿路擴張患者尿動力學檢查的特點及護理配合現報道如下1臨床數據1.1腎積水和尿形成反流2006年8月至2009年8月我院經泌尿系超聲、膀胱造影、靜脈尿路造影和神經系統(tǒng)MRI檢查證實為合并上尿路擴張的神經源膀胱患者150例,臨床表現為腎積水和輸尿管擴張伴膀胱反流。排除存在上尿路狹窄、結石和腫瘤等上尿路梗阻性疾病和泌尿系畸形的患者。男85例、女65例,年齡18～75歲,平均(46±14)歲;其中雙腎積水54例,雙腎積水伴雙側輸尿管擴張27例,單側腎積水伴輸尿管擴張69例;脊髓損傷59例,脊髓腫瘤術后5例,脊髓栓系綜合征47例,糖尿病性膀胱17例,經腹廣泛性子宮全切加雙側盆腔淋巴結清掃術后22例。1.2測定指標及相對安全人類尿流率pvr的巖被參數使用丹麥Medtronic公司生產的DU-ETLogic尿動力學監(jiān)測儀,依據國際尿控協會(InternationalContinenceSociety,ICS)推薦的方法進行尿動力學檢查,包括自由尿流率測定、膀胱壓力容積和流率測定、膀胱肌電圖聯合測定。分析指標包括殘余尿量(postvoidresidual,PVR);逼尿肌穩(wěn)定性,即有無逼尿肌過度活動(detrusoroveractivity,DO);相對安全膀胱容量(relativelysafecapacity,RSCC);逼尿肌漏尿點壓(detrusorleakpointpressure,DLPP)以及是否存在低順應性膀胱(lowcompliancebladder,LCB)和檢查后發(fā)熱性泌尿系感染(febrileurinarytractinfection,FUTI)等。1.3尿動力學檢查神經源性膀胱合并上尿路擴張患者尿動力學檢查結果主要表現為膀胱低順應性、逼尿肌過度活動、高逼尿肌漏尿點壓、相對安全容量顯著降低、殘余尿量顯著增多、膀胱活動低下等,尿動力學檢查后患者并發(fā)泌尿系感染的風險和嚴重程度明顯增加。2護理2.1一般護理2.1.1尿流率的預防膀胱尿道準備為準確反映患者膀胱尿道功能異常的特點,要求檢查前1周內禁行膀胱鏡及其他經尿道的侵入性檢查;檢查前3d停止服用影響膀胱尿道活動性的藥物;有肉眼血尿、泌尿系感染者應在出血停止、感染控制后再預約檢查。女性患者避開月經期。檢查前2h適量飲水并憋尿至有正常尿意。對于留置尿管患者應提前1～2h夾閉尿管。(2)腸道準備:檢查前囑患者務必排空大便,保證直腸空虛。神經源性膀胱患者大多合并便秘或大便失禁,在進行自由尿流率測定時需腹壓排尿,極易將大便排入尿流計的集尿器中,造成尿流率假象,甚至因大便排入使尿流計阻力急劇增大,將電機燒毀。因此,可以讓患者在檢查前晚及次日晨起后使用開塞露清潔腸道,頑固性便秘患者提前2h行清潔灌腸;但禁止口服瀉藥,以避免大量的直腸蠕動波對壓力流率檢測造成干擾。(3)心理準備:護理人員簡要告知患者及家屬檢查過程及注意事項,減輕或消除其恐懼心理,爭取患者及家屬的積極配合。同時囑患者不限飲食,確保整個檢查過程中有充足的體力,并防止糖尿病患者發(fā)生低血糖。2.1.3尿乍癥的預防多數患者在檢查后會出現排尿不適、尿痛、尿不盡、排尿困難癥狀加重、尿潴留等,首先告訴患者上述尿路癥狀多在2d內可逐漸消失,并囑其多飲水、多排尿。嚴密觀察患者的體溫和下尿路癥狀的變化,出現異常情況及時聯系醫(yī)生處理。2.2尿動力學檢查的預防配合神經源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流、腎積水的主要原因在于膀胱內高壓,尿動力學變化可表現為膀胱低順應性、逼尿肌收縮功能受損和相對安全容量降低等。研究資料表明,由于存在逼尿肌過度活動或低順應性膀胱,膀胱在儲尿期壓力過高,超過3.43～3.92kPa時,上尿路尿液輸送受阻,持續(xù)性膀胱高壓可造成上尿路功能受損,同時反流也會將病原菌帶到腎臟組織導致反復的尿路感染,加重上尿路損害。本組患者的檢查結果也表明,神經源性膀胱合并上尿路擴張患者膀胱輸尿管反流、低順應性膀胱和膀胱活動低下以及逼尿肌過度活動的發(fā)生率高,相對安全容量降低,逼尿肌漏尿點壓明顯增高,殘余尿量顯著增多,提示此類患者多伴有嚴重的逼尿肌功能繼發(fā)障礙,引起膀胱內高壓狀態(tài)。Fefer等報道,尿動力學檢查后膀胱輸尿管反流、腎積水患者泌尿系感染的發(fā)生率高達3%,提示須重視該類患者尿動力學檢查后發(fā)生上尿路感染的風險因此對于神經源性膀胱合并上尿路擴張患者在尿動力學檢查過程中應采取積極有效的特殊護理配合,既保證檢查結果的準確性,又避免檢查可能誘發(fā)的上尿路感染。(1)首先要嚴格掌握檢查適應證:因診斷和治療的需要,檢查過程中須準確測定患者膀胱內最高壓力狀態(tài)、逼尿肌漏尿點壓及逼尿肌收縮功能的受損程度,對于檢查前已經存在下尿路感染的患者,常可誘發(fā)嚴重的膀胱輸尿管反流,應在有效控制感染后再進行檢查。(2)在自由尿流率測定后,徹底抽盡膀胱內殘余尿量并準確記錄。一方面殘余尿量的多少與膀胱逼尿肌收縮力和膀胱出口梗阻等密切相關;另一方面,未抽出的殘余尿量會直接影響到對最大膀胱容量的測定和對膀胱順應性的判斷。(3)充盈期嚴格控制灌注速度,尤其對小容量低順應性膀胱多采用低速灌注(嬰幼兒10ml/min,成人約20ml/min)。灌注速度過快常引起膀胱內壓快速增高致膀胱順應性降低,使膀胱測壓容量減小,甚至誘發(fā)逼尿肌過度活動而發(fā)生漏尿。(4)記錄膀胱容量時要實時聯合超聲測定,避免因膀胱輸尿管反流導致假性膀胱測壓容量增大。同時,在保證準確測定逼尿肌高壓狀態(tài)的嚴重程度及逼尿肌漏尿點壓的同時,要盡可能縮短膀胱內高壓狀態(tài)的持續(xù)時間和減少重復檢測的次數。(5)對于有大量殘余尿和膀胱低順應性者,檢查結束后應及時留置導尿管持續(xù)引流尿液至少3～5d,并加強對導尿管的護理;或進行清潔間歇導尿,以有效防止膀胱輸尿管反流。(6)預防性使用抗生素。若發(fā)現患者體溫超過38℃,有發(fā)冷、寒顫等癥狀應及時通知醫(yī)生,在尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的基礎上選擇有效抗生素治療。密切注意患者的病情變化,防止腎功能損害加重。3合并尿動力學檢查神經源性膀胱合并上尿路擴張患者多伴有嚴重的膀胱尿道功能障礙,存在原發(fā)尿路感染及原發(fā)疾病尿動力學檢查后并發(fā)泌尿系感染的風險和嚴重性明顯增高。因此,檢查過程中除做好一般護理配合外,還應注意采取積極有效的特殊護理配合,以保證檢查結果的準確性和檢查過程的安全性2.1.2做好內測壓管的準備工作(1)及時給予患者適當的遮擋,保護其隱私。(2)嚴格按照無菌操作規(guī)范放置膀胱雙腔測壓管。操作前,護士向患者交待可能出現的疼痛或不適,使其有一定的思想準備;在放置直腸內測壓管時,動作應輕柔,并巧妙分散患者的注意力,防止損傷黏膜組織。(3)檢測前,護士仔細檢查