脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙的二維超聲診斷

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙的二維超聲診斷

隨著現(xiàn)代大城市建設(shè)的快速發(fā)展，來(lái)自高層城市和道路上的脊柱損傷（cp）患者的數(shù)量正在增加。據(jù)報(bào)道，2010年，由cin治療后，膀胱功能障礙或周?chē)窠?jīng)損傷引起的排尿功能障礙（稱(chēng)為神經(jīng)源性膀胱障礙）引起的排尿功能障礙已增加。有關(guān)SCI神經(jīng)源性膀胱超聲檢查報(bào)道極少見(jiàn),為提高超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及臨床醫(yī)師對(duì)本病的重視,故將1999年12月～2003年12月烏魯木齊市康復(fù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科收住的52例SCI患者神經(jīng)源性膀胱及雙腎超聲檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析,探討其聲像圖特征、產(chǎn)生原因及其超聲檢查價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1超聲檢查及康復(fù)評(píng)定1999年12月～2003年12月康復(fù)醫(yī)學(xué)科收住的SCI52例患者均行膀胱、雙腎的二維超聲檢查,并進(jìn)行康復(fù)評(píng)定(4年中再次入院患者按1例計(jì)算)。男45例,女7例,年齡16～68歲,平均42歲,漢族31例,少數(shù)民族21例。1.2胱、雙腎二維超聲檢查使用百勝AU-3Parter雙功偽彩超聲診斷儀進(jìn)行檢查。研究對(duì)象在入院后行膀胱、雙腎二維超聲檢查,病情波動(dòng)者康復(fù)治療中隨時(shí)復(fù)查。檢查膀胱前4h需飲水125ml/h,留置尿管者須夾管4h。探頭置恥骨聯(lián)合上側(cè)動(dòng)加壓并適當(dāng)振動(dòng),在陪護(hù)協(xié)同下行側(cè)臥位探查以進(jìn)一步了解尿液內(nèi)回聲,觀察尿液內(nèi)回聲時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高增益。2結(jié)果2.1髓損傷節(jié)段1例按脊髓損傷神經(jīng)學(xué)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi):A級(jí)29例(56%),B級(jí)6例(12%),C級(jí)17例(33%),D級(jí)0例。臨床分類(lèi):不完全性損傷1例,完全性損傷51例。按脊髓損傷節(jié)段統(tǒng)計(jì):頸段16例(31%),其中A級(jí)7例,B級(jí)3例,C級(jí)6例,D級(jí)0例;胸段26例(50%),其中A級(jí)19例,B級(jí)2例,C級(jí)5例,D級(jí)0例;腰骶段8例(15%),其中A級(jí)2例,B級(jí)1例,C級(jí)5例,D級(jí)0例,馬尾2例(4%),其中A級(jí)1例,B級(jí)0例,C級(jí)1例,D級(jí)0例。本組52例脊髓損傷患者以腰段、完全性、A級(jí)多見(jiàn)。2.2率2.SCI神經(jīng)源性膀胱二維超聲檢查陽(yáng)性率92%。雙腎二維超聲檢查陽(yáng)性率25%,脊髓損傷不同節(jié)段及不同級(jí)別超聲檢查結(jié)果及人次組成分別見(jiàn)表1與表2。2.2.1超聲增強(qiáng)型膀胱僅粘膜線改變占17%(9/52),表現(xiàn)為粘膜線回聲增強(qiáng)且強(qiáng)弱不均,粘膜線毛糙,回聲中斷,常見(jiàn)于后壁、三角區(qū),多見(jiàn)低位腰段損傷及病程短、殘尿少的SCI患者。2.2.2術(shù)后局部的人類(lèi)后壁及側(cè)壁膀胱壁局限性或彌漫性非均勻性增厚(70%)并乳頭、結(jié)節(jié)或囊泡形成(25%)。局限性增厚常發(fā)生于三角區(qū)、后壁及側(cè)壁,前壁少見(jiàn)。增厚膀胱壁以粘膜下層及肌層為主。增厚處粘膜回聲增強(qiáng),表面凹凸不平,重者形成結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或小梁樣隆起,其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)無(wú)回聲小囊泡,最大囊泡為15mm×17mm(圖1)。一般病程在1個(gè)月以上,術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致慢性膀胱炎即可出現(xiàn)此類(lèi)改變。此類(lèi)超聲圖像為SCI患者最多見(jiàn)的異常表現(xiàn)之一。2.2.3動(dòng)態(tài)靜置觀察尿液內(nèi)彌漫或局限分布粗顆粒樣強(qiáng)回聲光點(diǎn),占60%(31/52)。適當(dāng)提高增益后可觀察到尿液內(nèi)彌漫分布粗顆粒樣強(qiáng)回聲光點(diǎn)或探頭在腹壁上適當(dāng)加壓振動(dòng)后尿液中、下部出現(xiàn)懸浮運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)回聲,嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)球形云霧狀運(yùn)動(dòng)光團(tuán)回聲,似占位改變,動(dòng)態(tài)靜置觀察較長(zhǎng)時(shí)間可鑒別。此類(lèi)患者臨床肉眼可見(jiàn)全程白色糊狀尿或咖啡色混濁尿中帶絮狀物。經(jīng)間歇導(dǎo)尿和膀胱沖洗后尿液透聲可逐漸好轉(zhuǎn)。2.2.4超聲沉積物的結(jié)構(gòu)尿內(nèi)沉積物回聲27例,占52%(27/52)。仰臥位探查多見(jiàn)于膀胱后壁上方片狀、月芽形低、中回聲沉積物,表面水平或不平整,內(nèi)回聲均勻或不均勻,或雜亂或散在分布局灶性強(qiáng)回聲光斑或光點(diǎn),后伴弱聲影或無(wú)聲影(圖2)。變換體位為側(cè)臥位時(shí)沉積物依重力方向變形、移動(dòng)。沉積物回聲一般在術(shù)后留置導(dǎo)尿管15d以上或病程較長(zhǎng)、持續(xù)殘余尿患者多可發(fā)生,行間歇導(dǎo)尿和膀胱沖洗后沉積物可逐漸排出。2.2.5腎損傷合并結(jié)石腎積水13例,占25%(13/52),雙側(cè)8例,單側(cè)5例。腎結(jié)石2例。積水發(fā)生于頸、胸段損傷級(jí)別較重、殘尿量大、病程長(zhǎng)的患者。最大積水暗區(qū)55mm,部分合并雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張,2例合并腎結(jié)石。隨殘余尿量減少或消失積水可不同程度減輕。2.2.6聲影顯示沉積物膀胱結(jié)石13例,占25%(13/52)。多見(jiàn)于留置導(dǎo)尿管周?chē)纬苫⌒纹瑺顝?qiáng)回聲較大結(jié)石伴明顯聲影,最大為3.6cm,可自行碎裂為多個(gè)小結(jié)石,以及散在于沉積物中局灶性強(qiáng)回聲小斑片或小光團(tuán)伴或不伴弱聲影管狀小結(jié)石(圖3)。行膀胱沖洗時(shí)肉眼可見(jiàn)淡黃色水垢樣結(jié)石排出。拔出尿管時(shí)可見(jiàn)附著于球囊、尿管表面的片狀、管狀結(jié)石。2.2.7小鼠臟器出血血壓病法僅1例,為合并糖尿病患者,雙腎中度積水。拒絕間歇導(dǎo)尿,尿路感染后在出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)2塊不規(guī)則形中等回聲團(tuán)塊,最大40mm×28mm,因重力作用沉積于膀胱后壁上方,可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)。經(jīng)抗凝、抗炎治療后消失。2.2.8不同程度擴(kuò)張現(xiàn)象表現(xiàn)為尿道內(nèi)口擴(kuò)張現(xiàn)象,11例患者觀察到尿道內(nèi)口V型或漏斗型不同程度擴(kuò)張現(xiàn)象。擴(kuò)張深度7～14mm,寬度6～25mm,最明顯1例寬達(dá)25mm,深達(dá)14mm,可隨殘余尿量減少而減輕或消失。2.2.9人類(lèi)第二性之四:k4例患者于恥骨聯(lián)合上探查時(shí),腹肌因受刺激而痙攣?zhàn)冇?同時(shí)膀胱痙攣?zhàn)冃?體積縮小,可見(jiàn)自左右側(cè)壁對(duì)稱(chēng)向膀胱內(nèi)突出的條形中強(qiáng)回聲帶將膀胱分為上下兩腔,下腔即為憩室。兩強(qiáng)回聲帶之間距離為憩室口,導(dǎo)尿后憩室可消失。2.2.1導(dǎo)尿殘余尿量49例異?；颊咧袃H27例進(jìn)行超聲膀胱殘余尿量測(cè)定,且均為陽(yáng)性,殘余尿量范圍在85～600ml,并與導(dǎo)尿殘余尿量對(duì)比較為接近。本組SCI患者入住后如導(dǎo)尿殘余尿量測(cè)定>80ml,則改留置導(dǎo)尿?yàn)榍鍧嶉g歇導(dǎo)尿,殘余尿量可明顯減少甚至達(dá)平衡膀胱(殘余尿量<80ml),同時(shí)從根本上緩解和治療了尿路感染和膀胱結(jié)石,效果明顯。3不同原因周?chē)鍖W(xué)指標(biāo)的變化SCI患者伴發(fā)的神經(jīng)源性膀胱功能障礙是威脅患者生命并將伴隨終生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其超聲圖像具有一定特征,并與臨床密切相關(guān)?；颊叱暩淖兊母驹蛟谟诳刂瓢螂椎闹?chē)爸袠猩窠?jīng)發(fā)生病變后引起逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào),排尿功能障礙導(dǎo)致反復(fù)大量殘余尿量形成,其內(nèi)積存大量細(xì)菌,相對(duì)抗菌能力差的膀胱易引起感染,慢性炎癥刺激粘膜、粘膜下層及肌層纖維組織不均勻性增生,膀胱壁增厚,結(jié)節(jié)、乳頭及小梁形成;而腺體增殖腺液分泌過(guò)多潴留形成無(wú)回聲囊泡。殘余尿內(nèi)尿結(jié)晶、沉渣、脫落上皮細(xì)胞、鹽類(lèi)、細(xì)菌及膿性壞死物質(zhì)等懸浮或沉積于尿液下方,形成漂浮光點(diǎn)、沉積物回聲。沉積物受重力作用沉積于膀胱后壁上方,故膀胱后壁一般最先受損。患有褥瘡的患者因長(zhǎng)期俯臥位導(dǎo)致膀胱前壁受累。隨著殘余尿量增大,膀胱內(nèi)壓也逐漸增加,形成腎積水。SCI患者神經(jīng)源性膀胱結(jié)石與一般膀胱結(jié)石形成機(jī)理及聲像圖特征均不同?；颊吆苌侔橛须p腎結(jié)石,結(jié)石均在膀胱內(nèi)形成。由于SCI患者外傷手術(shù)后長(zhǎng)期留置Foley導(dǎo)尿管,換管時(shí)間多超過(guò)10d,或?qū)蚬芮蚰页溆笮〔贿m等原因使尿內(nèi)鹽類(lèi)結(jié)晶析出時(shí)附于導(dǎo)尿管球囊或尿管上,久之連接形成弧形片狀或管狀結(jié)石。而留置Foley導(dǎo)尿管極易反復(fù)感染,細(xì)菌產(chǎn)生尿素酶使尿pH值升高,更易于產(chǎn)生感染性結(jié)石。也有學(xué)者認(rèn)為SCI后繼發(fā)的尿鈣排出增加也利于結(jié)石形成。上述三方面原因使SCI患者外傷后易在膀胱內(nèi)形成結(jié)石,且結(jié)石多為從球囊上或管壁上脫落后碎裂,散在分布于沉積物中,后伴或不伴聲影。拔管后可見(jiàn)球囊上或管壁上附著淡黃色片狀或管狀結(jié)石,膀胱沖洗時(shí)也可見(jiàn)水垢樣硬物排出。因而對(duì)SCI患者進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿可減少或避免膀胱結(jié)石的發(fā)生,也有利于預(yù)防感染。感染可引起急性膀胱炎伴發(fā)膀胱出血,而SCI患者膀胱功能障礙不能及時(shí)將血尿排出,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后血液凝固,結(jié)成較大血凝塊。本組有11例患者膀胱充盈下尿道內(nèi)口呈V形或漏斗形擴(kuò)張。此現(xiàn)象可能是膀胱長(zhǎng)期處于內(nèi)壓較高狀態(tài)形成,也可能是逼尿肌膀胱頸部協(xié)同功能的失調(diào)所致尿道內(nèi)括約肌呈無(wú)抑制性松弛,此現(xiàn)象在SCI患者中發(fā)生率約為24%。超聲對(duì)擴(kuò)張尿道測(cè)量值較為準(zhǔn)確,此類(lèi)患者可根據(jù)超聲明確診斷實(shí)施尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)。SCI患者脊髓受損后大腦皮層失去了對(duì)肌肉的控制,部分肌肉出現(xiàn)原始痙攣狀態(tài),有或無(wú)誘因時(shí)可出現(xiàn)四肢、腹部肌肉一過(guò)性痙攣,當(dāng)超聲探頭置于恥骨聯(lián)合上患者腹肌出現(xiàn)痙攣時(shí),膀胱也痙攣?zhàn)冃?形成憩室。其原因可能為患者膀胱長(zhǎng)期處于壓力大、張力高的狀態(tài),膀胱壁肌層血供減少,局部肌壁受損薄弱,痙攣使其內(nèi)壓進(jìn)一步增大時(shí)受損部位膀胱壁局部向外膨出形成膀胱憩室,導(dǎo)尿后憩室可消失。SCI患者膀胱憩室形成表明膀胱壁受損程度已較重,憩室形成后其內(nèi)可積存沉積物及結(jié)石,因此臨床應(yīng)避免或減少痙攣的發(fā)生。上述SCI患者神經(jīng)源性膀胱超聲病變的根本原因在于殘余尿的形成,清潔間歇導(dǎo)尿相對(duì)于留置導(dǎo)尿而言可減少或避免膀胱壁受損、感染及沉積物、結(jié)石、腎積水、血凝塊、膀胱憩室的形成。本組病例部分殘余尿陽(yáng)性患者拒絕間歇導(dǎo)尿而留置,臨床反復(fù)尿路感染,經(jīng)清潔間歇導(dǎo)尿后,殘余尿減少,尿路感染得到控制。其他入院后膀胱超聲異?；颊呒锤拈g歇導(dǎo)尿治療,均獲得